Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

ГГС характеризуется высокой гипергликемией (как правило, уровень ГП более 33,3 ммоль/л), повышением осмоляльности плазмы, обезвоживанием и часто преренальной почечной недостаточностью (потеря воды гораздо больше, чем при кетоновом ацидозе). Несмотря на очень высокий уровень гликемии не определяются ни кетоновые тела, ни ацидоз — объясняется это остаточной секрецией инсулина, которая не предотвращает гипергликемии, но тормозит кетогенез; в то же время гиперосмоляльность тормозит липолиз. Наблюдается в основном у больных с сахарным диабетом 2 типа, наиболее часто в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения, особенно у больных старшего возраста, но возможно также при сахарном диабете 1 типа; риск увеличивается под воздействием пусковых факторов: тяжелых инфекций (особенно с дегидратацией), острых сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), алкогольной интоксикации, применения диуретиков и психотропных ЛС, почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субъективные симптомы: признаки заболевания, вызвавшего ГГС, нарушения сознания вплоть до комы. Объективные симптомы: тахикардия, ускоренное и поверхностное дыхание, признаки очень тяжелой дегидратации (потеря тургора кожи, сухость слизистых оболочек, запавшие глазные яблоки), покраснение лица, часто гипотензия. наверх

ДИАГНОСТИКА

 Диагностические критериинаверх

Диагноз устанавливают на основании результатов лабораторных исследований →табл. 13.3-2. наверх

Таблица 13.3-2. Критерии диагностики гипергликемично-гиперосмоляльного синдрома (ГГС)

Параметры

Величины, типичные для ГГС

концентрация глюкозы в плазме

>33,3 ммоль/л (>600 мг/дл)

pH

>7,30

концентрация бикарбонатов в сыворотке

>15 ммоль/л

концентрация натрия в сыворотке

>150 ммоль/л (у >50 % больных)

концентрации мочевины, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке

обычно повышенные

кетоновые тела в моче

отсутствуют или следы

эффективная осмоляльность сыворотки

>320 мОсм/кг H2Oа

нарушения сознания (если осмоляльность превышает 380 мОсм/кг H2O)

деменция или кома

a нормальная осмолярность: 280–290 мосмоль/л

Дифференциальная диагностика

1) кетоацидоз с гиперосмоляльностью;

2) комы мозгового генеза (гиперосмоляльность не является постоянным симптомом);

3) печеночная и уремическая комы (нет высокой гипергликемии, при печеночной коме даже гипогликемия);

4) отравления

ЛЕЧЕНИЕ

1. Регидратация — скорость инфузии и тип применяемого раствора NaCl (0,45 % или 0,9 %), зависит от концентрации натрия в сыворотке и осмоляльности плазмы, а также от состояния сердечно-сосудистой системы — изменение осмоляльности плазмы не должно превышать 3 мОсм/кг Н2О/ч → необходимо применять 0,45 % NaCl до достижения нормальной осмоляльности плазмы: наверх

1) необходимо перелить в/в 1000 мл 0,45 % NaCl в течение 1 ч;

2) 500 мл 0,45 % или (после достижения нормальной осмоляльности плазмы) 0,9 % NaCl в течение каждого из последующих 4–6 ч;

3) 250 мл 0,45 % или (после достижения нормальной осмоляльности плазмы) 0,9 % NaCl вплоть до восполнения дефицита жидкости;

4) при сердечной недостаточности возможна необходимость уменьшения скорости инфузии;

5) в случае гипотензии вводить 0,9 % NaCl.

2. Снижение гипергликемии — необходимо начать внутривенную инсулинотерапию (инсулин короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия) после начала регидратации: 

1) сначала необходимо ввести в/в болюсно 2–4 ЕД;

2) немедленно начать непрерывную в/в инфузию 2–4 ЕД/ч, изменять дозу при необходимости;

3) необходимо снизить скорость инфузии до 1–2 ЕД/ч, когда уровень гликемии снизится до 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

3. Коррекция дефицита калия как при кетоацидозе →разд. 13.3.1.

4. Необходимо искать причину, которая привела к данному состоянию, и проводить соответствующее лечение.

КОНТРОЛЬ

Принципы подобны тем, что и при кетоацидозе. Нет необходимости контролировать концентрацию фосфатов и кальция в сыворотке, кетоновых тел в последующих порциях мочи, а газометрию артериальной крови после исключения ацидоза можно повторять реже (каждые 8 ч).наверх

ОСЛОЖНЕНИЯ

Рабдомиолиз из-за значительной гиперосмоляльности; венозная тромбоэмболическая болезнь (часто показана антитромботическая профилактика гепарином подкожно →разд. 2.33.3). наверх

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.