Инсулинома

Нейроэндокринное новообразование, происходящее из β-клеток островков поджелудочной железы, производящее инсулин, избыток которого является причиной гипогликемии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Симптомы: главным образом гипогликемия, часто после физической нагрузки или продолжительного голодания, а также возникающая спонтанно. Симптомы нейрогликопении могут напоминать алкогольное опьянение или эпилептический приступ. Чувство голода, сопровождающее гипогликемию, подталкивает больных к частым приемам пищи, что ведет к ожирению. Характерная так называемая триада Уиппла: симптомы возникают во время голодания, их сопровождает гипогликемия, и они купируются введением углеводов.

Чаще всего это единичная (≈10% множественные опухоли), небольшая (<2,0 см), хорошо васкуляризированная и инкапсулированная опухоль поджелудочной железы. У 8–10 % опухолей — злокачественное течение, с проявлениями местной инвазии и метастазированием в парааортальные лимфоузлы, а также в печень (новообразования G2). В 4–8 % случаев проявляется синдром МЭН-1 →разд. 12.2.2.1 (опухоли могут быть множественными, с более высоким риском злокачественности).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: гипогликемия, а также увеличенная концентрация инсулина и пептида C в сыворотке, увеличенная концентрация хромогранина B (CgB — неспецифический маркер), увеличенная концентрация проинсулина (>25 % концентрации общего инсулина; анализ следует выполнять в сомнительных случаях).

2. Функциональные пробы:

1) проба с голоданием — во время голодания определяют гликемию и концентрацию инсулина; гипогликемия может возникнуть в пределах 72 часов периода голодания; с целью скрининга можно проводить сокращенную пробу с голоданием, при которой концентрации инсулина и глюкозы определяют утром (в 8.00 часов) и в полдень. Интерпретация теста: критерии диагностики →см. далее; следует помнить, что через 48 ч голодания у здоровых лиц гликемия может снижаться <2,5 ммоль/л (45 мг/дл), но концентрация инсулина в этом случае крайне мала или неопределяемая.

2) тест подавления С-пептида — у больных с инсулиномой экзогенный инсулин не подавляет выделение C-пептида.

Визуализирующие исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ, КТ с контрастированием, МРТ, рецепторная сцинтиграфия или рецепторная ПЭТ. В случае отсутствия визуализации опухоли рассмотрите возможность проведения селективной артериографии или селективной внутриартериальной стимуляции глюконатом кальция (arterial stimulation and venous sampling, ASVS), соматостатин-рецепторной сцинтиграфии (выявляет <50 % инсулином, поскольку не у всех есть рецепторы к соматостатину); учитывая небольшие размеры опухоли рассмотрите также возможность проведения рецепторной ПЭТ. Опухоль можно локализировать также во время оперативного вмешательства благодаря интраоперационному УЗИ или радиоизотопному интраоперационному зондированию (интраоперационному гамма-зондированию).

Диагностические критерии

Клинические симптомы гипогликемии, которые сопровождаются снижением концентрации глюкозы в плазме ≤2,2 ммоль/л (40 мг/дл), неадекватно высокой концентрацией инсулина >36 пмоль/л (6 мМЕ/л), концентрацией С-пептида >200 пмоль/л (0,6 нг/мл) или концентрацией проинсулина ≥5 пмоль/л.

Дифференциальная диагностика

1. Гипогликемия после приема сахароснижающих ЛС: решение принимается с учетом анамнеза (прием ЛС) или определения производных сульфонилмочевины либо их метаболитов в сыворотке или моче; о спровоцированной экзогенным инсулином гипогликемии свидетельствует низкая концентрация С-пептида при высокой концентрации инсулина в сыворотке.

2. Постпрандиальная гипогликемия: возникает у больных после резекции желудка.

3. Реактивная гипогликемия: симптомы возбуждения симпатоадреналовой системы через 2–3 ч после приема пищи; в отличие от инсулиномы при удлинении периода голодания симптомы не усиливаются.

4. Аутоиммунная гипогликемия: причиной являются антитела к инсулину; возникает независимо от голодания и физической нагрузки, а частота приступов уменьшается по мере продолжительности заболевания; концентрация инсулина значительно увеличена >600 пмоль/л (100 мМЕ/л).

5. Панкреатогенный гипогликемический синдром, не связанный с инсулиномой (NIPH): симптомы похожи на таковые при реактивной гипогликемии, через 2–4 ч после приема пищи; результат пробы с голоданием отрицательный; причиной является диффузная гипертрофия β-клеток поджелудочной железы.

6. Персистирующая гиперинсулинемическая гипогликемия (незидиобластоз): симптомы гипогликемии возникают через 8–14 ч голодания.

7. Гипогликемия, вызванная эктопической продукцией pro-IGF-2 различными новообразованиями.

8. Гипогликемия, вызванная печеночной недостаточностью.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Оперативное лечение

Методом выбора является удаление опухоли, что приносит полное излечение в случае единичных новообразований G1. При новообразованиях G2 опухоль удаляется вместе с метастазами, особенно если они находятся только в печени (даже неполное удаление метастазов НЭН из печени может принести пользу больному); высокий риск рецидива в течение 3 лет.

Симптоматическое лечение

1.Купирование приступа гипогликемии: обеспечьте прием углеводов внутрь, введите в/в раствор глюкозы →разд. 12.1.1.2 либо при необходимости назначайте многочасовую в/в инфузию 10% раствора глюкозы; контролируйте гликемию.

2.Профилактика приступов гипогликемии:

1) рекомендуйте пациенту частые приемы пищи

2) рассмотрите возможность применения диазоксида (50–600 мг/сут) — это наиболее эффективный лекарственный препарат для предотвращения гипогликемии, но в высоких дозах он вызывает отеки, повреждение почек и гирсутизм. Полезными могут быть блокаторы кальциевых каналов и ГКС.

3) оцените эффективность аналогов соматостатина → сначала следует назначить п/к препарат октреотида короткого действия 100 мкг 2–3 × в день — если препарат эффективен, назначайте аналоги пролонгированного действия →разд. 12.1.1.2 и рассмотрите возможность радиоизотопной терапии аналогами соматостатина, мечеными иттрием либо лютецием; при неэффективности октреотида (у инсулином часто нет рецепторов к соматостатину) отмените препарат, поскольку торможение выделения глюкагона и соматотропного гормона (СТГ) может усиливать гипогликемию.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.