Запор

Слишком малая частота стула (≤2/нед.; тяжелый запор — это ≤2 опорожнений в месяц) или твердые испражнения, выделяемые с трудом, часто, с ощущением неполного опорожнения.

Причины

1) идиопатический запор (заболевание не имеет органической причины; частый тип запоров, который диагностируется у >90 % пациентов): сюда относится синдром раздраженного кишечника (форма с запором) и функциональный запор; при этом может наблюдаться замедленный пассаж (инертная ободочная кишка)  и/или функциональные нарушения дефекации (недостаточная пропульсивная сила дефекации либо диссинергия мышц тазового дна [парадоксальный спазм или отсутствие релаксации мышц тазового дна во время дефекации]);

2) болезни толстого кишечника: дивертикулёз, рак и другие новообразования, сужение в исходе воспалительных заболеваний (болезнь Крона, ишемическое воспаление, туберкулез), грыжа, заворот;

3) болезни ануса и прямой кишки: сужение ануса, рак, геморрой, трещина ануса, выпадение прямой кишки, дивертикул прямой кишки;

4) ЛС: анальгетики (опиоиды, НПВП) антихолинергические, антидепрессанты (напр., амитриптилин), противосудорожные (напр., карбамазепин), противопаркинсонические (с дофаминергическим действием), препараты, содержащие кальций или алюминий, препараты железа, антигипертензивные (β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, клонидин), антагонисты рецепторов 5-HT3, пероральные контрацептивы; злоупотребление слабительными ЛС также может вызвать, либо усилить запор;

5) заболевания малого таза: опухоли яичника и матки, эндометриоз;

6) болезни периферической нервной системы: болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, автономная нейропатия (напр., диабетическая), кишечная псевдообструкция;

7) заболевания ЦНС: цереброваскулярная болезнь, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, посттравматическое повреждение головного или спинного мозга, опухоли спинного мозга;

8) заболевания эндокринных желез и нарушения метаболизма: сахарный диабет, гипотиреоз, гипопитуитаризм, феохромоцитома, порфирия, уремия, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия;

9) беременность;

10) психические заболевания: депрессия, анорексия;

11) заболевания соединительной ткани: системная склеродермия, дерматополимиозит.

Диагностика

В том случае если запор — это новый симптом, необходима особенно тщательная диагностика.

1. Анамнез и объективное обследование: следует установить частоту стула, вид стула, продолжительность запора, проблемы, связанные с выведением кала (отсутствие чувства позыва к дефекации и внезапной потребности опорожнения, чаще наблюдаются при идиопатическом запоре с замедленным пассажем; кал в форме отдельных твердых комков, напоминающих орехи, или плотных продолговатых комковатых фрагментов; при функциональных нарушениях дефекации чаще жалобы на вынужденное усилие для опорожнения, ощущение неполного опорожнения и необходимость ручного пособия при опорожнении), наличие сопутствующих симптомов (напр., лихорадка, наличие крови в кале, боли в животе [его исчезновение после дефекации может указывать на синдром раздраженного кишечника], рвота), сопутствующие и перенесенные заболевания, применяемые ЛС; также важно оценить психическое состояние, наличие симптомов эндокринных заболеваний и болезней нервной системы, протекающих с запорами, пальцевое обследование per rectum с оценкой напряжения анального сфинктера (также при позывах к дефекации; при функциональных нарушениях дефекации кал накапливается в прямой кишке), наличие трещин и язв, геморроидальных узлов и выпадения прямой кишки. Тревожные симптомы, указывающие на вероятность органической причины: лихорадка, снижение массы тела (не с целью похудения), кровь в кале (определяется визуально или скрытая), анемия, изменения при объективном обследовании (напр., опухоль в брюшной полости, изменения в анальной области), боль в животе, пробуждающая пациента ночью, семейный анамнез, указывающий на рак толстого кишечника или неспецифические колиты.

2. Дополнительные методы исследования:

1) лабораторные анализы крови: общий анализ крови, иногда также уровень глюкозы, кальция и ТТГ в сыворотке крови;

2) скрытая кровь в кале;

3) эндоскопическое и рентгенологическое обследование толстого кишечника — обязательная колоноскопия у лиц старше 50 лет, или при сопутствующих тревожных симптомах с целью раннего выявления рака толстого кишечника;

4) биопсия прямой кишки при подозрении на болезнь Гиршпрунга.

Исследование функции толстого кишечника и анального отверстия (манометрия, дефекография, тест пассажа по толстому кишечнику меченого пищевого продукта) показаны у больных с устойчивым и не реагирующим на стандартное лечение идиопатическим запором (→см. ниже), обычно вызванным функциональными нарушениями дефекации или инерцией ободочной кишки.

3. Диагностические критерии функционального запора:

В течение последних 3 мес. (с началом симптомов ≥6 мес. назад присутствовали ≥2 из нижеперечисленных симптомов:

1) увеличение усилия (давления) во время >25 % дефекаций;

2) комковатый или твердый стул во время >25 % дефекаций;

3) ощущение неполного опорожнения во время >25 % дефекаций;

4) ощущение препятствия в анусе или прямой кишке во время >25 % дефекаций;

5) необходимость ручной помощи при опорожнении (удаление стула вручную, подъем тазового дна) во время >25 % дефекаций;

6) <3 спонтанных дефекации в неделю.

Кроме того, редко бывает мягкий стул (если слабительные не используются) и отсутствуют диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника →разд. 4.17. 

Лечение

В каждом случае — этиотропное лечение, если это возможно. Если каловые массы блокируют прямую кишку → сначала следует ее очистить, используя фосфатные клизмы или полиэтиленгликоль, при необходимости, ручное удаление (после предварительной седации).

1. Нефармакологическое лечение (первый этап лечения):

1) диета — необходимо увеличить количество пищевой клетчатки в рационе до 20–30 г/сут в нескольких дневных порциях в виде, напр., пшеничных отрубей (3–4 столовые ложки = 15–20 г), мюсли (80 г = 5 г) или фруктов (3 яблока, 5 бананов или 2 апельсина = 5 г) — основной метод лечения функциональных запоров, вспомогательное значение при запорах с замедленным кишечным пассажем. Необходимо увеличить количество потребления жидкости до >3 л/сут. В случае непереносимости клетчатки (метеоризм, урчание и переливание в животе, газы, дискомфорт, спастические боли в животе) → следует уменьшить ее суточное количество или применить другие гидрофильные средства, увеличивающие объем кала (напр., препарат подорожника песчаного) или осмотические слабительные ЛС →см. ниже. Не следует применять при диссинергии мышц тазового дна (усиливают симптомы) и при мегаколоне.

2) изменение образа жизни — следует рекомендовать систематическую физическую активность и регулярные попытки спокойной дефекации в течение 15–20 мин, без усиленных потуг, всегда утром после завтрака. Пациент не должен задерживать стул. У госпитализированных больных и при паллиативном уходе нужно заменить судно на кресло с унитазом.

3) необходимо отменить все ЛС, которые могут вызвать запоры (если возможно);

4) тренировка дефекации (биологическая обратная связь) – основной метод лечения функциональных нарушений.

2. Фармакологическое лечение: применяется дополнительно в случае неэффективности нефармакологических методов. Начинать следует c осмотических и стимулирующих ЛС. Тип ЛС (табл. 1.18-1) и дозу необходимо подбирать индивидуально, методом проб и ошибок; если при использовании монотерапии эффект неудовлетворительный, требуется сочетание 2 ЛС из разных групп. Продолжать лечение следует в течение 2–3 мес., а в случае неэффективности назначить функциональное обследование толстого кишечника →см. выше. При диссинергии мышц тазового дна назначают осмотические препараты (напр., глицерин или макрогол) и периодически клизмы с целью очистки прямой кишки от накопленного кала (ЛС, увеличивающие объем кала, и стимулирующие средства — усиливают симптомы). У пациентов со злокачественными опухолями не следует применять ЛС, увеличивающие объем стула. При запоре, вызванном опиоидами, необходимо назначить стимулирующие и осмотические препараты, а при устойчивых запорах на фоне лечения морфином следует рассмотреть его замену другим опиоидом, реже вызывающим запоры (трамадол, фентанил, метадон, бупренорфин). По сравнению с другими опиоидами значительно меньшее отрицательное влияние на функцию кишечника оказывает комбинация оксикодона с налоксоном в соотношении 2:1 в виде таблеток с контролируемым высвобождением (не вызывает симптомов отмены опиоидов, можно применять как анальгетик у пациентов со значительным риском запоров). Повторные клизмы (фосфатные, или 100–200 мл 0,9 % раствора NaCl) применяются при длительном запоре, устойчивом к фармакологическому лечению, или в случае непереносимости пероральных слабительных средств. Нельзя назначать с этой целью ни теплую воду, ни воду с мылом (раздражает слизистую оболочку кишечника).

Таблица 1.19-1. Слабительные средства

Лекарственные средства		Доза	Побочные действия
гидрофильные и увеличивающие объем калаа
	семена подорожника песчаного (Psyllium)б или подорожника яйцевидного (Plantago ovata)б	10 г/сут	метеоризм, газы, нарушение всасывания некоторых ЛС приступы астмы, анафилаксия и другие аллергические реакции
осмотические ЛСa			обезвоживание
	макрогол (раствор п/о)	8–25 г/сут	тошнота, рвота, спастические боли в животе
	лактулоза (сироп)	15–45 мл/сут	метеоризм, газы
	глицерин	3 г
	фосфаты (клизмы ректально)	120–150 мл	гиперфосфатемия и гипокальциемия
ЛС, стимулирующие перистальтикуa
	антрагликозиды (антрахиноновые антрагликозиды растительного происхождения)	170–340 мг/сут	спастические боли в животе, чрезмерная потеря электролитов
	бисакодил (табл. или ректальные свечи)	5–10 мг	спастические боли в животе, привыкание вследствие длительного применения
ЛС, смягчающие каловые массы и способствующие их продвижению
	докузат натрия	50–200 мг/сут. или 1 свечка 2 × в день	диарея, тошнота, рвота, боль в животе, горький привкус во рту
	жидкий парафин (вазелиновое масло)	15–45 г (на ночь или перед завтраком)	выделение парафина из анального отверстия
a Пациент должен пить много жидкости б Лечение следует начинать с дозы 10 г/сут, затем ее можно постепенно увеличивать или уменьшать в зависимости от клинического эффекта (не чаще, чем раз в неделю, эффект проявляется только через некоторое время). ЛС необходимо принимать перед едой, так как они могут замедлять желудочную эвакуацию и снижать аппетит.