Головные боли

Патомеханизм и причины

Головная боль является субъективным симптомом различных заболеваний. Патомеханизм очень разнообразен и зависит от причины, а в случае многих типов головных болей — неизвестен. Может быть первичной (без органических причин) или вторичной (симптом известного заболевания).

Типы первичной головной боли:

1) мигрень;

2) головная боль напряжения;

3) тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии — кластерная головная боль (эпизодическая и хроническая), приступообразная гемикрания (эпизодическая и хроническая), краткосрочная односторонняя головная боль типа невралгии с сопутствующей гиперемией конъюнктивы и слезотечением (SUNCT);

4) другие редкие формы первичной головной боли — колющая головная боль, кашлевая головная боль, головная боль после физической нагрузки, головная боль, связанная с сексуальной активностью, гипническая головная боль, первичная громоподобная головная боль, новая ежедневно персистирующая головная боль, монетовидная головная боль, персистирующая гемикрания.

Причины вторичной головной боли: травма головы или шеи, заболевания внутричерепных сосудов и разветвлений дуги аорты, внесосудистые внутричерепные аномалии, химические вещества или реакции после прекращения их применения, инфекции, нарушения гомеостаза, болезни шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, ротовой полости, других структур лица или черепа, психические нарушения.

Причины внезапной интенсивной головной боли (в случае очень сильной — требует быстрой диагностики, поскольку может быть симптомом субарахноидального кровоизлияния или другого, угрожающего жизни, состояния):

1) сосудистая — субарахноидальное кровоизлияние, расслоение шейных или позвоночных артерий, тромбоз венозных синусов и вен головного мозга, артериальная гипертензия;

2) внесосудистая — менингит, энцефалит, спонтанная внутричерепная гипотензия (головная боль в ортостатическом положении);

3) первичная головная боль, особенно: мигрень, тригеминально-вегетативная головная боль, головная боль, связанная с сексуальной активностью, кашлевая головная боль, головная боль после физической нагрузки.

Диагностика

1. Анамнез и объективное обследование: прежде всего, следует исключить вторичную (симптоматическую) головную боль, которая может указывать на состояние, угрожающее жизни; следует обратить особое внимание на тревожные симптомы, указывающие на серьезную причину и требующие немедленного выполнения соответствующих диагностических исследований →табл. 1.9-1. После исключения самых частых и самых важных причин симптоматической головной боли следует вновь оценить состояние больного, обращая внимание на нетипичный характер головной боли или сопутствующие нарушения.

Таблица 1.9-1. Тревожные симптомы при головной боли

Симптом

Самые частые причины

Рекомендуемые вспомогательные исследования

головная боль с внезапным началом (с менингеальными симптомами или без них)

субарахноидальное кровоизлияние, кровотечение из опухоли или артериовенозной мальформации, опухоль головного мозга (особенно в задней области черепа)

нейровизуализацияа, исследование спинномозговой жидкостиб

постоянно усиливающаяся головная боль

опухоль головного мозга, субдуральная гематома, злоупотребление ЛС

нейровизуализацияа

головная боль, сопровождающая системные симптомы (лихорадка, ригидность затылочных мышц, сыпь)

менингит, энцефалит, нейроборрелиоз, системная инфекция, заболевание соединительной ткани, включая системный васкулит

нейровизуализацияа, исследование спинномозговой жидкостиб, соответствующие лабораторные исследования крови

очаговые неврологические признаки или другие симптомы, кроме типичной визуальной или сенсорной ауры

опухоль головного мозга, артериовенозная мальформация, заболевание соединительной ткани, включая системный васкулит

нейровизуализацияа исследования, направленные на выявление заболеваний соединительной ткани с сосудистым компонентом

отек дисков зрительных нервов

опухоль головного мозга, идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдотуморозная), энцефалит, менингит

нейровизуализацияа, исследование спинномозговой жидкостиб

головная боль вызвана кашлем, усилием или пробой Вальсальвы

субарахноидальное кровоизлияние, опухоль головного мозга

нейровизуализацияа, рассмотреть вопрос исследования спинномозговой жидкостиб

головная боль во время беременности или после родов

тромбоз вен головного мозга или синусов твердой мозговой оболочки, расслоение сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз

нейровизуализацияа

новый (ранее не встречавшийся) тип головной боли у пациента с раком

метастазирование

нейровизуализацияа, исследование спинномозговой жидкостиб

болезнь Лайма

менингит и энцефалит

нейровизуализацияа, исследование спинномозговой жидкостиб

СПИД

оппортунистические инфекции, опухоль мозга

нейровизуализацияа, исследование спинномозговой жидкостиб

а КТ или МРТ; б после исключения повышения внутричерепного давления

2. Дополнительные обследования: нейровизуализация (КТ, МРТ, в частности ангио-КТ, ангио-МРТ), люмбальная пункция, ультразвуковое допплеровское исследование шейных и позвоночных сосудов, анализ крови при подозрении на вторичный характер головной боли и поиске ее причины. Выполнение нейровизуализирующего исследования показано в следующих ситуациях:

1) внезапная однократная головная боль, особенно такая, которую пациент описывает как «впервые в жизни такая сильная головная боль»;

2) хроническая головная боль;

3) головная боль, сохраняющаяся после травмы головы;

4) всегда односторонняя головная боль;

5) новая ежедневно персистирующая головная боль;

6) очень сильная головная боль, которая не проходит при лечении;

7) нарастающая интенсивность или частота приступов головной боли;

8) головная боль с аурой, отличающейся от зрительной;

9) головная боль с затяжной аурой или очаговой неврологической симптоматикой;

10) головная боль, появившаяся после 50 лет;

11) головная боль у пациента с другим серьезным заболеванием (новообразования, СПИД);

12) головная боль у пациента с такими симптомами, как лихорадка, ригидность мышц затылка, тошнота, рвота;

13) головная боль и наличие одного или нескольких эпилептических припадков в анамнезе;

14) головная боль у пациента, у которого подтвержден отек диска зрительного нерва при обследовании глазного дна, когнитивные нарушения или характерологические изменения;

15) головная боль у пациента с гиперкоагуляцией, тромбозом в анамнезе или семейном анамнезе, или у беременной.

Проведение нейровизуализирующих исследований, обычно, не требуется, если жалобы и анамнез соответствуют одному из типичных и частых проявлений головной боли (мигрень, головная боль напряжения), а при объективном обследовании (в т. ч. неврологическом) не выявлено отклонений от нормы.

Диагностические критерии

1. Мигрень (без ауры):

1) ≥5 приступов, отвечающих критериям 2–4;

2) приступы головной боли, длящиеся 4–72 ч (нелеченные или неэффективно леченные);

3) головная боль, имеющая ≥2 следующих особенностей:

а) односторонняя локализация;

б) пульсирующего характера;

в) умеренной или сильной интенсивности;

г) усиливается при обычной физической активности (напр., при подъеме или спуске по лестнице) или вынуждает к ее избеганию;

4) приступ сопровождается ≥1 из таких симптомов:

а) тошнота и рвота;

б) повышенная чувствительность на свет или звук;

5) головная боль не соответствует другим нарушениям. Если перед приступом боли появляются обратимые симптомы, такие как нарушения зрения, снижение мышечной силы, нарушения слуха или речи (продолжающиеся 5–60 мин), из которых ≥1 односторонние то это — мигрень с аурой.

Особенно невыносимой формой мигрени является хроническая мигрень, которую диагностируют на основании следующих критериев: головная боль в течение ≥15 дней в мес., из которых на протяжении ≥8 дней в мес. имеющиеся вышеуказанные критерии мигрени, при условии, что данная ситуация длится ≥3 мес., и развившейся вследствие эволюции ранее существовавшей эпизодической мигрени.

2. Тригеминально-вегетативная головная боль, в частности, кластерная головная боль:

1) ≥5 приступов, отвечающих критериям 2–4;

2) односторонняя сильная или очень сильная головная боль, локализованная в области орбиты, супраорбитальной или височной областях, длительностью (без лечения) 15–180 мин;

3) ≥1 из следующих симптомов:

а) ≥1 из следующих симптомов на стороне боли — покраснение конъюнктивы и/или слезотечение, отек слизистой носа или водянистые выделения из носа, отек век, покраснение области лба и лица, сужение зрачка и/или глазной щели;

б) беспокойство и возбуждение;

4) приступы головной боли появляются с частотой от 1 в 2 дня до 8 в день;

5) головная боль, которая не связана с другими нарушениями. Диагностика отдельных типов тригеминально-вегетативной головной боли базируется, прежде всего, на критериях частоты и времени продолжения отдельных приступов. Эпизоды головной боли при приступообразной гемикрании встречаются чаще (≥20 в сут), но продолжаются, как правило, короче (2–30 мин). Приступы SUNCT возникают еще чаще (до 100 в сут) и продолжаются, как правило, <1 мин.

3. Головная боль, вызванная злоупотреблением ЛС:

1) возникает ≥15 дней в мес. у пациента, регулярно злоупотребляющего в течение ≥3 мес. ≥1 ЛС, которое можно применять в режиме по необходимости и/или для симптоматического лечения головной боли;

2) возникает или существенно усиливается в период злоупотребления ЛС;

3) исчезает или возвращается к предыдущей форме в течение 2 мес. после отмены ЛС, которым злоупотребляют. Критерий злоупотребления присутствует, если пациент принимает анальгетик ≥15 дней в мес., любой другой анальгетик или комбинацию ЛС (без злоупотребления любым из этих ЛС отдельно) ≥10 дней в мес.

Лечение мигрени

1. Легкая и умеренная мигренозная головная боль: НПВП п/о, среди них — ацетилсалициловая кислота (АСК) (препараты и дозы →табл. 16.12-1) и комбинированные препараты (парацетамол и НПВП в сочетании с кофеином или эрготамином). Необходимо применить соответственно высокую дозу (например, АСК ≥1000 мг), лучше сразу в начале приступа или в фазе мигренозной ауры. Если один препарат окажется неэффективным, можно попробовать другой из той же группы. Препарат из той же группы можно использовать также в случае тяжелого приступа (особенно АСК), если раньше определена его эффективность у данного больного.

Таблица 16.12-1. Дозы и лекарственные формы некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов

Название и форма

Дозировка

среднее

максимальное

ацеклофенак: табл. покрытые оболочкой; 

порошок для приготовления раствора п/о

100 мг 2 × в день

100 мг 2 × в день

ацеметацин

капс.

60 мг 2–3 × в день

600 мг/сутки

капс. пролонгированного высвобождения

90 мг 1–2 × в день

300 мг/сутки

целекоксиб: капс.

200 мг 1 × в день или 100 мг 2 × в день

200 мг 2 × в день

дексибупрофен: табл. покрытые оболочкой

200–400 мг 3 × в день

1,2 г/сутки

декскетопрофен:

табл. покрытые оболочкой

гранулы для приготовления раствора п/о

раствор для инъекций

25 мг 3 × в день

75 мг/сутки

диклофенак

табл., капс.

50–200 мг/сутки в 2–3 разделенных приема

225 мг/сутки

табл. пролонгированного высвобождения,

капс. пролонгированного высвобождения,

капс. с модифицированным высвобождением

75–100 мг 1 × в день или 150 мг/сутки 1 × в день, или в 2 разделенных приема

150 мг/сутки

суппозитории

внутриректальные капс.

50–150 мг/сутки в 2–3 разделенных приема

150 мг/сутки

раствор для в/м инъекций

75 мг 1 × в день

75 мг 2 × в день

аэрозоль на кожу, гель, лечебный пластырь

местно несколько раз в день

этофенамат: гель, крем, аэрозоль на кожу

местно несколько раз в день

ибупрофен

различные препараты для приема п/o

ревматические болезни: 400–800 мг 3–4 × в день, анальгетическое действие 200–400 мг 4–6 × в день

3,2 г/сутки

крем, гель

местно

индометацин

табл. пролонгированного высвобождения

75 мг 1–2 × в день

75 мг 2 × в день

аэрозоль, мазь

местно несколько раз в день

кетопрофен

табл.

100 мг 1–2 × в день

300 мг/сутки

капс.

50 мг 3 × в день

300 мг/сутки

табл. с модифицированным высвобождением

150 мг 1 × в день или в 2 разделенных приема

150 мг 2 × в день

табл. пролонгированного высвобождения,

капс. пролонгированного высвобождения

100–200 мг 1 × в день

200 мг 1 × в день

суппозитории

100 мг 1–2 × в день

300 мг/сутки

гель

местно 2 × в день

накожный спрей

3–4 дозы 1–3 × в день

48 доз на сутки

раствор для в/м инъекций

100 мг 1–2 × в день

300 мг/сутки

мефенаминовая кислота

табл.

250 мг 4 × в день

суппозитории

500 мг 1–3 × в день

500 мг 4 × в день

тиапрофеновая кислота: табл.

300 мг 2 × в день

лорноксикам: табл.

8 мг 1–2 × в день

16 мг/сутки

мелоксикам

табл.

7,5–15 мг 1 × в день

15 мг 1 × в день

суппозитории

7,5–15 мг 1 × в день

15 мг 1 × в день

раствор для в/м инъекций

15 мг 1 × в день

15 мг 1 × в день

набуметон: табл.

1–2 g 1 × в день или 0,5–1 г 2 × в день

2 г/сутки

напроксен

табл. 

250–500 мг 2 × в день

1,5 г/сутки

суппозитории

250–500 мг 2 × в день

1,5 г/сутки

гель

местно 2–6 × в день

нимесулидa: табл., гранулы для приготовления пероральной суспензии

100 мг 2 × в день

пироксикамб

табл., раствор для в/м инъекций

20 мг 1 × в день или 10 мг 2 × в день

40 мг/сутки

диэтиламина салицилат: крем, гель

местно 3–4 × в день

 

a не показан при лечении ДОА; учитывая риск повреждения печени, следует применять в качестве лекарственного препарата второго ряда выбора, в минимальной эффективной дозе и в течение максимально короткого времени (макс. 15 дней)

б Не следует применять при ДОА в связи с высоким риском кровотечения из пищеварительного тракта.

2. Сильная и умеренная мигренозная головная боль:

1) препараты из группы селективных агонистов рецепторов 5-НТ1 (триптаны) →табл. 1.9-2. Лучше применить как можно раньше (не во время ауры), но могут быть эффективными также уже во время развившегося приступа. Если один из триптанов неэффективен, следует попробовать другой. Если боль быстро усиливается (<30 мин), имеет место рвота или сопутствующие мигрени симптомы сильно выражены → следует применять препарат быстрого действия, который растворяется на языке (ризатриптан, золмитриптан — доступен в табл., которые распадаются в ротовой полости), п/к (суматриптан), интраназально (суматриптан) или ректально (суматриптан). Во время употребления ЛС могут появиться возбуждение, тревога, ощущение тяжести в грудной клетке, ощущение напряженности в затылке, спазм в горле, онемение (парестезии) рук; эти симптомы преходящие, но могут быть неприятными, и пациент, который не был предупрежден о возможности их появления, отказывается от приема следующей дозы ЛС, даже при их полной эффективности. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца (в частности, стенокардия Принцметала, перенесенный инфаркт миокарда), плохо контролируемая артериальная гипертензия, мигрень с аурой из ствола мозга (раньше «мигрень основного типа»), с гемипарезом или аурой иной, чем зрительная, нарушения ритма сердца, перенесенный эпизод ТИА, беременность; не используется до истечения >24 ч после применения препарата алкалоида спорыньи.

Таблица 1.9-2. Селективные агонисты рецепторов 5-НТ1 (триптаны)

Лекарство и препараты

Форма

Доза

альмотриптан

табл.

12,5 мг, можно повторить через 2 ч, макс. 25 мг/сут

элетриптан

табл.

40 мг, можно повторитьа через 2 ч, макс. 80 мг/сут

 фроватриптан

табл. 2,5 мг, можно повторить через 2 ч, макс. 7,5 мг/сут

наратриптан

табл.

2,5 мг, можно повторить через 4 ч, макс. 5 мг/сут

ризатриптан

табл. (пероральный лиофилизат)

10 мг (5 мг, если пациент принимает пропранолол), можно повторить через 2 ч, макс. 20 мг/сут; быстрое начало действия

суматриптан

табл.

50–100 мг, до 300 мг/сут в разделенных дозах, с промежутками между приемами ≥2 ч

п/к

6 мг, можно повторить через 1 ч, макс. 12 мг/сут

интраназальный аэрозоль

20 мг, можно повторить через 2 ч, макс. 40 мг/ч

ректальные свечи

25 мг, можно повторить через 2 ч, макс. 50 мг/сут

золмитриптан

табл. (обычные или растворимые в ротовой полости)

2,5 мг, можно повторить (2,5 мг или 5 мг) через 2 ч, макс. 10 мг/сут

a если первая доза не привела к улучшению, не назначайте следующие дозы во время этого же приступа.

2) при непереносимости или противопоказаниях к использованию триптанов можно использовать (в начале симптомов) дигидроэрготамин 1–2 мг п/о. Противопоказания: плохо контролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий, нарушение функции печени или почек, сепсис, беременность.

3) учитывая достаточно частое наличие тошноты или рвоты необходимо как можно быстрее применить противорвотный препарат — метоклопрамид 10–20 мг п/о или 10 мг в/м, в/в (противопоказан беременным).

3. Мигренозное состояние (приступ мигрени с фазой головной боли >72 ч; если боль временно уменьшается или проходит, такой перерыв длится не более 4 ч): можно применить метоклопрамид 10 мг в/в в течение 1–2 мин или тиетилперазин 6,5–13 мг в/в, дексаметазон 10 мг в/в, суматриптан 6 мг п/к (если в течение последних 24 ч пациент не принимал алкалоидов спорыньи или высоких доз триптанов). Необходима госпитализация, особенно в случае обезвоживания, зависимости от анальгетиков или эрготамина, или сосуществования неврологического, системного или психического заболевания.

4. Профилактическое лечение: должно продолжаться ≥3 мес., оптимально ≈6 мес.

1) ЛС первого выбора: метопролол 50–200 мг/сут, пропранолол 40–240 мг/сут, флунаризин 5–10 мг/сут, вальпроевая кислота 500–1800 мг/сут, топирамат 25–100 мг/сут;

2) ЛС второго выбора (ЛС, эффективность которых доказана, однако, менее эффективны, или вызывают больше нежелательных явлений, чем ЛС первого выбора): амитриптилин, венлафаксин, напроксен, бисопролол;

3) новые препараты: эренумаб 70 или 140 мг п/к 1 раз в месяц, отличается очень хорошей переносимостью и удобством использования;

4) нефармакологические методы: чрескожная стимуляция супраорбитальных нервов (устройство Cefaly), стимуляция затылочных нервов, неинвазивная вагусная стимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС);

5) профилактика менструальной мигрени: напроксен в виде натриевой соли 550 мг 2 раза в день п/о за неделю до менструации и в течение менструации, или наратриптан 1 мг два раза в день в течение 5 дней, начиная за 2 дня до ожидаемой менструации, или фроватриптан 2,5 мг 2 раза в день в течение 6 дней во время менструального цикла, или заместительная терапия эстрогенами (не менее чем 100 мкг в течение 6 дней во время менструации).

5. Лечение хронической мигрени: топирамат 100–200 мг/сут, вальпроевая кислота 500–1800 мг/сут, ботулотоксин типа А 155–195 ЕД (полная доза на 1 серию) согласно соответствующей схеме ввести в мышцы головы.

Экстренное лечение кластерной головной боли

Лечить отдельные приступы трудно, поскольку длительность кластерной боли относительно короткая и почти все классические анальгетические препараты не приносят желаемого эффекта, пока приступ не пройдет сам. Исключением является введение 6 или 12 мг суматриптана п/к. ЛС можно ввести повторно через 24 ч. Имеются данные об эффективности суматриптана в виде интраназального аэрозоля (20 мг) и золмитриптана в виде интраназального аэрозоля (5 мг) или п/о (10 мг). Можно использовать эрготамин (особенно в виде интраназального аэрозоля). Эффективным методом лечения отдельного приступа является подача кислорода в виде ингаляции (100 %, скорость 7 л/мин, в течение 10 мин); в 60–70 % случаев заметный эффект наступает уже через ≈5 мин.

Лечение приступообразной гемикрании

Препаратом выбора в случаях приступообразной гемикрании является индометацин, вначале в дозе 50–100 мг 2 × в день (хороший ответ на индометацин дополнительно подтверждает диагноз этой болезни).

Лечение головной боли, вызванной чрезмерным употреблением ЛС

Препараты, которые применяют по необходимости, абсолютно противопоказаны, поскольку именно они (в случае чрезмерного употребления) являются причиной головной боли. Пациенту следует объяснить механизм, который привел к появлению головной боли этого типа, и убедить в необходимости прекращения чрезмерного приема употребляемых препаратов. Немедленное прекращение лечения рекомендуется в случае чрезмерного употребления анальгетиков, эрготамина или триптанов, постепенное — в случае опиоидов, бензодиазепинов и барбитуратов. Госпитализация во время отмены препарата оправдана у пациентов, чрезмерно употребляющие опиоиды, бензодиазепины или барбитураты, у больных с тяжелым, ранее существовавшим психическим или физическим заболеванием и у пациентов после ранее неудачных попыток отменить препарат в амбулаторных условиях. У некоторых пациентов отмена препарата может быть облегчена после использования профилактического ЛС, напр., такого как топирамат 100 мг/сут (макс. 200 мг/сут), кортикостероиды (преднизон или преднизолон, ≥60 мг/сут) или амитриптилин (макс. 50 мг/сут). Применение препарата, облегчающего отмену, следует начинать не позднее дня отмены чрезмерно употребляемого препарата. После успешной отмены чрезмерно употребляемого ЛС, пациенту следует проходить периодические контрольные осмотры и продолжить образовательную деятельность с целью предотвращения рецидивов симптомов.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.