Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН1)

Наследственное заболевание, вызванное герминальной мутацией гена МЭН1, при которой гиперпаратиреозу сопутствует возникновение опухолей других желез внутренней секреции, чаще всего нейроэндокринных новообразований поджелудочной железы или аденом гипофиза.

Мутация гена МЭН1, кодирующего белок менин, приводит к потере функции гена. Отсутствие менина способствует развитию опухолей в некоторых эндокринных железах, как правило, аденом, но иногда также раков. Тип наследования — аутосомно-доминантный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Зависит от возраста больного и вовлечения в процесс конкретных желез внутренней секреции, а также от гормональной активности опухолей и их злокачественности. наверх

1. Первичный гиперпаратиреоз: чаще всего первый симптом МЭН1, встречается у 95 % носителей мутации гена МЭН1 в возрасте <40 лет. Причиной является гиперплазия, реже — множественные мелкие аденомы всех паращитовидных желез, почти никогда — рак. Часто длительное время протекает бессимптомно →разд. 10.2.1.

2. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы и пищеварительного тракта, бронхов и тимуса: симптомы у 60 % больных, гормонально немые опухоли можно выявить интраоперационно у каждого больного в возрасте >40 лет; возможно сосуществование разных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы; гастриновые опухоли, как правило, злокачественные, инсулиномы обычно одиночные и доброкачественные; реже встречаются опухоли, выделяющие среди прочего глюкагон, ВИП (иногда одновременно с ПТГ-подобным пептидом, который может вызывать гиперкальциемию) и GHRH (исключительно редкие опухоли, из которых половина развивается на фоне МЭН1), а также другие нейроэндокринные опухоли (часто нейроэндокринные раки).

3. Опухоли гипофиза: наиболее распространены пролактиномы →разд. 8.4.1, затем гормонально неактивные опухоли, соматотропиномы (выделяющие СТГ) →разд. 8.4.2 и другие.

4. Другие опухоли эндокринных желез: относительно часто встречаются опухоли надпочечников →разд. 11.5, как правило, гормонально неактивны, но могут выделять кортизол или альдостерон; редко феохромоцитомы.

ДИАГНОСТИКА

Алгоритм диагностики: наверх

1) необходимо оценить гормональную активность опухолей и риск злокачественности;

2) исследование мутации гена МЭН1.

Диагностические критерии

1. Спорадическая форма (без семейной предрасположенности к МЭН1): сосуществование ≥2 из 3 ключевых для МЭН1 нарушений — первичного гиперпаратиреоза, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, аденом гипофиза.

2. Семейная форма (в семьях с известной предрасположенностью к МЭН1): достаточно обнаружения 1 опухоли — паращитовидных желез (или первичного гиперпаратиреоза), гипофиза или поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

Зависит от локализации опухоли и её гормональной активности:

1) гиперпаратиреоз — может сосуществовать с инцидентальной опухолью гипофиза; семейную форму необходимо дифференцировать с доброкачественной гипокальцийурической гиперкальциемией и синдромом гиперпаратиреоза, протекающего с опухолью верхней или нижней челюсти;

2) синдром Кушинга — при МЭН1 необходимо тщательно дифференцировать опухоль гипофиза и эктопическое выделение АКТГ клетками НЭН; реже встречается активная аденома или рак коры надпочечника;

3) семейный анамнез опухолей поджелудочной железы — необходимо дифференцировать с синдромом Гиппеля-Линдау (феохромоцитома, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, раки и кисты почек, ангиомы центральной нервной системы, кисты разных органов).

Показания к исследованию ДНК (достаточно наличия 1 критерия):

1) ≥2 типичных для МЭН1 опухолей;

2) возраст <30 лет и ≥1 типичных для МЭН1 опухолей;

3) обнаружение гастриномы;

4) множественные опухоли паращитовидных желез.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфическое лечение каждой опухоли. Различия, связанные с МЭН1: наверх

1. Первичный гиперпаратиреоз: в большинстве случаев субтотальная (3 и 1/2 железы) паратиреоидэктомия и одновременное удаление тимуса (в котором может развиваться нейроэндокринная опухоль); многоочаговость заболевания способствует рецидивам гиперпаратиреоза после оперативного лечения — не следует направлять на операцию больных с бессимптомным течением заболевания.

2. Гастриномы: оперативное лечение часто неэффективно (опухоль многоочаговая и часто дает метастазы); применяют ингибиторы протоновой помпы в высоких дозах, необходимо рассмотреть лечение аналогом соматостатина.

3. Множественные опухоли поджелудочной железы: необходимо направить на оперативное лечение, если опухоль выделяет биологически активные пептиды; при гормонально неактивных опухолях оперативное лечение показано, если диаметр >2 см (некоторые рекомендуют, если диаметр >2,5–3 см), так как в этом случае вероятность злокачественности — существенная.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.