Сахарный диабет

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

1. Сахарный диабет 1-го типа: характеризуется деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно ведущей к развитию абсолютного дефицита инсулина. Сахарный диабет 1 типа вызван аутоиммунным процессом, инициированным действием провоцирующих факторов (факторов окружающей среды) у лиц с генетической предрасположенностью. В развитии заболевания участвуют аутоантитела к различным структурам β-клеток, которые могут появиться за много месяцев и даже лет до возникновения симптомов сахарного диабета. За этот период происходит постепенное снижение секреторных возможностей β-клеток, приводящее к развитию абсолютного дефицита инсулина и манифестации сахарного диабета. Обычно начинается в детские и подростковые годы, но может развиться в любом возрасте. Возможно медленное прогрессирование аутоиммунной деструкции β-клеток, приводящее к манифестации заболевания на 4-м или 5-м десятилетии жизни (аутоиммунный сахарный диабет с поздним началом — LADA [латентный аутоиммунный диабет взрослых]). После дебюта заболевания остаточная функция β-клеток сохраняется некоторое время; далее секреция инсулина постепенно снижается и развивается абсолютный дефицит, что подтверждается низким или неопределяемым уровнем С-пептида (маркера секреции инсулина) в сыворотке.

2. Сахарный диабет 2-го типа: наиболее частая форма (≈80–85 %); развивается вследствие прогрессирующего нарушения секреции инсулина в условиях инсулинорезистентности. Это полигенная форма диабета, но ключевую роль в его развитии играют факторы окружающей среды (ожирение [особенно по абдоминальному типу] и низкая физическая активность). Избыток свободных жирных кислот, высвобождающихся из висцеральной жировой ткани, является причиной «липотоксичности», повышенное окисление жиров в мышцах вызывает ингибирование гликолиза, а в печени становится причиной усиления глюконеогенеза, требующего компенсаторного выделения инсулина β-клетками, и может привести к постепенному истощению их резерва и критическому нарушению метаболизма глюкозы.

3. Другие специфические типы сахарного диабета: генетические дефекты функции β-клеток поджелудочной железы (напр. сахарный диабет взрослого типа у молодых [MODY], перманентный неонатальный сахарный диабет); генетические дефекты действия инсулина (напр., инсулинорезистентность типа А, липоатрофический диабет); заболевания экзокринной части поджелудочной железы (напр., панкреатэктомия, муковисцидоз); эндокринные заболевания (напр. синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома); сахарный диабет, индуцированный ЛС (напр., ГКС) или другими химическими веществами; инфекции (напр., врожденная краснуха), редкие иммуноопосредованные формы; другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с сахарным диабетом (напр. синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера).   

4. Гестационный сахарный диабет или манифестный сахарный диабет во время беременности: развиваются во время беременности. Возникшее во время беременности увеличение концентрации гормонов, действующих антагонистически по отношению к инсулину, приводит к инсулинорезистентности с компенсаторной гиперинсулинемией, в то же время увеличение утилизации глюкозы развивающимся плодом и плацентой приводит к повышению потребности в инсулине. Эффектом этих адаптационных изменений является увеличенный риск нарушения углеводного обмена у ранее здоровых женщин.

Клиническая картина и естественное течение наверх

Течение болезни зависит от скорости утраты β-клеток. Изначально происходит выпадение ранней фазы секреции инсулина при сохранении базальной инсулинемии, только затем снижение обеих фаз секреции инсулина, приводящее к развитию  преддиабетических состояний (нарушение гликемии натощак [impaired fasting glucose — IFG] и/или нарушение толерантности к глюкозе [impaired glucose tolerance — IGT]), а далее — явный сахарный диабет. Субъективные симптомы неспецифичны и разнообразны, связаны с типом сахарного диабета и динамикой течения болезни, появляются гораздо чаще при сахарном диабете 1 типа, чем 2 типа, также, как ацидоз и кетоацидотическая кома. Из-за трудностей в достижении полной компенсации сахарного диабета не удается полностью предотвратить развитие хронических осложнений →разд. 13.4, которые ухудшают качество жизни больных и являются причиной повышенной смертности, в первую очередь, по причине заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Типичные симптомы сахарного диабета: полиурия (осмотический диурез вследствие глюкозурии), повышенная жажда (полидипсия), признаки обезвоживания, как правило, умеренно выраженные (уменьшение эластичности кожи, сухость кожи и слизистых оболочек), слабость и сонливость, вызванные обезвоживанием, похудение (реже), ацидоз и кетоацидотическая кома (иногда в дебюте заболевания), склонность к гнойничковым поражениям кожи или инфекциям мочеполовой системы.

1. Сахарный диабет 1 типа: резкое истощение секреторных резервов β-клеток поджелудочной железы у детей и подростков является причиной манифестации заболевания, как правило, с явлений кетоацидоза, а также лабильного протекания сахарного диабета, что увеличивает риск развития хронических (могут появиться уже на 5 году течения заболевания). При развитии сахарного диабета 1 типа у взрослых лиц симптомы нарастают медленно, иногда в течение нескольких месяцев, обычно болезнь не начинается ацидотической комой (хотя и появляются признаки кетоацидоза). Многолетнее течение на вид легкой гипергликемии, напр., при сахарном диабете LADA, способствует коварному развитию хронических осложнений.

2. Сахарный диабет 2 типа: типичные симптомы сахарного диабета появляются значительно реже, чем при сахарном диабете 1 типа. Более половины случаев протекает бессимптомно и болезнь выявляется случайно или при скрининговых исследованиях. Некомпенсированный сахарный диабет 2 типа способствует развитию хронических осложнений, особенно сердечно-сосудистых, которые являются главной причиной повышенной смертности. Около 85 % больных имеют ожирение, чаще всего абдоминального типа; часто артериальная гипертензия и дислипидемия. Гипергликемия может проявиться на фоне другого заболевания (напр., инфекции), при котором увеличивается потребность в инсулине. Секреторные резервы β-клеток постепенно истощаются по мере продолжительности сахарного диабета (это требует мониторирования течения заболевания и адаптации лечения к изменяющимся потребностям). 

Диагностика наверх

Алгоритм диагностики сахарного диабета →рис. 13.1-1.

Рисунок 13.1-1. Алгоритм диагностики сахарного диабета

Во многих случаях сахарный диабет протекает беcсимптомно, поэтому рекомендуется выполнение скрининговых исследований (гликемия натощак или ПГТТ →см. ниже) каждый год в группах повышенного риска появления сахарного диабета 2 типа: избыточный вес или ожирение (ИМТ ≥25 кг/м2 или окружность талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин), сахарный диабет у родителей или сибсов, низкая физическая активность, ранее выявленные нарушения углеводного обмена — НГН [нарушенная гликемия натощак] или НТГ [нарушение толерантности к глюкозе], гестационный сахарный диабет в анамнезе, рождение ребенка с массой тела >4 кг, артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт. ст.), холестерин-ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) или концентрация триглицеридов >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), синдром поликистозных яичников, заболевание сердечно-сосудистой системы на фоне атеросклероза, муковисцидоз (исследование раз в году с 10-летнего возраста), и каждые 3 года у всех лиц ≥45 лет.

Основы скрининговых исследований у беременныхразд. 13.2.2.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) гликемия — концентрация глюкозы в плазме венозной крови (норма 4,0–5,5 ммоль/л [72–99 мг/дл]), используется для диагностики сахарного диабета или НГН, а концентрация глюкозы в цельной капиллярной крови (определение с помощью глюкометра, натощак [т. е. через 8–14 ч после последнего приема пищи] и через 90–120 мин после еды) — для мониторирования лечения сахарного диабета;

2) уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) — используется для оценки метаболической компенсации сахарного диабета, отражает среднюю гликемию в течение 3 мес. перед определением; кроме того, в 2011 г. ВОЗ одобрила использование HbA1c ≥ 6,5 % (48 ммоль/моль) в качестве диагностического критерия СД. Стоит принять во внимание состояния, влияющие на результат или затрудняющие его интерпретацию — гемоглобинопатии, анемии, состояние после переливания эритроцитарной массы, гипертриглицеридемию, гипербилирубинемию, почечную недостаточность, прием салицилатов в больших дозировках; лаборатория может обозначать результат HbA1c в процентах, а также в единицах СИ (ммоль/моль).

3) концентрация фруктозамина — отражает среднюю гликемию в течение последних 3 нед. (период полураспада альбумина), определяется редко, напр., когда результат оценки HbA1c недостоверен (→см. выше), или, когда необходима краткосрочная оценка компенсации гликемии (напр., у беременных);

4) глюкоза в моче — определяется с помощью индикаторных полосок, исследование непригодно для мониторирования лечения сахарного диабета; выявление глюкозурии является показанием к определению гликемии;

5) антитела к островковым клеткам — определяют для подтверждения аутоиммунной этиологии сахарного диабета:

а) к разным цитоплазматическим антигенам β-клеток (ICA; называют также антителами к клеткам островков Лангерганса), все реже определяются из-за низкой специфичности;

б) к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (anti-GAD);

в) к тирозинфосфатазе (IA-2, IA-2β);

г) к эндогенному инсулину (IAA);

д) антитела к транспортеру цинка (Zn8);

6) концентрация С-пептида в сыворотке — соответствует концентрации эндогенного инсулина; снижена или не определяется при сахарном диабете 1 типа, повышена в начальной фазе сахарного диабета 2 типа, в которой доминирует инсулинорезистентность и увеличивается секреция инсулина, снижена после истощения секреторных резервов β-клеток;

7) кетоновые тела — контроль с помощью тест-полосок в моче или в сыворотке (при кетоацидозе →разд. 13.3.1) — необходимо напр. при сахарном диабете 1 типа и высоком уровне глюкозы крови, сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, тошноте, рвоте для предотвращения диабетической комы;

8) концентрация молочной кислоты в сыворотке — повышена при лактоацидозе →разд. 13.3.3.

2.Функциональные исследования

1) оральный глюкозотолерантный тест ПГТТ (oral glucose tolerance test — OGTT) — используется для диагностики сахарного диабета или НТГ; следует выполнять спустя 8–14 ч после последнего приема пищи, у отдохнувшего и выспавшегося пациента, в течение 3 дней употреблявшего обычную диету с нормальным содержанием углеводов; необходимо исключить прием ЛС, которые могут повышать гликемию (ГКС, тиазидные диуретики, некоторые β-адреноблокаторы); определите гликемию натощак и через 120 мин после приема внутрь 75 г раствора глюкозы; нормальная концентрация глюкозы в плазме венозной крови через 120 мин <7,8 ммоль/л (140 мг/дл); показанием к выполнению ПГТТ является  результат однократного измерения гликемии натощак 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл), или уровень гликемии <5,6 ммоль/л (100 мг/дл) при обоснованном подозрении на нарушение толерантности к глюкозе.

2) тест с глюкагоном — служит для оценки секреторных резервов β-клеток поджелудочной железы, пригоден в дифференциальной диагностике сахарного диабета 1 и 2 типов; определите пептид С натощак и спустя 6 мин после в/в инъекции 1 мг глюкагона; нормальное значение в базальных условиях — 0,4–1,2 нмоль/л (1,4–4,0 мкг/л); в 6 мин после инъекции глюкагона — 1–4 нмоль/л; концентрация <0,6 нмоль/л после стимуляции глюкагоном указывает на сахарный диабет 1 типа (отсутствие пептида С может объяснить лабильность его течения) или длительно продолжающийся сахарный диабет 2 типа (после истощения секреторных резервов β-клеток). Очень высокая концентрация пептида С натощак и после стимуляции глюкагоном может свидетельствовать о гиперинсулинизме при сахарном диабете 2 типа или о инсулиноме.

3) оценка чувствительности к инсулину методом HOMA показатель инсулинорезистентности HOMA-IR определяется согласно формуле: инсулинемия натощак (в мМО/л) × гликемия натощак (в ммоль/л) / 22,5; в связи с изменяющимся уровнем секреции инсулина измерения следует выполнить 3–4 раза и определить среднее значение.

Диагностические критерии

Диагностику гипергликемических состояний не следует проводить на фоне острых или обострения хронических заболеваний (напр., инфекции или острого коронарного синдрома), непосредственно после травм или операций, на фоне кратковременного приема ЛС, которые могут повышать гликемию (глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики, некоторые β-адреноблокаторы).

1. Состояние предиабета или состояние повышенного риска развития сахарного диабета диагностируется в 2 ситуациях:

1) нарушение гликемии натощак (IFG) гликемия натощак в диапазоне 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл); является показанием для проведения ПГТТ;

2) нарушение толерантности к глюкозе (IGT— гликемия на 120 мин ПГТТ в диапазоне 7,8–11,0 ммоль/л (140–199 мг/дл).

Согласно рекомендациям, HbA1c 5,7–6,4 % соответствует категории преддиабета (повышенного риска развития сахарного диабета), при условии определения методом HGSP.

2. Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы. Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

3. Сахарный диабет диагностируется в 4 следующих ситуациях:

1) гликемия натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл);

2) гликемия на 120 мин ПГТТ ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл);

3) гликемия при случайном определении ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) при наличии типичных симптомов гипергликемии (полидипсия, полиурия, слабость);

4) HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).

4. Диагностические критерии сахарного диабета у беременныхразд. 13.2.2.

Дифференциальная диагностика

Другие причины клинических симптомов, напр., полиурии (несахарный диабет).

Дифференциальная диагностика типов сахарного диабета: формой, которая имеет основные признаки сахарного диабета 1 типа и требует инсулинотерапии, однако протекает под «маской» диабета 2 типа (развивается медленно и проявляется в более позднем возрасте), является сахарный диабет типа LADA. Формами с признаками сахарного диабета 2 типа (которые, по крайней мере, поддаются лечению пероральными ЛС), но протекающими под фенотипической «маской» сахарного диабета 1 типа (развивается рано) являются: сахарный диабет MODY (maturity onset diabetes of the young), перманентный неонатальный сахарный диабет и митохондриальный сахарный диабет, принадлежащие к группе т. н. моногенного сахарного диабета, обусловленного мутацией одного гена. В сахарном диабете MODY различают несколько типов, отличающихся клиническим течением; наиболее часто встречается мутация в гене HNF1A (MODY3) или в гене глюкокиназы (MODY2). Окончательный диагноз ставится на основании результата генетического исследования. При дифференциальной диагностике у взрослых:

1) при подозрении на сахарный диабет 1 типа следует принять во внимание сахарный диабет MODY (табл. 13.1-1);

2) при подозрении на сахарный диабет 2 типа следует принять во внимание сахарный диабет LADA (табл. 13.1-2).

Все чаще наблюдается сочетание типов сахарного диабета — т. н. двойной, и даже тройной сахарный диабет, а также сахарный диабет 2 типа у детей и подростков.

Таблица 13.1-1. Дифференциальная диагностика и лечение MODY-диабета и сахарного диабета 1 типа

Признаки дифференцирующие

MODY-диабет

Сахарный диабет 1 типа

пороки развития (в основном, почек и мочеполовой системы)

да/нет

нет

сахарный диабет у родственников в ≥3 поколениях

да

нет

аутоиммунные заболевания у родственников или пациента

нет

да

антитела к островковым клеткам

нет

да

пептид С

изначально в норме

низкая концентрация

терапия выбора

изначально пероральные лекарственные препараты

инсулин

начало

медленное

чаще острое

Таблица 13.1-2. Дифференциальная диагностика и лечение LADA-диабета и сахарного диабета 2 типа

Дифференциальные признаки

LADA-диабет

Сахарный диабет 2 типа

ИМТ

как в общей популяции

ожирение или избыточная масса тела

артериальная гипертензия

нет

да

сахарный диабет у родственников

нет

да

аутоиммунные заболевания у родственников или пациента

да

нет

анти-GAD или другие антиостровковые антитела

да

нет

пептид С

низкая концентрация

в норме или изначально ↑

терапия выбора

инсулин

изначально пероральные лекарственные препараты

ЛЕЧЕНИЕнаверх

Общие правила

1. Лечение сахарного диабета включает:

1) обучение пациентов, которое является обязательным для успешного лечения;

2) немедикаментозное лечение — здоровый (т. н. терапевтический) образ жизни, включающий в себя разнообразную диету с соблюдением принципов рационального питания, регулярную физическую активность, отказ от употребления алкоголя и курения табака, а также забота об оптимальном режиме сна и избегание стресса;

3) гипогликемизирующее лечение — пероральные антигипергликемические ЛС, инсулин, препараты, действующие на инкретиновую систему;

4) борьба с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензией →разд. 2.20 и нарушением липидного обмена →разд. 2.4.1; у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и у больных в возрасте >40 лет с ≥1 фактором сердечно-сосудистого риска инициация терапии статинами, независимо от липидного профиля плазмы;

5) лечение осложнений заболевания.

2. При сахарном диабете 1 типа единственным методом лечения является инсулинотерапия в базис-болюсном режиме. Сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, поэтому с течением времени необходимо модифицировать лечение: препаратами первой линии являются ЛС, повышающие чувствительность тканей к инсулину, далее при необходимости (в зависимости от исходного уровня гликированного гемоглобина, целевого уровня гликированного гемоглобина, эффективности проводимой терапии) проводится интенсификация терапии с использованием двухкомпонентной, трехкомпонентной терапии, а также инсулина.  

3. Если на момент выявления гипергликемии отмечается потеря массы тела, признаки обезвоживания, кетонурия или ацидоз должна быть назначена инсулинотерапия, даже если подозревается сахарный диабет 2 типа; окончательный диагноз и перевод на пероральные сахароснижающие препараты возможен после коррекции метаболических нарушений и исключения аутоиммунной причины заболевания.

4. Критерии компенсации сахарного диабета

1) критерии компенсации углеводного обмена: интенсивность сахароснижающей терапии, т. е. целевое значение гликемии и HbA1c и скорость их достижения, необходимо подбирать индивидуально — учитывая его комплаентность, риск гипогликемии, продолжительность заболевания, ожидаемую продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, сосудистые осложнения, а также финансирование и возможность поддержки больного; целевые значения уровня гликемии и гликированного гемоглобина могут быть выше у больных пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями, а также в случае риска развития тяжелой гипогликемии. Если не удается достигнуть целевых значений, то необходимо к ним максимально приблизиться.

a) общие критерии — HbA1c ≤7,0 % (53 ммоль/моль) — достигается при средней концентрации глюкозы в плазме ≈8,3–8,9 ммоль/л (150–160 мг/дл); рекомендовано поддержание гликемии натощак и перед едой на уровне <7,2 ммоль/л (130 мг/дл), постпрандиальной гликемии <10 ммоль/л (180 мг/дл); это является критерием для основной части больных, кроме перечисленных ниже особых групп, в том числе для больных сахарным диабетом 1 типа, у которых достижение целевого уровня HbA1c ≤6,5 % связано с повышенным риском развития гипогликемии, а также у пациентов в возрасте >65 лет с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, у которых компенсацию сахарного диабета следует достигать постепенно;

б) особые критерии: HbA1c ≤6,0% (42 ммоль/моль) — у женщин во II и III триместрах беременности →разд. 13.2.1; HbA1c ≤6,5% (48 ммоль/моль) — у женщин, планирующих беременность, и в I триместре беременности, у больных сахарным диабетом 1 типа, у которых достижение этого целевого уровня не связано ни с повышенным риском гипогликемии, ни с ухудшением качества жизни. При непродолжительном анамнезе сахарного диабета 2 типа, а также у детей и подростков (вне зависимости от типа сахарного диабета)  → следует стремиться к гликемии натощак и перед едой ( при самоконтроле) 4,4–6,1 ммоль/л (80–110 мг/дл) и гликемии через 2 ч после начала приема пищи <7,8 ммоль/л (140 мг/дл); HbA1c ≤8,0 % (64 ммоль/моль) — у больных пожилого возраста, с запущенным многолетним сахарным диабетом и макроангиопатией (перенесенным инфарктом миокарда и/или инсультом, и/или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Если не удается достигнуть целевых значений HbA1c, несмотря на поддержание целевых значений гликемии натощак, следует стремиться к снижению постпрандиальной гликемии. Целевого уровня HbA1c следует достигать постепенно (т. е. в течение нескольких месяцев), так как (особенно при сахарном диабете 1 типа) быстрое снижение гликемии несет угрозу гипогликемии, у больных с выраженными микрососудистыми осложнениями (главным образом, ретинопатией) может временно привести к прогрессированию осложнений, а при сахарном диабете 2 типа — повышать сердечно-сосудистый риск.

2) критерии компенсации липидного обмена:

а) пациенты с сахарным диабетом 1 типа или 2 типа, с крайне высоким сердечно-сосудистым риском (с сердечно-сосудистым заболеванием или хронической болезнью почек, а также пациенты с сахарным диабетом 2 типа старше 40 лет без сердечно-сосудистых заболеваний, но с факторами риска их развития или с поражением органов-мишеней) — целевая концентрация ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижение на ≥50 %, если исходный ХС-ЛПНП 1,8–3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл); целевая концентрация ХС-ЛПВП (второстепенная цель) <2,6 ммоль/л (100 мг/дл);

б) пациенты с сахарным диабетом 2 типа с высоким сердечно-сосудистым риском (без осложнений и без других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний), а также пациенты с сахарным диабетом 1 типа с высоким сердечно-сосудистым риском — целевая концентрация ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или снижение на ≥50 %, если исходная концентрация ХС-ЛПНП находилась в пределах 2,6–5,2 ммоль/л (100–200 мг/дл); целевая концентрация ХС-не-ЛПВП <3,4 ммоль/л (130 мг/дл);

в) пациенты с сахарным диабетом 1 типа, с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском (<40 лет, без хронических осложнений сахарного диабета и без других факторов сердечно-сосудистого риска) — целевая концентрация ХС-ЛПНП <3,0 ммоль/л (115 мг/дл), целевая концентрация ХС-не-ЛПВП <3,7 ммоль/л (145 мг/дл);

г) пациенты с сахарным диабетом 1 типа с повышенной альбуминурией, и/или со снижением функции почек — снижение концентрации ХС-ЛПНП на ≥50 % вне зависимости от исходного уровня;

3) критерии компенсации артериальной гипертензии: <140/90 мм рт. ст., не зависимо от наличия протеинурии. У беременных с диабетической нефропатией — <130/80 мм рт. ст.

Обучение

1. Обучение пациентов является таким же важным, как диета, физическая активность и фармакотерапия.

2. Цель: выработка у больного поведения, которое обеспечило бы сотрудничество при лечении; обучение использованию устройств для введения инсулина и мониторинга гликемии.

3. При сахарном диабете осуществляются индивидуальное и групповое обучение. Занятия в группе являются более эффективными, чем индивидуальные, полезны т.н. группы поддержки. Индивидуальное обучение позволяет подобрать индивидуальные цели лечения, а также учесть специфические проблемы отдельных пациентов; является необходимым в особых ситуациях, в случае редко используемых методов лечения (напр., индивидуальные инсулиновые помпы), у больных после бариатрических операций и у диализированных больных. Больных сахарным диабетом 2 типа в дебюте заболевания следует подготовить к его прогрессирующему течению и необходимости периодических модификаций лечения.

4. Необходим регулярный повтор обучения и контроль его эффективности — прежде всего, насколько пациент справляется с болезнью самостоятельно.

Диетотерапия

Всех пациентов с сахарным диабетом необходимо обучать общим принципам правильного образа жизни при сахарном диабете, а конкретные диетические рекомендации следует адаптировать к потребностям и предпочтениям отдельных пациентов.

1.Регулярный прием и соответствующая кратность приемов пищи:

1) При сахарном диабете 2 типа, контролируемом диетой и пероральными ЛС, достаточно 3–5 приемов пищи в день с соблюдением принципов правильного питания, максимальным ограничением жиров животного происхождения и сахаров. Речь идет не жестких диетических ограничениях, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. Всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Голодание, нефизиологичные ограничения противопоказаны.

2) При сахарном диабете 1 типа общее потребление белков, жиров и углеводов не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц для коррекции дозы инсулина перед едой.

3) Наибольшую свободу в приемах пищи дает индивидуальная инсулиновая помпа, при условии надлежащего подбора дозы инсулина в зависимости од потребности.

2.Потребление соответствующего количества калорий должно обеспечить поддержание требуемой массы тела или постепенное снижение массы тела у людей с ожирением или избыточным весом:

1) снижение массы тела не должно превышать 2 кг/нед., полезным оказалось постепенное снижение на 0,5–1 кг/нед. Снижение массы тела на ≥5 % (относительно исходной массы) связано с заметным улучшением контроля сахарного диабета.

2) энергетическая потребность зависит от стиля жизни и от должной массы тела (составляет приблизительно: сидячая работа — 20–25 ккал/кг дмт; работа, связанная со средней физической нагрузкой — 25–30 ккал/кг дмт; тяжелая физическая работа — 30–40 ккал/кг дмт.

3. Качественный состав диеты:

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны уметь рассчитать содержание углеводов в порции пищи, что имеет ключевое значение для подбора дозы инсулина на прием пищи, а также уметь оценить гликемический эффект белков и жиров, потребляемых с этой порцией пищи.

1) углеводы — рекомендовано индивидуальное планирование диеты, в т. ч. зависящее от степени физической активности, а также от пищевых предпочтений и вида потребляемых углеводных продуктов. Обычно углеводы должны составлять ≈45 % энергетической потребности, но, если они происходят из продуктов с низким гликемическим индексом (ГИ) и высоким содержанием клетчатки, их потребление может составлять даже 60 % калорийности диеты. У лиц с очень высокой физической активностью энергетическая потребность повышена, в то же время у лиц с небольшой физической активностью потребление калорий углеводного происхождения может быть ниже. ГИ – это показатель, который позволяет классифицировать пищевые продукты, содержащие углеводы, в зависимости от их влияния на постпрандиальную гликемию (ГИ тем выше, чем выше влияние на гликемию). Следует рекомендовать продукты, содержащие углеводы с низким ГИ (<55), в т. ч. прежде всего цельнозерновые злаковые продукты, и в то же время практически полностью исключить из диеты простые углеводы, которые очень быстро всасываются и вызывают выраженное, и при этом трудно контролируемое постпрандиальное повышение гликемии. ГИ имеет меньшее значение при выборе овощей и фруктов, содержащих мало углеводов. Содержание клетчатки в диете должно составлять 25–50 г/сут (или 15–25 г на 1000 ккал). Допустимо умееренное потребление некалорийных сахарозаменителей.

2) белок — 15–20 % общей энергетической ценности диеты (1–1,5 г/кг м. т. в сутки); у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и с избыточной массой тела может составлять 20–30 % калорийности редукционной диеты (не рекомендуется для пациентов с диабетической нефропатией). Максимальное содержание белка для пациентов с хронической болезнью почек составляет 0,8–1 г/кг м. т., у беременных — 1,3 г/кг м. т., а у лихорадящих больных и реконвалесцентов — до 1 г/кг м. т. Предпочтение отдается растительным белкам, а также рыбе и птице.

3) жиры — 30–35 % общей энергетической ценности диеты, с ограничением насыщенных жиров; потребление холестерина следует ограничить до <300 мг/сут (<200 мг/сут, если ХС-ЛПНП ≥2,6 ммоль/л [100 мг/дл];

4) поваренная соль — до 5 г/сут;

5) витамины и микроэлементы — показания к применению отсутствуют, если не развивается их дефицит, за исключением заместительной терапии витамином D (согласно с рекомендациями для популяции в целом), а для беременных — приема фолиевой кислоты.

6) алкоголь — употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, повреждения печени, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной.

Физическая нагрузка

Учитывая огромную пользу для пациентов с сахарным диабетом, физические нагрузки являются незаменимой частью лечения; они должны быть регулярными и адаптированными к возможностям пациента, проводиться, по крайней мере, каждые 2–3 дня, а лучше всего ежедневно.

1. Принципы безопасного выполнения физической нагрузки при сахарном диабете 1 типа: необходима хорошая подготовка больного, чтобы он мог оценить интенсивность и продолжительность физической нагрузки, а также потребность в инсулине и дополнительных углеводах, а если у него присутствуют тяжелые осложнения сахарного диабета, исключение интенсивной физической нагрузки. Физические нагрузки повышают риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача — профилактика гипогликемии, связанной с физической активностью:

1) контроль гликемии перед нагрузкой, во время нагрузки и через несколько часов после ее окончания;

2) прием дополнительных углеводов перед нагрузкой и каждый час во время нагрузки, а также после ее окончания, особенно, если нагрузка продолжалась дольше запланированного (20–30 г на 30 мин нагрузки);

3) избегать чрезмерной нагрузки во время пика действия инсулина;

4) не делать инъекции инсулина в участки тела, особенно активно участвующие в нагрузке (напр., бедро);

5) снижение дозы инсулина перед нагрузкой даже на 30–50 % в зависимости от интенсивности нагрузки и уровня гликемии (не у всех больных);

6) если гликемия составляет >13,9 ммоль/л (250 мг/дл) — определение кетоновых тел в моче и в случае обнаружения кетонурии исключение нагрузки (слишком интенсивная нагрузка может усилить гипергликемию и кетоз).

2. Принципы безопасного осуществления физической нагрузки при сахарном диабете 2 типа:

1) систематическая физическая нагрузка является одним из основных методов лечения сахарного диабета 2 типа — целью является уменьшение массы тела и резистентности тканей к инсулину;

2) риск гипогликемии у больных, находящихся на лечении диетой и пероральными ЛС, небольшой (лица с избыточным весом и ожирением должны избегать потребления дополнительных углеводов во время нагрузки);

3) у больных, находящихся на инсулинотерапии →см. выше;

4) больной должен систематически (лучше каждый день, минимум в течение 30–45 мин) заниматься физической активностью средней интенсивности, скорректированной в зависимости от общего состояния здоровья и предшествующего образа жизни;

5) если нет противопоказаний, интенсивные физические нагрузки показаны несколько раз в неделю, больной должен начинать и заканчивать их более легкими упражнениями, выполняемыми в течение 5–10 мин;

6) если гликемия составляет >16,7 ммоль/л (300 мг/дл), больной при помощи тест-полосок должен проводить определение кетоновых тел в моче и, в случае обнаружения кетонурии, исключать нагрузки (слишком интенсивная нагрузка может усилить гипергликемию и кетоз).

Фармакологическое лечение — инсулин

Показания к инсулинотерапии

1) сахарный диабет 1 типа, также сахарный диабет типа LADA (с момента диагностирования, так как стимуляция β-клеток производными сульфонилмочевины ускоряет истощение секреторных резервов и ухудшает течение болезни);

2) сахарный диабет 2 типа:

а) неэффективность лечения — HbA1c >7 %, несмотря на интенсификацию фармакологического и поведенческого лечения (после исключения диетических ошибок и других причин неэффективности пероральных ЛС, напр., очагов инфекции), необходимость инсулинотерапии можно рассматривать даже тогда, когда использование одного метформина недостаточно; в случае сомнений истощение секреторных резервов подтверждает сниженная концентрация С-пептида в сыворотке после стимуляции глюкагоном;

б) противопоказания к использованию пероральных ЛС;

в) временное лечение — у лиц с впервые диагностированным сахарным диабетом при уровне HbA1c >9 % и с симптомами гипергликемии (после устранения глюкозотоксичности возможен переход на пероральные ЛС, комбинированную терапию пероральными ЛС и агонистом рецептора ГПП-1, или продолжение инсулинотерапии в сочетании с метформином); острый коронарный синдром или операция чрезкожной коронарной ангиопластики (оптимально — непрерывная в/в инфузия инсулина), инсульт, острые воспалительные процессы, травмы и другие неотложные состояния, прием кортикостероидов, оперативное вмешательство, беременность;

г) при кетоацидозе (диагностирование кетоацидоза при сахарном диабете 2 типа является показанием для верификации типа сахарного диабета).

Виды инсулина

Выбор препарата и модели инсулинотерапии следует осуществлять индивидуально, учитывая образ жизни пациента и времени приема им пищи.

Классификация на основании химического строения: человеческий инсулин и аналоги человеческого инсулина.

Классификация на основании времени действия →табл. 13.1-3.

Таблица 13.1-3. Человеческий инсулин и его аналоги

Виды инсулина и препараты

Действие

начало

пик

длительность

аналоги инсулина ультракороткого действия

аспарт

5–15 мин

1–2 ч

4–5 ч

глулизин

5–15 мин

1–2 ч

4–5 ч

лизпро

5–15 мин

1–2 ч

4–5 ч

инсулины короткого действия

инсулин растворимый человеческий генноинженерный

20–30 мин

2–4 ч

5–6 ч

инсулины средней продолжительности действия

инсулин изофан человеческий генноинженерный

2 ч

6–10 ч

12–16 ч

аналоги инсулина длительного действия

 

детемир

1–2 ч

не выражен

≤24 ч

гларгин

1–2 ч

не выражен

29 ч/36 ч

аналог инсулина сверхдлительного действия

деглюдек

30–90 мин

отсутствует

>42 ч

1) прандиальный инсулин:

а) аналоги инсулина ультракороткого действия — п/к инъекции, чаще всего непосредственно перед началом употребления пищи, лучше за 10–15 мин до еды; используются также п/к в индивидуальных инсулиновых помпах;

б) человеческий инсулин короткого действия (нейтральный инсулин) — вводится п/к за 30 мин до приема пищи, 3 × в день; с учетом большего интервала действия (→рис. 13.1-2) требуют дополнительных приемов пищи →см. выше, также используются в индивидуальных инсулиновых помпах;

Рисунок 13.1-2. Интенсивная инсулинотерапия в варианте 4 инъекции в день: инсулин короткого действия в комбинации с инсулином средней продолжительности действия (НПХ)

2) базальный инсулин, имитирующий базальную секрецию эндогенного инсулина:

а) инсулины средней продолжительности действия (NPH) — в сочетании с инсулином короткого действия инъецируется п/к 1× в день (вечером), а в сочетании с быстродействующими аналогами — обычно 2 × в день (утром и вечером);

б) аналоги инсулина длительного действия — обычно используются 1 × в день п/к (утром или вечером, в одно и то же время); инсулин детемир в сочетании с быстродействующими аналогами можно вводить 1 или 2 × в день п/к (утром и вечером) в зависимости от потребности; преимуществом является равномерная концентрация в крови (→рис. 13.1-3), что облегчает проведение интенсивной инсулинотерапии;

в) аналоги инсулина сверхдлительного действия — вводятся п/к 1 раз в 1–2 суток в зависимости от потребности в одно и то же время (длительность действия более 42 часов);

г) базовую секрецию инсулина имитируют также аналоги инсулина ультракороткого действия или человеческие инсулины короткого действия, если вводятся в/в в инфузомате или при непрерывной инфузии п/к из индивидуальной инсулиновой помпы;

3) инсулиновые смеси (комбинированные инсулины, двухфазные →табл. 13.1-4):

а) аналоговая смесь — готовые смеси аналога инсулина ультракороткого действия с протаминовой суспензией этого аналога с пролонгированным временем действия;

б) готовые смеси человеческих инсулинов — человеческие инсулин короткого действия с инсулином средней продолжительности действия;

в) готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия.

Таблица 13.1-4. Типы комбинированных инсулинов (двухфазных), т. н. инсулиновых смесей

Типы инсулинов, входящих в состав смеси

Содержание инсулина ультракороткого или короткого действия

инсулин аспарт с протаминовой суспензией инсулина аспарт (аналог инсулина)

30 %

50 %

инсулин аспарт с протаминовой суспензией инсулина аспарт (аналог инсулина)

30 %

50 %

инсулин аспарт с инсулином деглудек

30 %

двухфазный инсулин, человеческий

20 %

25 %

30 %

40 %

50 %

Каждый инсулин, содержащийся в смеси, достигает своего пика действия в разное время, т. е. одна инъекция вызывает появление 2 пиков концентрации инсулина в крови →рис. 13.1-4. Величина этих пиков зависит от пропорции составляющих выбранного препарата и дозы; пик, связанный с действием ультракоротко- или короткодействующего инсулина, является более высоким, а его продолжительность более короткая. Инъекции инсулиновых смесей делают 2 × в день, перед каждым пиком действия инсулина больной должен принять пищу. Часто используются в лечении сахарного диабета 2 типа, особенно у пожилых и менее дееспособных лиц, у которых достижение критериев компенсации гликемии не является абсолютно обязательным.

Рисунок 13.1-4. Схема лечения смесью человеческого инсулина, вводимого 2 раза в день (инсулин короткого действия с инсулином средней продолжительности действия)

Модели и способы инсулинотерапии

Во всех моделях инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа одновременно следует назначать метформин (→рис. 13.1-5), если нет противопоказаний.

Рисунок 13.1-5. Алгоритм лечения больных сахарным диабетом 2 типа (на основании указаний PTD 2017, измененные)

1. Базальный режим инсулинотерапии: комбинированное лечение сахарного диабета пероральными ЛС (чаще всего метформином) и 1 инъекцией инсулина, имитирующего его базовую секрецию (инсулин среднепролонгированного действия [NPH] или его аналоги длительного или сверхдлительного действия, применение которого связано с меньшим риском ночной и тяжелой гипогликемии). Это переходная модель ведения при сахарном диабете 2 типа, используемая в течение нескольких месяцев или даже лет. Следует начинать, когда комбинированное лечение 2–3 пероральными ЛС, или лечение пероральными ЛС и агонистом рецептора ГПП-1 является неэффективным. Лечение 1 инъекцией инсулина в сочетании с метформином можете рассматривать уже раньше, когда использование монотерапии метформином неэффективно. В рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов рассматривается возможность комбинации 1–2-х инъекций инсулина, имитирующих базисную секрецию со всеми группами сахароснижающих средств, за исключением нерациональной комбинации с препаратами группы тиазолидиндионов.

1) Начальная доза инсулина, вводимая 1 × в день может составлять 10 ЕД или 0,2 ЕД/кг; если присутствует гипергликемия натощак — следует назначить инъекцию вечером, а если гликемия натощак в норме и гипергликемия появляется в течение дня — утром.

2) Контроль гликемии натощак и постепенная титрация дозы инсулина, напр., на 2–4 ЕД каждые 3–5 дня, до достижения целевого диапазона гликемии (напр. 3,9–7,2 ммоль/л [70–130 мг/дл], но может быть и более широким).

3) Если гликемия натощак >10 ммоль/л (180 мг/дл) → увеличить дозировку инсулина напр. на 4 ЕД каждые 3 дня (при амбулаторном лечении).

4) Если гипогликемия появилась ночью или утром (а больной употреблял соответствующую пищу) или если гликемия натощак <3,9 ммоль/л (70 мг/дл) → следует уменьшить дозу базового инсулина, вводимого перед сном, напр. на 4 ЕД или на 10 % (обычно на большее из этих значений).

5) Если HbA1c удерживается >7 %, несмотря на интенсификацию фармакологического и поведенческого лечения, или потребность в инсулин-изофане (NPH), вводимом 1 × в день, составляет >30 ЕД/сут → следует рассмотреть необходимость интенсификации лечения — комбинированной инсулинотерапии (в виде 2 инъекций инсулиновых смесей или сочетания инсулина пролонгированного действия с инъекциями инсулина короткого действия либо ультракороткого аналога 1–3 × в день перед приемами пищи, причем эту терапию можно начинать постепенно), при этом отменить ЛС, стимулирующие секрецию инсулина. Если основным нарушением является постпрандиальная гипергликемия (невзирая на нормогликемию натощак), всегда, начиная комбинированную инсулинотерапию, следует в первую очередь рассмотреть необходимость многократных инъекций инсулина короткого действия, либо аналога инсулина ультракороткого действия, перед приемами пищи.

2. Базис-болюсный режим инсулинотерапии: использование ≥2 × в день инъекций инсулина, покрывающих потребности в инсулине в базальных условиях и после еды.

1) Использование инсулиновых смесей: часто используемая модель инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов. Преимущества — небольшое количество инъекций (обычно 2), что облегчает лечение пожилых и недееспособных лиц; недостатки — часто неспособность достижения рекомендуемых критериев компенсации сахарного диабета, а также необходимость фиксированного времени приема пищи, особенно в полдень.

a) Индивидуальный подход в выборе соответствующей инсулиновой смеси →табл. 13.1-4 и подборе дозировки.

б) При замене инсулин-изофана, применяемого 1 × в день, на 2 инъекции двухфазного инсулина, напр. содержащего 30 % инсулина короткого действия, следует помнить, что его полная суточная доза должна быть на ≈30 % больше, чем доза инсулин-изофана, используемого до этого времени.

в) Начальное распределение суточной дозы: 60 % утром, 40 % вечером →рис. 13.1-4.

г) Во время подбора дозы необходим более частый контроль гликемии; каждый раз следует проверять, должным ли образом пациент вводит инсулин и правильно ли определяет гликемию глюкометром.

2) Режим базал-плюс: промежуточная модель инсулинотерапии, облегчающая переход с базального режима инсулинотерапии на интенсивный — у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, применяющих 1 × в день базальный инсулин, можно постепенно вводить инъекции инсулина короткого действия или ультракороткого аналога перед приемами пищи, вводя для начала 1 дополнительную инъекцию (лучше всего перед тем приемом пищи, после которого возникает наибольший рост гликемии), с целью постепенно достичь 3-х инъекций этого инсулина перед всеми основными приемами пищи на протяжении дня.

3) Интенсивная инсулинотерапия: метод многократных инъекций инсулина в течение суток является основным способом лечения сахарного диабета 1 типа, рекомендованным также у больных сахарным диабетом 2 типа, требующим полной инсулинотерапии, для которых 4 инъекции инсулина в день не составляют существенной проблемы.

a) Создание базовой концентрации инсулина, путем введения (обычно 1 × в день вечером) инсулина человека средней продолжительности действия (NPH) или аналог инсулина длительного действия. Дозу базального инсулина следует увеличивать постепенно до достижения нормальной (целевой) гликемии натощак.

б) Перед приемами пищи вводить человеческий инсулин короткого действия или  аналог инсулина человека ультракороткого действия. Если целевое значение HbA1c не достигнуто, несмотря на целевые значения гликемии натощак → необходима коррекция доз прандиальных инсулинов для уменьшения постпрандиальной гликемии. Для правильного подбора доз прандиальных инсулинов, необходимо обучение пациентов подсчету углеводов по системе хлебных единиц. При коррекции доз прандиальных инсулинов рекомендуется ориентироваться на показатели гликемии через 2 часа после еды, в том числе в течение последних 2–3 дней.

в) Примерные схемы 4 инъекций: человеческий инсулин короткого действия перед завтраком (20–25 % суточной дозы), перед обедом (15 %) и перед ужином (20 %), а также инсулин средней продолжительности действия перед сном около 22.00 (40 % суточной дозы) →рис. 13.1-2; аналоги инсулина ультракороткого действия перед завтраком (20 % суточной дозы), перед обедом (15–20 %) и перед ужином (20 %), а также аналоги инсулины длительного или сверхдлительного действия перед сном около 22.00 (40 % суточной дозы) →рис. 13.1-3.

г) Примерная схема 5 инъекций — аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком (20 % суточной дозы), перед обедом (20 %), перед первым ужином около 17.00–18.00, а также инсулин NPH перед завтраком (25 %) и перед вторым ужином (25 %) или аналог инсулина пролонгированного действия 1 раз в сутки.

4) Помповая инсулинотерапия: способ проведения базис-болюсной инсулинотерапии, осуществляемый путем постоянной инфузии инсулина с помощью индивидуальной инсулиновой помпы. Вводят инсулин человека короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия путем п/к инфузии — в непрерывном режиме, имитирую базальную и прандиальную секрецию инсулина. Использование короткодействующего человеческого инсулина не является противопоказанием, но не позволяет в полной мере использовать возможности этого способа лечения. Показания: лабильный сахарный диабет, феномен «утренней зари» (гипергликемия в ранние утренние часы и перед завтраком); ситуации, в которых на определенный период времени необходимо безоговорочно достичь нормогликемии (напр., во время беременности или во время лечения синдрома диабетической стопы); необходимость использования низких доз инсулина (напр. у детей и беременных женщин); невозможность достижения хорошей метаболической компенсации с помощью многократных инъекций инсулина; повторяющиеся непредсказуемые эпизоды гипогликемии или неощутимая гипогликемия; непостоянный образ жизни и нерегулярный прием пищи. Обязательным является индивидуальный подбор доз инсулина в зависимости от вида и количества съеденных углеводов, а также учитывание осуществляемой физической активности. В этом помогает программное обеспечение помпы, которое включает в т. ч. и «калькулятор болюса». Следует помнить о риске, связанном с прекращением инфузии (гипергликемия, ацидоз), о риске инфекции в месте подкожной инъекции, и о риске гипогликемии (если доза, вводимая в базальной инфузии, слишком велика в сравнении с поступлением калорий). Более широкое применение получают помпы по типу «закрытой петли», которые уже используются на практике, также и в домашних условиях (первая была зарегистрирована FDA в США в 2016 г.).

Фармакологическое лечение – пероральные ЛС

1. Классификация пероральных антидиабетических ЛС →табл. 13.1-5, →табл. 13.1-6 (отдельную группу составляют ЛС, действующие на инкретиновую систему, вводимые п/к или п/о →см. ниже):

Таблица 13.1-5. Пероральные противодиабетические препараты

Лекарственное вещество и препараты

Дозировка

Замечания

производные бигуанидов

метформин

первоначально 0,5 или 0,85 г/сут 1 × в день, или 0,5 г 2 × в день (во время утреннего и вечернего приемов пищи); можете увеличивать на 0,5 г/нед. до, как правило, 2 × 1,0 г или 3 × 0,85 г, макс. 3 г/сут; в случае побочных желудочно-кишечных симптомов предложите принимать препарат во время еды или уменьшите дозу до предыдущей, хорошо переносимой (позже можно повторить попытку увеличения дозы)

препараты с модифицированным двухступенчатым высвобождением – первоначально 0,5 г 1 × в день во время ужина; можете повышать на 0,5 г/нед., до макс. 2 г 1 × в день.

преимущества: не вызывает увеличения массы тела или гипогликемии; снижает инсулинорезистентность; считается препаратом первого выбора для применения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

недостатки: вызывает диарею, тошноту, рвоту, вздутие живота, металлический привкус во рту; при неправильном применении риск развития лактатацидоза

противопоказания: гипоксия (дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность), ишемия крупных органов (инсульт, прогрессирующая ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, ишемия нижних конечностей), почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин /1,73 м2 → не используйте метформин; СКФ 45–59 → можете продолжать лечение метформином, с мониторингом функции почек каждые 3–6 мес.; СКФ ≥60 → контролируйте функцию почек 1 × в год), или повреждение печени (при умеренном повышении уровня (до трехкратного) печеночных ферментов, напр., при жировой дистрофии печени, можете использовать, но с осторожностью), алкоголизм, ацидоз любого генеза, беременность, лактация.

Препарат отменяется за 48 ч до и на 48 ч после рентгенконтрастного исследования и больших оперативных вмешательств.

 

производные сульфонилмочевины

гликлазид

80–320 мг/сут в 2 приемах за 30 минут до еды; МВ таблетки 30 мг 1 × сут (во время завтрака), постепенно увеличивая дозу (на 30 мг каждые 2 недели), до макс. 120 мг/сут

принципы дозировки: обычно начинайте от самой низкой дозы, постепенно увеличивая каждые 1–2 нед. в зависимости от уровня гликемии; в зависимости от препарата, прием лекарства сразу перед первым основным приемом пищи (препараты, используемые 1 × в сут) или 2 × в сут (перед основными приемами пищи). Если вы пропустили дозу, не увеличивайте последующую дозу.

преимущества: быстро действуют; простое дозирование препаратов с модифицированным высвобождением

недостатки: увеличение массы тела; риск развития гипогликемии (особенно у пожилых лиц или при чрезмерной физической нагрузке, или в результате взаимодействия с ацетилсалициловой кислотой, другими НПВП, сульфаниламидами, антикоагулянтами и алкоголем)

противопоказаны при почечной, печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности, лактации

гликвидон

15–60 мг/сут (во время завтрака); более высокие дозы (обычно до 120 мг/сут) — в 2–3 приема

глимепирид

1 мг 1 × в сут (сразу перед завтраком), постепенно увеличивайте каждые 1–2 нед.; обычно 1–4 мг (макс. 6 мг) 1 × в сут

глипизид

2,5–20 мг 1 × в сут (перед завтраком); >15 мг/сут в 2 приема (перед основными приемами пищи); таблетки Ретард 5–20 мг/сут 1 × сут (во время завтрака)

глибенкламид

2,5–5 мг 2 × в сут (перед завтраком и ужином); микроионизированная форма 1,75–3,5 мг

ингибиторы α-глюкозидазы

акарбоза

первоначально 50 мг 3 × в сут (непосредственно перед приемом пищи); можете увеличивать каждые 2–4 нед. обычно до 100 мг 3 × в сут, макс 600 мг/сут

преимущества: снижает уровень постпрандиальной гликемии и инсулина в крови, используемая в монотерапии не вызывает гипогликемию; косвенно снижает синтез триглицеридов

недостатки: частые желудочно-кишечные симптомы (тяжелые — в случае несоблюдения диеты); в случае гипогликемии пациент должен употребить глюкозу, всасывание которой не нарушено

тиазолидиндионы (агонисты ядерного рецептора пероксисом PPAR-гамма)

пиоглитазон (в России не используется)

первоначально 15 или 30 мг/сут (макс. 45 мг/сут), 1 × в сутки

используется в особенности у пациентов с инсулинорезистентностью: в монотерапии (если метформин противопоказан или плохо переносится) или в комбинации с метформином и/или с производными сульфонилмочевины или с инсулином, если есть противопоказания к лечению метформином

преимущества: снижает резистентность к инсулину; в монотерапии не вызывает гипогликемии; снижает концентрацию свободных жирных кислот в крови

недостатки: может вызывать задержку воды в организме и отеки, в том числе, обострение или ускорение развития сердечной недостаточности (с осторожностью используйте у пациентов с каким-либо фактором риска развития застойной сердечной недостаточности, напр., перенесенный инфаркт миокарда, пожилой возраст), не используйте у пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от ее тяжести, и у пациентов с почечной недостаточностью. Увеличивает риск развития рака мочевого пузыря, дисфункции печени (необходим контроль), а также увеличение массы тела и переломов у женщин.

ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2)

дапаглифлозин

 

10 мг 1 × в день, независимо от приема пищи

препараты этой группы используются при сахарном диабете 2 типа у взрослых, в качестве монотерапии при непереносимости или противопоказаниях к метформину, а также в сочетании с другими лекарственными препаратами, в том числе и с инсулином

преимущества: простота дозирования, не вызывает гипогликемии (при применении в качестве монотерапии), увеличения массы тела; имеются данные, указывающие на снижение риска развития сердечно-сосудистых событий и смерти у пациентов с сахарным диабетом при лечении эмпаглифлозином

недостатки: повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита, артериальная гипотензия, обезвоживание; не используйте у пациентов, принимающих петлевые диуретики, а также при всех состояниях, при которых существует риск обезвоживания (напр., заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно с острым течением), или при которых снижение артериального давления нежелательно; ≥1 × в год оценивайте функцию почек, не применяйте дапаглифлозин в случае снижения клиренса креатинина <60 мл/мин либо расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, следует снизить дозу эмпаглифлозина до 10 мг 1 × в день или отменить его, если клиренс креатинина снизится <45 мл/мин либо расчетная СКФ <45 мл/мин/1,73 м2); возникновение тошноты, рвоты, боли в животе, быстрой утомляемости и одышки может быть вызвано диабетическим кетоацидозом (эугликемическим, т. е. без существенной гипергликемии), который требует немедленной отмены препарата и назначения соответствующего лечения; в случае подозрения следует определить кетоновые тела; повышенный риск ампутации (преимущественно пальцев стоп) при применении канаглифлозина (на основании результатов исследования CANVAS); во время лечения следует позаботиться о профилактике синдрома диабетической стопы

 

эмпаглифлозин

 

10 мг 1× в день (макс. 25 мг 1× в день), независимо от приема пищи

канаглифлозин

100 мг 1 × в день (макс. 300 мг 1 × в день), независимо от приема пищи

a ожидаемое снижение уровня HbA1c (в процентах) в монотерапии

Таблица 13.1-6. Основные характеристики пероральных и инъекционных сахароснижающих препаратов, применяемых для лечения сахарного диабета 2 типа

Бигуаниды (метформин)

Производные сульфонилмочевины

Ингибитор альфа-глюкозидазы

Агонисты ГПП-1 рецептора

Ингибиторы ДПП-4

Тиазолидиндионы (пиоглитазон)

Ингибиторы НГЛТ-2

механизм

активации киназы AMФ

закрытие ATФ-зависимых калиевых каналов в клеточной мембране β-клеток поджелудочной железы

ингибирование кишечной альфа-глюкозидазы

стимуляция рецепторов ГПП-1

ингибирование активности ДПП-4 и увеличение концентрации ГПП-1 и ГИП после еды

стимуляция специфических ядерных рецепторов пероксисом PPAR-гамма

селективное ингибирование натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа

эффект

уменьшение синтеза глюкозы в печени; улучшение периферической чувствительности к инсулину

увеличение секреции инсулина

замедление переваривания полисахаридов в кишечнике, уменьшение/задержка всасывания углеводов

глюкозозависимое увеличении секреции инсулина, снижение аппетита

глюкозозависимое увеличение концентрации инсулина

повышение чувствительности тканей к инсулину

стимуляция глюкозурии путем блокирования реабсорбции глюкозы из первичной мочи

сила гипогликемического действияa

большая

большая

слабая

большая

большая

средняя

большая

влияние на инсулин в плазме

0

риск развития гипогликемии

0

0

0

0

0

0

влияние на массу тела

↓ или 0

0

побочные эффекты

желудочно-кишечные расстройства, диарея

гипогликемия, увеличение массы тела

кишечные расстройства (диарея, вздутие живота)

желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота)

крапивница, отек Квинке (редко)

задержка жидкости в организме и отеки, увеличение массы тела, повышенный риск переломов трубчатых костей

грибковые инфекции половых органов, повышенная жажда; редко — эугликемический диабетический кетоацидоз

противопоказания

диабетические комы, недостаточность органов (сердца, головного мозга, печени, почек, дыхательная), ацидоз, гипоксия, обезвоживание, алкоголизм, беременность

диабетические комы, недостаточность органов (сердца, печени, почек), беременность

заболевания желудочно-кишечного тракта, беременность

желудочно-кишечная нейропатия, отсутствие резерва β-клеток, беременность

почечная недостаточность, печеночная недостаточность

сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак мочевого пузыря или гематурия различного генеза, беременность

почечная недостаточность, беременность, синдром диабетической стопы

↑ – увеличение, ↓ – уменьшение, 0 – без влияния

а cтепень снижения уровня HbA1c зависит от дозы и от базового уровня HbA1c.

на основании рекомендаций ADA и EASD (2015), модифицированные

1) гипогликемические ЛС:

а) производные сульфонилмочевины: стимулируют увеличение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы путем связывания с рецептором SUR1; отличаются быстрым достижением сахароснижающего эффекта и продолжительностью действия, имеется риск развития гипогликемии;

б) глиниды — также стимулируют секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, особенность — короткая продолжительность действия;

2) антигипергликемические ЛС:

а) производные бигуанидов (метформин) — ингибирует печеночную продукцию глюкозы, увеличивает анаэробный метаболизм глюкозы, снижает инсулинорезистентность, способствует потере веса, улучшению липидного профиля и снижению артериального давления;

б) ингибитор α-глюкозидазы (акарбоза) — имеет ≈100 000 раз большее сходство к α-глюкозидазе (ферменту щеточных каемок ворсинок кишечника), чем олигосахариды, вызывая временную, почти полную блокаду ее действия, что замедляет финальный этап ферментативного расщепления полисахаридов, олигосахаридов и некоторых дисахаридов (мальтозы, сахарозы);

в) ингибиторы дипептидилпептидазы IV (ДПП-4), т. н. глиптины, принадлежащие к классу препаратов, действующих на инкретиновую систему (изложено ниже, вместе с остальными ЛС этой группы, которые применяют п/к);

г) ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2), который отвечает за реабсорбцию ≈90 % глюкозы из мочи, т. н. флозины или глифлозины — ограничивают реабсорбцию глюкозы в проксимальном канальце нефрона и, таким образом, увеличивают выведение ее избытка с мочой, способствуют снижению массы тела и снижают артериальное давление;

д) агонист ядерных рецепторов PPAR-гамма, принадлежащий к производным тиазолидиндиона, т. н. глитазонам (пиоглитазон) — снижает резистентность к инсулину в клетках жировой ткани, скелетных мышц и печени, тем самым снижая концентрацию свободных жирных кислот и глюкозы в крови.

2. Препаратом выбора первой линии является метформин, при отсутствии непереносимости или противопоказаний к его приему. При выборе перорального ЛС следует рассмотреть доминирующий в настоящий момент патогенетический механизм: инсулинорезистентность или снижение секреции инсулина. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего после инфаркта миокарда, следует рассмотреть необходимость применения препаратов с доказанным полезным влиянием на сердечно-сосудистый риск, главным образом, вызывающих снижение риска летального исхода по кардиологическим причинам; кроме метформина, подобный эффект оказывают некоторые препараты из группы агонистов рецепторов ГПП-1 [GLP-1] (лираглутид) и из группы ингибиторов SGLT-2 (эмпаглифлозин). Изначально назначается метформин в качестве монотерапии (в случае его непереносимости — индивидуально подобранное одно из следующих ЛС: производное сульфонилмочевины, ингибитор ДПП-4, флозин или пиоглитазон [→см. ниже]). Следует обращать внимание на профиль безопасности, переносимость, простоту использования и стоимость лечения →табл. 13.1-6. Затем, по мере прогрессирования заболевания, возможен переход на 2-х или 3-х компонентную терапию — комбинация 2 (иногда 3) пероральных ЛС с различными механизмами действия, пероральные препараты с препаратами инкретинового ряда (противопоказана комбинация агонистов рецептора ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4), либо пероральные препараты или некоторые препараты инкретинового ряда с инсулином. Не рекомендуется откладывать инсулинотерапию, если есть показания. Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа →рис. 13.1-5. Согласно рекомендациям ADA/EASD (2015) можно комбинировать базальный инсулин с агонистом рецептора ГПП-1.

3. Дозировка всегда определяется индивидуально на основании гликемического профиля →Мониторинг.

Медикаментозная терапия – препараты, действующие на инкретиновую систему

1. ЛС, действующие на инкретиновую систему (инкретиновые препараты) →табл. 13.1-7:

Таблица 13.1-7. Лекарственные средства, действующие на инкретиновую систему

Лекарственное вещество и препарат

Дозировка

Замечания

агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) 

эксенатид с пролонгированным высвобождением

 

вводить п/к в бедро, живот или верхнюю часть плеча

эксенатид с пролонгированным высвобождением — п/к только 1 × в нед. в постоянной дозе 2 мг/нед.

преимущества: способствует снижению массы тела; применяется 1 × в нед.

недостатки: частые желудочно-кишечные расстройства; в случае подозрения на развитие панкреатита сразу же прекратите прием этого лекарственного препарата; возможно ухудшение функции почек у пациентов с почечной недостаточностью, необходим мониторинг (лекарственный препарат противопоказан при тяжелой почечной недостаточности), потенциальный риск обострения хронического панкреатита

эксенатид

 

начальная доза по 5 мкг 2 × в сутки в течение 1 мес., далее по 10 мкг 2 × в сутки

вводить п/к в бедро, живот или верхнюю часть плеча

преимущества: способствует снижению массы тела

недостатки: частые желудочно-кишечные расстройства; возможно ухудшение функции почек у пациентов с почечной недостаточностью, необходим мониторинг (лекарственный препарат противопоказан при тяжелой почечной недостаточности), потенциальный риск обострения хронического панкреатита

лираглутид

изначально 0,6 мг п/к 1 × в день в течение ≥1 нед., затем 1,2 мг/сут; по истечении ≥1 нед. можно увеличить дозу до 1,8 мг/сут

преимущества: способствуют снижению массы тела; альбиглутид применяется только 1 × в нед.; у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и с высоким сердечно-сосудистым риском, получающих лираглутид, определяется существенное снижение риска летального исхода по сердечно-сосудистым причинам

недостатки: желудочно-кишечные расстройства; недостаточно данных о безопасности применения

ликсисенатид

первоначально 10 мкг п/к 1 × в день в течение 14 дней, затем 20 мкг/сут

альбиглутид (в РФ не зарегистрирован)

первоначально 30 мг 1 × в нед. п/к, при необходимости дозу можно увеличить до 50 мг/нед.

дулаглутид

стартовая доза 0,75 мг 1 × в нед. п/к, через 4 недели 1,5 мг 1 × в неделю

вводить п/к в бедро, живот или верхнюю часть плеча

преимущества: способствует снижению массы тела; применяется 1 × в нед.;

недостатки: частые желудочно-кишечные расстройства; потенциальный риск панкреатита, возможно ухудшение функции почек у пациентов с почечной недостаточностью, необходим мониторинг (лекарственный препарат противопоказан при тяжелой почечной недостаточности), потенциальный риск обострения хронического панкреатита

ингибиторы дипептидилпептидазы IV (DPP-4), т. н. глиптины

линаглиптин

при монотерапии или комбинированном лечении с метформином, с метформином и производными сульфонилмочевины или с инсулином — 5 мг 1 × в сут в одно и то же время, во время еды или независимо от приема пищи; в комбинированной терапии удерживайте дозы метформина, рассмотрите назначение более низкой дозы производных сульфонилмочевины или инсулины, чтобы снизить риск гипогликемии

преимущества: использование п/о; лекарственные препараты этой группы не вызывают увеличение веса; вилдаглиптин — хорошо документирована возможность применения у лиц пожилого возраста; линаглиптин — единственный глиптин, который не выводится с мочой, не требует отмены или корректировки дозировки у пациентов с почечной недостаточностью

недостатки: побочные реакции: чаще всего — тошнота; головная боль и головокружение (чаще после видаглиптина); реже — чрезмерная сонливость, боли в эпигастрии, запор (в комбинированной терапии с производными сульфонилмочевины) или диарея (в комбинированной терапии с ситаглиптином и метформином); возможно повышение риска развития сердечной недостаточности (ситаглиптин); повышенный риск развития гипогликемии (в комбинированной терапии с производными сульфонилмочевины или инсулином); редко — реакции гиперчувствительности (напр., крапивница, ангионевротический отек). Потенциальный риск обострения хронического панкреатита.

саксаглиптин

в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии с метформином и/или производными сульфонилмочевины, с производными тиазолидиндиона или с инсулином: 5 мг 1 × в сут

ситаглиптин

в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии с метформином и/или производными сульфонилмочевины, с производными тиазолидиндиона (также с метформином) или с инсулином (с метформином или без него) — 100 мг 1 × сут п/о (во время еды или независимо от приема пищи); при комбинированной терапии оставьте прежнюю дозу метформина, рассмотрите назначение более низкой дозы препарата сульфонилмочевины или инсулины, чтобы снизить риск гипогликемии

вилдаглиптин

в качестве монотерапии, если нет возможности принимать метформин; комбинированная терапия с метформином, с производными сульфонилмочевины и метформином, с производными тиазолидинодиона или с инсулином (с метформином или без него): 50 мг 2 × в сут п/о (во время еды или независимо от приема пищи); комбинированная терапия с производными сульфонилмочевины: 50 мг 1 × в сут (утром); макс. 100 мг/сут по 1 табл. 2 × в сут 

1) агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (GLP 1) — эксенатид, эксенатид с замедленным высвобождением (длительного действия), лираглутид, ликсисенатид и альбиглутид; активируют рецепторы GLP-1, что увеличивает зависимую от глюкозы секрецию инсулина, ингибируют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, уменьшают аппетит и способствуют потере массы тела; характеризуются резистентностью к перевариванию посредством специфического ДПП-4, и действуют гораздо дольше, чем GLP-1, но требуют п/к введения;

2) ингибиторы ДПП-4 (глиптины) — линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин, алоглиптин и гозоглиптин; сильнодействующие селективные ингибиторы ДПП-4, ингибируют инактивацию эндогенных инкретинов (GLP-1 и GIP), повышают чувствительность β-клеток к глюкозе и глюкозозависимую секрецию инсулина; применяются п/о.

2. Показания к применению у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (с примечанием, что не все лекарственные препараты зарегистрированы для использования в данной комбинации, поэтому назначая конкретный препарат, проверьте действующие зарегистрированные показания):

1) в монотерапии, если нет возможности использовать метформин;

2) в качестве второго лекарственного препарата в комбинации с метформином;

3) в качестве второго лекарственного препарата в комбинации с производным сульфонилмочевины;

4) в качестве второго лекарственного препарата в комбинации с производными тиазолидиндиона;

5) в тройной терапии с производным сульфонилмочевины и метформином;

6) в тройной терапии с производным тиазолидиндиона и метформином;

7) в качестве второго лекарственного препарата в комбинации с базальным инсулином или как третий препарат в комбинации с базальным инсулином и метформином;

8) в качестве поддерживающей терапии к лечению базальным инсулином в сочетании с метформином или без метформина и/или с пиоглитазоном.

Альтернативные методы лечения

1. Трансплантация поджелудочной железы: чаще всего в виде сочетанной трансплантации у больных с почечной недостаточностью, у которых почка пересаживается вместе с поджелудочной железой.

2. Трансплантация островков Лангерганса: сопряжена с меньшим риском, чем трансплантация поджелудочной железы, и дает возможность добиться полной нормогликемии, однако со временем происходит ухудшение функционирования трансплантированных клеток.

3. Имплантируемый инсулиновый дозатор с гликемическим контролем: устройство, работающее по принципу замкнутого контура, т. е. дозирование инсулина или инсулина и глюкагона в зависимости от текущего уровня гликемии — в ходе клинических испытаний.

4. Бариатрические операции: при сахарном диабете 2 типа с сопутствующим ожирением — позволяют получить хорошие и длительные метаболические эффекты; показано направление на данный метод лечения пациентов с ИМТ >40 кг/м2 или >35 кг/м2 и с сопутствующими заболеваниями (напр., артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена), в возрасте 18–65 лет, в специализированные центры с целью определения показаний к бариатрической операции и последующего длительного ухода (в связи с особенными требованиями по питанию после операции).

МОНИТОРИНГ наверх

1. Оценка компенсации углеводного обмена:

1) виды измерения гликемии в течение суток: определение в цельной капиллярной крови с помощью глюкометра:

а) случайные определения — чаще всего натощак;

б) гликемический профиль — утром натощак и перед основными приемами пищи, или перед основными приемами пищи и на ночь (4 определения в течение суток);

в) расширенный суточный профиль гликемии — утром натощак, перед каждым основным приемом пищи, через 2 часа после каждого основного приема пищи, перед сном и, напр., в 24.00 и между 2.00 и 4.00 ч; 

2) частота рекомендованного самоконтроля зависит от используемой терапии:

а) диетотерапия — 1 × в нед. в разное врвемя суток;

б) пероральные противодиабетические препараты и/или агонисты рецептора ГПП-1 и/или базальном инсулине → не менее 1 × в сутки, в разное время, + 1 гликемический профиль (не менее 4 × в сутки) 1 × в нед. при необходимости — дополнительное определение гликемии;

в) инсулин в постоянной дозе или комбинированная терапия производными сульфонилмочевины и инсулина при сахарном диабете 2 типа → ежедневно 1–2 измерения гликемии, 1 × /нед. — сокращенный гликемический профиль (не менее 4 × в сутки);

г) многократные инъекции инсулина, интенсивная инсулинотерапия (независимо от типа сахарного диабета) → многократные измерения в течение суток (полный суточный гликемический профиль, или многократные измерения в течение суток в определенное время и в соответствии с потребностями пациента) — не менее 4 × в сутки ежедневно. Наиболее точную оценку суточной гликемии обеспечивают системы непрерывного мониторинга гликемии (CGMS), особенно полезны они у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с лабильным течением, с частыми эпизодами гипогликемии (особенно, если они не ощущаются пациентом), а также у беременных с сахарным диабетом. Значение CGMS в случае длительного применения заключается в возможности оценки гликемических трендов (снижения или роста) и темпа имеющихся изменений, а также в возможности программирования тревог (алармов), предупреждающих о приближении гликемии к установленным пограничным значениям. Это позволяет относительно вовремя предпринять действия, предупреждающие нежелательную гипо- или гипергликемию. При интерпретации результатов определения концентрации глюкозы в тканевой жидкости необходимо учитывать ее 15–20-минутное запаздывание относительно концентрации глюкозы в крови. Важными являются возможности совместного использования CGMS с инсулиновыми помпами, особенно с имеющими функцию прекращения инфузии инсулина при тенденции к гипогликемии (т. н. гипоблокада), что, в частности, помогает в профилактике ночной гипогликемии. При самоконтроле гликемии также можно применять методику сканирования (flash glucose monitoring — FGM), особенно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа с лабильным течением. Измерение концентрации глюкозы также происходит в тканевой жидкости, но данные в реальном времени не транслируются в сканер; чтобы их получить, необходимо на короткое время приблизить сканер к имплантированному сенсору — соответственно отсутствует возможность программирования тревог (алармов).

3) HbA1c — следует контролировать 1 × в 3 месяца.

2. Диагностика и контроль лечения артериальной гипертензии и дислипидемии: измерение артериального давления при каждом посещении; липидограмма не менее 1 × /год или чаще — в случае мониторинга лечения нарушений липидного обмена.

3. Исследования с целью диагностики и оценки лечения поздних осложнений сахарного диабета:

1) диабетической нефропатии → экскреция альбумина с мочой 1 × /год (у пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, 2х/год у пациентов с сахарным диабетом 2 типа; общий анализ мочи с осадком — 1 × /год для пациентов с сахарным диабетом 1 типа, 2х/год для пациентов с сахарным диабетом 2 типа; концентрация креатинина в сыворотке и расчет СКФ — 1–2 × /год; у пациентов с сахарным диабетом 1 типа — после 5 лет длительности заболевания, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа — от момента диагностирования болезни, в случае обнаружения повышенной концентрации креатинина — определение концентрации креатинина, натрия, калия, кальция и неорганических фосфатов в сыворотке каждые 6 мес.;

2) диабетической ретинопатии → офтальмологический контроль (оценка глазного дна при расширенных зрачках) 1 × /год: у пациентов с сахарным диабетом 1 типа — после 5 лет длительности заболевания, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа — от момента диагностирования заболевания; в случае диагностирования ретинопатии частоту контрольных исследований определяет офтальмолог;

3) синдрома диабетической стопы — осмотр стоп при каждом посещении.

4. Другие: диагноз сахарного диабета является показанием для выполнения скрининговых тестов для диагностики заболеваний щитовидной железы: ТТГ и анти-ТПО — при сахарном диабете 1 типа, ТТГ — при сахарном диабете 2-го типа.

ОСОБЕННЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Тяжелое сопутствующее заболевание

1. Тяжелые инфекции или травмы: увеличивается потребность в инсулине. При заболеваниях пищеварительного тракта происходит снижение или полное отсутствие возможности приема пищи — частой ошибкой является уменьшение дозы инсулина, что может привести к ацидозу и коме, необходим тщательный мониторинг гликемии для коррекции инсулинотерапии.

1) при сахарном диабете 1 типа — в таких ситуациях увеличение дозы или (реже) поддержание дозы инсулина должно сопровождаться соответствующим потреблением калорий. При заболеваниях пищеварительного тракта с тошнотой и рвотой используйте в/в инфузию глюкозы, обеспечивающей доставку 1000–1200 ккал/сут, предпочтительно в сочетании с непрерывной в/в инфузией инсулина.

2) при сахарном диабете 2 типа, ранее контролируемым пероральными ЛС или только диетой, — тяжелые инфекции являются показанием к временному переходу на инсулин, предпочтительнее — интенсивным методом, или, если нет противопоказаний к приему пищи — с использованием инсулиновых смесей.

2. Острый коронарный синдром: у каждого больного необходим контроль уровня гликемии. Если у пациента без ранее диагностированного сахарного диабета гликемия составляет >10,0 ммоль/л (180 мг/дл) → это показание к в/в введению инсулина. У пациента с ранее диагностированным сахарным диабетом рекомендуется отменить пероральные сахароснижающие препараты и переход на инсулинотерапию, если уровень глюкозы плазмы при поступлении >10,0 ммоль/л (180 мг/дл), если пациент находится в тяжелом/критическом состоянии, если находится на парентеральном питании, если имеется любая степень нарушения сознания; наиболее оптимальным методом проведения инсулинотерапии является непрерывная внутривенная инфузия инсулина короткого действия, при необходимости — с инфузией глюкозы (5 или 10% растворы) частый контроль гликемии и концентрации калия в сыворотке:

1) в первые сутки — в/в инфузия глюкозы с инсулином (напр., 500 мл 5 % глюкозы + 8 ЕД инсулина короткого действия и 10 ммоль KCl (предпочтительнее в отдельных инфузиях); если пациент страдает ожирением либо концентрация глюкозы >11,1 ммоль/л (200 мг/дл) → увеличить дозу инсулина (напр., 10–12 ЕД) или лучше всего вводить его отдельно в виде непрерывной инфузии в дозе 0,5–6 ЕД/ч в зависимости от гликемии; инфузию 10 % глюкозы начинать только после снижения гликемии до 11,1–13,9 ммоль/л (200–250 мг/дл). Поддерживать уровень гликемии согласно ESC в диапазоне ≤11 ммоль/л (199 мг/дл), согласно РАЭ 6,5–7,8 ммоль/л, допустимо периодическое повышение до 10,0 ммоль/л; инфузия глюкозы должна обеспечить 800–1000 ккал/сут.

2) со вторых суток до конца госпитализации — индивидуальный подбор терапии, обеспечивающий оптимальный контроль гликемии; после госпитализации, если потребность в инсулине составляет ≤30 ЕД/сут, можете вернуться к ранее проводимому пероральному лечению. У больных без ранее диагностированного сахарного диабета выполните ПГТТ →разд. 11.3.

3. Инсульт: показания к проведению инсулинотерапии: любая степень нарушения сознания, дисфагия, парентеральное питание, питание через зонд, стойкое повышение уровня гликемии >10,0 ммоль/л (180 мг/дл); каждого больного с инсультом необходимо определить уровень гликемии: если составляет >10,0 ммоль/л (180 мг/дл) → начать в/в инсулинотерапию и поддержание гликемии в пределах 7,8–10 ммоль/л (140–180 мг/дл); рекомендуется избегать уровня гликемии <6,1 ммоль/л (110 мг/дл), чтобы уменьшить риск развития гипогликемии. В острой фазе заболевания не рекомендуется  в/в введение глюкозы; следует применять инсулин путем в/в инфузии в 0,9 % растворе NaCl (а не в растворе, содержащем глюкозу и калий). Когда пациент начнет питаться → следует начать (за ≈1 ч до отключения насоса) п/к инсулинотерапию — введение инсулина короткого действия либо аналога инсулина ультракороткого действия. У пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом после устранения острой фазы заболевания и стабилизации клинического состояния следует выполнить исследования, направленные на выявление нарушений углеводного обмена.

Тактика предоперационной подготовки

1. Плановая операция

Подготовка к операции:

1) отменить использование пероральных сахароснижающих препаратов за два дня до операции и перевод на интенсивную инсулинотерапию — суточная доза инсулина ≈0,3–0,7 ЕД/кг, в том числе 50–60 % составляет инсулин короткого действия (вводимый перед главными приемами пищи в пропорции ≈50–20–30 %), остальные 40–50 % это инсулин NPH (в 2 инъекциях: в 7.00–8.00 — 40 % и в 22.00–23.00 — 60 % дозы) или длительно действующий аналог инсулина (1 × в день в строго определенное время, обычно вечером);

2) компенсировать сахарный диабет — гликемия в периоперационном периоде в безопасном пределе 5,6–10 ммоль/л (100–180 мг/дл); если гликемия >13,9 ммоль/л (300 мг/дл), а HbA1c >9,0 % или отмечается глюкозурия с сопутствующей ацетонурией → рекомендуется перенести дату операции (если это возможно);

3) контроль (если это возможно) хронических осложнений сахарного диабета.

Подготовку лучше всего проводить в терапевтическом отделении, за исключением больных, успешно леченных интенсивной инсулинотерапией или только диетой (с гликемией после приема пищи <10 ммоль/л [180 мг/дл]), если плановую операцию можно провести в течение 1 дня. Небольшие процедуры, без изменения диеты (неосложненное удаление зуба, вскрытие абсцесса), не требуют временной инсулинотерапии.

В день операции:

1) инсулинотерапия в виде непрерывной в/в инфузии;

2) введение в/в глюкозы (4–5 × 500 мл 10 % раствора глюкозы обеспечивает 800–1000 ккал/сут; другой раствор в зависимости от потребности в жидкостях), вместе с KCl (10–20 ммоль);

3) оцените калиемию и в случае необходимости восполнение уровня калия;

4) контроль гликемии во время операции и после нее;

5) во время операции рекомендуется поддерживать гликемию в пределах 5,6–10,0 ммоль/л (100–180 мг/дл), а после операции стремитесь к нормогликемии (избегать гипогликемии).

После операции:

1) с момента начала самостоятельного приема пищи возможен переход на п/к интенсивную инсулинотерапию, а возможный калорийный дефицит следует восполнять инфузиями глюкозы;

2) после заживления операционной раны можете вернутся к лечению сахарного диабета, проводимого до операции, либо изменить его, если это необходимо для лучшего гликемического контроля. 

2. Срочная или неотложная операция:

1) необходимо как можно лучше скомпенсировать гликемию → вводить инсулин в виде непрерывной в/в инфузии и обеспечить введение ≈1000 ккал/сут в/в инфузией глюкозы;

2) при кетоацидозе (pH <7,3) →разд. 13.3.1 или лактоацидозе →разд. 13.3.3, или гипергликемическом гиперосмолярном синдроме →разд. 13.3.2 → скомпенсировать их перед операцией; если необходимо провести операцию немедленно (напр., в связи с кровотечением) → скомпенсировать ацидоз во время операции;

3) если пациент принял метформин в день операции, выполняемой по неотложным показаниям → в/в вводят 300 мг (1 амп.) ацетилцистеина и проводится соответствующая гидратация пациента с целью предотвращения острой почечной недостаточности.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Сахарный диабет 1 типа: нет эффективных методов.

2. Сахарный диабет 2 типа: эффективны здоровая диета и увеличение физической активности (≥150 мин еженедельно), что приводит к снижению избыточной массы или поддержанию правильной массы тела. Доказана эффективность применения некоторых ЛС, в основном при предиабете или ожирении (метформин, акарбоза, орлистат, вилдаглиптин, лираглутид). ADA (American Diabetes Association) и РАЭ рекомендует рассмотрение вопроса об использовании метформина для фармакологической профилактики сахарного диабета — у лиц с НТГ (преимущества хорошо документированы), НГН (преимущества недостаточно хорошо документированы), или с HbA1c 5,7–6,4 % (39–46 ммоль/моль), особенно у пациентов с ожирением (ИМТ >35 кг/м2), в возрасте <60 лет, а также у женщин с ранее перенесенным гестационным диабетом (преимущества хорошо документированы).

3. Активная диагностика сахарного диабета с целью его раннего обнаружения и достижения критериев компенсации являются методами профилактики осложнений (вторичная профилактика), а в случае развития хронических осложнений — замедление их развития и предотвращение инвалидизации являются методами третичной профилактики. Лица с диагностированным предиабетом входят в группу повышенного риска сахарного диабета — 1 × /год проводится контрольный ПГТТ. У лиц, получающих метформин, необходима его отмена ≥1 неделю до ПГТТ и, в зависимости од результата исследования:

1) в случае диагностирования сахарного диабета → продолжать лечение метформином в предыдущей или увеличенной дозе, а также соблюдение принципов лечения и мониторирования впервые диагностированного сахарного диабета;

2) в случае персистирующего преддиабетического состояния продолжать лечение метформином, повторять контрольное исследование ПГТТ 1 × /год;

3) в случае исключения нарушений углеводного обмена (результат ПГТТ в пределах нормы) → отмена метформина (отсутствуют показания к его применению), проведение контрольного исследования ПГТТ по истечении 6–12 мес.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.