Рак надпочечника

Редкая злокачественная опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся с коры надпочечников, с большой склонностью к местной инвазии и отдаленным метастазам. Достаточно часто возникают нарушения стероидогенеза — в основном, высоко дифференцированный рак выделяет в избытке кортизол и андрогены, но иногда также в значительных количествах производит эстрогены и МКС; способность к синтезу биологически активных кортикостероидов зависит от степени клеточной дифференциации, симптомы эндокринной гиперфункции могут не проявляться.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И естественНОЕ ТЕЧЕНИЕнаверх

Зависит от того, является опухоль гормонально активной или нет. Гормонально активный рак наиболее часто приводит к развитию СК, с сопутствующими признаками андрогенизации (нередко с очень динамичным течением у женщин), что у мужчин может остаться незамеченным. Часто развивается артериальная гипертензия и вторичная аменорея у женщин. Избыток эстрогенов может приводить у мужчин к гинекомастии и другим симптомам феминизации, напр., к изменению распределения жировых отложений, а у женщин — к очень обильным менструальным кровотечениям. Гормонально-неактивный рак проявляется поздно, обычно прогрессирующей потерей веса и симптомами, связанными с локализацией отдаленных метастазов. Метастазы, кроме регионарных лимфатических узлов, чаще всего локализуются в легких, печени и костях.

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Основные биохимические исследования: высокая СОЭ, повышенная концентрация СРБ, гипокалиемия, гипергликемия; в случае обширных метастазов в печени — повышенная активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, гипербилирубинемия. наверх

2. Гормональные исследования: при наличии очевидных клинических симптомов рака надпочечников следует ограничить ряд исследований до определения основных параметров, чтобы не задерживать операционного лечения. Гиперкортизолемия — если присутствует СК. Часто очень высокие концентрации андрогенов в крови (тестостерона и ДГЭА-С) и высокая экскреция 17-KS с мочой (>80 мг/24 ч считается патогномоничным результатом для рака надпочечника). Ранним симптомом может быть повышенная концентрация ДГЭА-С или андростендиона в сыворотке. Повышенная концентрация 17-OH-прогестерона свидетельствует о нарушении стероидогенеза. При клинически немых случаях, случайно обнаруженных опухолях, результаты всех гормональных исследований могут быть в норме.

3. Визуализирующие методы исследования: РГ (может обнаружить метастазы в легких), сцинтиграфия костей, УЗИ брюшной полости (может обнаружить метастазы в печени), КТ и МРТ — оценка размера, степени местного распространения, вовлечения лимфатических узлов и наличия метастазов рака надпочечника, что необходимо для определения стадии процесса. Чаще всего используют классификацию European Network for the Study of Adrenal Tumours), а также очень сходную классификацию TNM. Самым простым является способ оценки согласно NIH [National Institutes of Health]:

1) местная форма — без инвазии;

2) регионарная форма — с инфильтрацией окружающих тканей, либо с поражением лимфатических узлов;

3) метастатическая форма — с отдаленными метастазами.

Также возможно наличие метастазов других новообразований в надпочечники — по частоте надпочечники занимают 4-е место, после метастазов в легкие, печень и кости.

4. Иммуноцитохимические исследования из гистологического материала, полученного во время операции; упрощают дифференциальную диагностику, выявляя наличие специфических для коры надпочечников тканевых маркеров.

Диагностические критерии

Решающее значение имеют визуализирующие методы исследования, основываясь на которых принимается решение о необходимости оперативного лечения — подозрение на рак надпочечника является противопоказанием для биопсии опухоли надпочечника из-за опасения распространения опухолевых клеток инъекционным каналом. При постановке окончательного диагноза решающее значение имеет результат гистологического исследования. Возможны также метастазы других опухолей в надпочечники.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Хирургическое лечение: методом первого выбора является удаление опухоли и метастазов в возможном объеме. Решение относительно выбора лапароскопического метода следует принимать осторожно и исключительно в центрах, имеющих большой опыт в использовании данной техники. В случае опухолей >6 см, а также при подозрении на локальную инвазию или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах проведение операции лапароскопическим методом не показано — рекомендуется проведение классической операции. Больных с выраженными симптомами гиперкортизолемии необходимо подготовить к операции ингибитором стероидогенеза (→см. выше), напр. кетоконазолом, обычно 600–1000 мг/сут.  наверх

2. Фармакологическое лечение: как можно скорее после удаления опухоли назначается митотан в дозировке, зависящей от степени распространения рака и наличия метастазов (необходим мониторинг концентрации в сыворотке — при манифестном злокачественном заболевании концентрация должна находиться в пределах 14–20 мг/л; препарат имеет токсическое действие, в т. ч. на костный мозг, печень, а также на нервно-мышечные синапсы); из-за периодического угнетения функции другого надпочечника (действие митотана/хлодитана) необходима одновременная заместительная терапия. Обычно необходимы более высокие дозы гидрокортизона, чем при типичной болезни Аддисона (митотан/хлодитан ускоряет его метаболизм в печени и увеличивает концентрацию связывающего белка): 40–60 мг гидрокортизона в сутки, в 3 разделенных дозах (напр. 30–20–10 мг). Доза флудрокортизона составляет 0,1–0,2 мг/сут (не применяйте у больных с артериальной гипертензией).

При местном и распространенном раке надпочечника кроме митотана (хлодитана) в специализированных онкологических центрах также применяется системное лечение (как правило, цисплатин, этопозид, доксорубицин). Также применяются другие препараты, такие как паклитаксел, ингибиторы ангиогенеза (среди прочих талидомид) и ингибитор рецептора IGF-1. Большую надежду связывают с таргетной терапией, направленной на молекулярные механизмы роста опухоли, хотя эффект лечения на поздних стадиях рака может быть не выражен; в небольшом количестве случаев полезными оказались сунитиниб и эрлотиниб.

3. Лучевая терапия: не является общепринятым методом лечения; не увеличивает продолжительности жизни, но приводит к уменьшению размеров опухоли.

4. Трансартериальная химиоэмболизация опухоли, а при наличии метастазов в печени — радиоэмболизация.

МОНИТОРИНГ

Контрольные исследования необходимы для выявления рецидива (УЗИ или КТ брюшной полости, определение уровня кортизола и ДГЭА-С), метастазов (УЗИ и КТ брюшной полости, РГ и КТ грудной клетки, ПЭТ) и осложнений лечения митотаном (общий анализ периферической крови, показатели функции печени). наверх

ПРОГНОЗ

5-летняя выживаемость составляет ≈20 %. При местной форме можно достичь полного излечения, но обнаружение метастазов или рецидив в процессе последующего наблюдения значительно ухудшает прогноз. Комбинирование агрессивного хирургического лечения, длительного приема митотана и периодической химиотерапии может значительно продлить выживание >20 % больных. наверх

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.