Кетоацидоз и кетоацидотическая кома

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая декомпенсация углеводного, жирового, белкового обменов, а также водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, с гипергликемией, гиперкетонемией, кетонурией и метаболическим ацидозом, возникающих в результате внезапного и значительного дефицита инсулина. Характерной особенностью является наличие кетоновых тел в сыворотке крови и в моче. Может возникнуть в течении сахарного диабета каждого типа, чаще является первым проявлением сахарного диабета 1 типа. Вследствие дефицита инсулина происходит чрезмерное образование глюкозы в печени в результате глюконеогенеза, а также усиленный липолиз с образованием кетоновых тел. Следствием этого являются: гипергликемия, потеря глюкозы с мочой, осмотический диурез, обезвоживание, электролитные нарушения (особенно гиперкалиемия с сопутствующим внутриклеточным дефицитом калия) и метаболический ацидоз. Пусковые факторы: прекращение инсулинотерапии (напр., вследствие заболевания желудочно-кишечного тракта больной воздерживается от приема пищи) или ненадлежащее применение инсулина, инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), запоздалая диагностика сахарного диабета 1 типа, панкреатит, злоупотребление алкоголем, беременность, все состояния, вызывающие внезапное увеличение потребности в инсулине. наверх

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1. Субъективные симптомы: чрезмерная жажда, сухость во рту, полиурия, слабость, утомляемость и сонливость, нарушения сознания вплоть до комы, головокружение и головная боль, тошнота и рвота, боли в животе, боли в грудной клетке. наверх

2. Объективные симптомы: гипотензия, тахикардия, ускоренное и глубокое, затем поверхностное дыхание, признаки обезвоживания (потеря массы тела, снижение тургора кожи), снижение сухожильных рефлексов, запах ацетона изо рта, покраснение лица, снижение тургора глазных яблок, увеличение напряжения брюшной стенки (как при перитоните)

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании результатов лабораторных исследований →табл. 13.3-1. У пациентов, получавших лечение ингибитором SGLT-2, гликемия может быть ниже.наверх

Таблица 13.3-1. Критерии распознавания кетоацидоза

Легкий

Средний

Тяжелый

гликемия в ммоль/л (мг/дл)

>13,9 (>250)

>13,9 (>250)

≥22,2 (≥400)

pH артериальной крови

7,25–7,30

7,00–7,24

<7,0

концентрация бикарбонатов в сыворотке (ммоль/л)

15–18

10–15

<10

кетоновые тела в моче и/или в сыворотке

присутствуют

присутствуют

присутствуют

анионная разница (ммоль/л)

>10

>12

>12

нарушение сознания

больной в сознании

больной в сознании, может быть дезориентированный

кома

а Рассчитана по формуле, в которой используется измеренную, а не скорректированную величину концентрации натрия: содержание в сыворотке Na+ (ммоль/л) – [Cl (ммоль/л) + HCO3- (ммоль/л)].

Дифференциальная диагностика

Кетоз при голодании (нет гипергликемии), алкогольный кетоацидоз (гликемия редко >13,9 ммоль/л [250 мг/дл], концентрация бикарбонатов ≥18 ммоль/л), лактатный ацидоз (уровень глюкозы в крови не очень увеличен, преобладают симптомы шока, повышение концентрации лактатов в сыворотке), комы (уремическая, печеночная, мозговая, которые иногда сопровождаются гипергликемией), метаболический ацидоз с большой анионной разницей >20 ммоль/л (отравление этиленгликолем, метанолом, паральдегидом и салицилатами).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Регидратация — необходимо перелить 6–10 литров жидкостей в/в в течение 24 ч: наверх

1) 1000 мл 0,9 % NaCl в/в в течение 1 ч;

2) 500 мл 0,45 % или (после достижения нормальной осмоляльности плазмы) 0,9 % NaCl в течение каждого из последующих 4–6 ч;

3) 250 мл 0,45 % или (после достижения нормальной осмоляльности плазмы) 0,9 % NaCl вплоть до восполнения дефицита жидкости;

4) если гликемия <13,9 ммоль/л (250 мг/дл) → необходимо добавить в/в инфузию 5 % раствора глюкозы 100 мл/ч;

5) после добавления раствора глюкозы, если прошло ≥24 ч от начала лечения, необходимо уменьшить скорость в/в инфузии 0,9 % NaCl до 150 мл/ч;

6) в случае гипернатриемии >150 ммоль/л → 0,45 % NaCl, до момента ее устранения — необходимо рассчитать истинную (скорригированную) концентрацию натрия, используя формулу: скорригированная концентрация Na (ммоль/л) = определяемая концентрация Na (ммоль/л) + 2 × [(концентрация глюкозы в ммоль/л — 5,6)/5,6]; в случае отсутствия 0,45 % NaCl можно через одну в/в канюлю подсоединить два набора для инфузии: 0,9 % NaCl и воды для в/в инфузии, и вводить с одинаковой скоростью вливания.

2. Необходимо снизить гипергликемию — начать в/в инсулинотерапию (применять инсулин короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия): 

1) необходимо сначала ввести в/в болюсно 0,1 ЕД/кг массы тела (4–8 ЕД);

2) немедленно начать непрерывную в/в инфузию 0,1 ЕД/кг массы тела/ч (4–8 ЕД/ч) и контролировать уровень гликемии каждый час;

3) необходимо поддерживать постоянное снижение гликемии на 2,8–3,9 ммоль/л/ч (50–70 мг/дл/ч), макс. на 5,6 ммоль/л/ч (100 мг/дл/ч путем изменения дозы инсулина; если в течение 1 ч не достигается ожидаемое снижения гликемии → необходимо увеличить дозу инсулина (можно удвоить), повторно оценить эффективность лечения через 1 ч и затем соответственно регулировать дозу инсулина.

3. Коррекция дефицита калия:

1) если калиемия ≤5,5 ммоль/л необходимо начать введение KCl в/в:

а) <3 ммоль/л → 25 ммоль/ч KCl (через центральный катетер или через 2 периферические вены, необходимо приостановить на 1 час введение инсулина;

б) 3–4 ммоль/л → 15–20 ммоль/ч KCl;

в) 4–5 ммоль/л → 10–15 ммоль/ч KCl;

г) 5–5,5 ммоль/л → 5–10 ммоль/ч KCl;

2) если калиемия >5,5 ммоль/л → KCl не вводят, но необходимо запланировать частый контроль; необходимо помнить, что дефицит калия проявляется во время инсулинотерапии и усиливается по мере увеличения рН (помните о дополнительном введении KCl после устранения ацидоза бикарбонатом натрия).

4. Коррекция ацидоза:

1) легкий и умеренный ацидоз проходит во время регидратации, введения инсулина и выравнивания нарушений водно-электролитного баланса;

2) бикарбонат натрия должен быть назначен только при рН артериальной крови <6,9 (и только до тех пор, пока рН не достигнет 7,0); дозировка →разд. 19.2.1; изначально, как правило, 0,5–1,0 ммоль/кг массы тела в/в; необходимо соблюдать осторожность, чтобы не ввести экстраваскулярно.

5. Необходимо выявить причину, которая привела к данному состоянию, и начать соответствующее лечение (напр. антибактериальная терапия в случае инфекции).

КОНТРОЛЬ

1) каждый 1–2 часа — артериальное давление, пульс, дыхание, состояние сознания, гликемия в капиллярной крови или в плазме (возможно, каждые 30 мин), газометрия артериальной или венозной крови (возможно, каждые 30 мин пока рН >7,0–7,1), баланс жидкости; наверх

2) каждые 4 часа — концентрация калия в сыворотке крови (каждые 2 ч, если >5,5 ммоль/л), концентрации натрия (скорригированые по уровню гликемии), хлора, кетонов; фосфатов и кальция (каждые 8 часов, если нормальный уровень);

3) каждые 8 ч — контроль массы тела и температуры;

4) после каждого мочеиспускания — кетоны и глюкоза в моче (однако, самый точный метод для мониторинга лечения диабетического кетоацидоза — это количественное определения β-гидроксимасляной кислоты в крови).

Во время лечения кетоацидоза и кетоацидотической комы могут возникнуть нежелательные последствия:

1) внезапная гипокалиемия;

2) гипернатриемия, которая может быть причиной: отека легких с дыхательной недостаточностью и отека головного мозга (в случае его возникновения необходимо применить маннитол [маннитол 20 %] путем в/в инфузии [при весе больного 70 кг необходимо перелить в течение 15–20 мин 350–700 мл 20 % раствора маннитола]; причиной отека головного мозга может быть слишком быстрое снижение уровня глюкозы в крови);

3) гипергликемия — вследствие слишком раннего прекращения инфузии инсулина;

4) гипогликемия;

5) гиперхлоремия — вследствие избыточного введения NaCl;

6) почечная недостаточность;

7) тромбоэмболические осложнения.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.