Сахарный диабет, выявленный во время беременности

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, которая является результатом разной степени нарушений толерантности к углеводам, разделяется в зависимости от степени выраженности на:

1) сахарный диабет во время беременности — когда присутствуют общие критерии диагноза сахарного диабета, или

2) гестационный сахарный диабет (gestational diabetes — GDM) — характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» диабета.

Факторы риска: беременность в возрасте старше 35 лет, рождение предыдущего ребенка весом >4 кг, рождение новорожденного с пороком развития, внутриутробная смерть в анамнезе, артериальная гипертензия или ИМТ >27 кг/м2 перед беременностью, семейный анамнез сахарного диабета 2 типа, ранее перенесенный гестационный сахарный диабет (у ≈30 % женщин повторяется при следующей беременности).

ДИАГНОСТИКА наверх

Диагностика проводится в 2 этапа. 1-й этап — определение глюкозы натощак у каждой беременной во время первого посещения. Диагностический алгоритм →рис. 13.2-1. 2-й этап — проведение на 24–28 нед. беременности диагностического ПГТТ (с 75 г глюкозы) с 3 разовым определением концентрации глюкозы в плазме: натощак (перед пероральным приемом раствора глюкозы), а также через 1 ч и 2 ч после нагрузки глюкозой. Диагноз гестационного или манифестного сахарного диабета ставится, когда хотя бы одно значение гликемии в этом тесте находится вне пределов нормы. Определение гликемии через 1 час в ходе ПГТТ является одним из критериев диагностирования либо исключения гестационного сахарного диабета — так как не установлены (согласно ВОЗ) диагностические критерии сахарного диабета, основанные на уровне гликемии через 1 ч после применения глюкозы и этот параметр не следует применять для диагностирования сахарного диабета во время беременности. После окончания беременности и лечения, если гликемия не нормализуется → определите тип сахарного диабета. Согласно рекомендациям РАЭ всем пациенткам, перенесшим гестационный сахарный диабет, через 6–12 недель после родоразрешения проводят ПГТТ для реклассификации состояния углеводного обмена.

Рисунок 13.2-1. Примерная тактика действий при диагностике гестационного сахарного диабета в зависимости от уровня гликемии натощак в начале беременности

Диагностические критерии

Диагностические критерии сахарного диабета во время беременности (ВОЗ 2013):

1) 2-хкратная гликемия натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл);

2) гликемия через 2 часа после 75 г ПГТТ ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл);

3) случайная гликемия ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) и сопутствующие симптомы гипергликемии.

Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (ВОЗ 2013) на основании ПГТТ с применением 75 г глюкозы:

1) гликемия натощак 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл);

2) гликемия через 1 ч ПГТТ ≥10 ммоль/л (180 мг/дл);

3) гликемия через 2 ч после 75 г ПГТТ 8,5–11,0 ммоль/л (153–199 мг/дл).

Для постановки диагноза достаточно одного из этих критериев.

На практике рекомендуется контроль гликемии натощак в начале беременности, и в последующем как можно быстрее провести ПГТТ у женщин с гликемией натощак в границах 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) или с факторами риска гипергликемии во время беременности. При получении результата в границах нормы данное исследование повторяют на 24–28 нед. беременности, как у женщин, у которых гликемия натощак в начале беременности была в границах нормы → алгоритм диагностики сахарного диабета у беременных →рис. 13.2-1. При наличии общих диагностических критериев сахарного диабета на каком-либо этапе беременности необходимо направление больной в специализированный центр.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Соблюдение адекватной диеты: суточная потребность в энергии зависит от ИМТ, физической активности и срока беременности: ИМТ <19,8 кг/м2 — 35–40 ккал/кг; ИМТ 19,8–29 кг/м2 — 30–32 ккал/кг, ИМТ >29 кг/м2 — 24–25 ккал/кг; если ИМТ >30 кг/м2 — можете уменьшить количество калорий на 300. В диете должно содержаться 40–60 % углеводов (преимущественно сложных) для предупреждения «голодного» кетоза, дополнительный прием углеводов (12–15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии, 20–30 % жиров (в одинаковых пропорциях, насыщенных и ненасыщенных) и 30 % белка (1,3 г/кг м. т./сут). Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов.

2. Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии (критерии компенсации — см. выше) — показание к началу инсулинотерапии (многократные инъекции) с использованием п/к введения человеческого инсулина короткого действия или аналога инсулина ультракороткого действия, а также человеческого инсулина средней длительности действия (NPH); не разрешается использование во время беременности аналогов инсулина пролонгированного действия. В случае наличия существенных показаний к применению аналогов инсулина пролонгированного действия у беременных женщин, на данный момент больше данных о безопасности терапии имеется для детемира, чем для гларгина. Пероральные антидиабетические препараты противопоказаны, однако имеются данные о безопасности и эффективность метформина (в монотерапии или в сочетании с инсулином) у женщин с гестационным сахарным диабетом.

3. Порядок действий во время родов: находящихся на инсулинотерапии — такой же, как и при сахарном диабете, выявленном до беременности. У женщин, у которых удовлетворительная компенсация гликемии достигнута только с помощью диеты, инсулин во время родов вводится, если гликемия >7,2 ммоль/л (130 мг/дл).

4. Инсулинотерапию заканчивают сразу после родов или не позднее, чем на 4–6 нед. послеродового периода. В случае гипергликемии необходимо определить тип сахарного диабета: сахарный диабет 1 типа — продолжение инсулинотерапии; сахарный диабет 2 типа, компенсацию которого не обеспечивает диета — продолжение инсулинотерапии до момента окончания грудного вскармливания, когда возможным будет использование пероральных антидиабетических препаратов.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.