Лактацидоз и лактацидотическая кома

Метаболический ацидоз с большой анионной разницей и концентрацией молочной кислоты в сыворотке >5 ммоль/л, основная причина — повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия. Возникает у больных сахарным диабетом реже, чем другие коматозные состояния, чаще при сахарном диабете 2 типа, хотя запущенная микроангиопатия (особенно с почечной недостаточностью) может способствовать её возникновению при сахарном диабете 1 типа. Летальность ≈50 %. Лактацидоз не является специфическим осложнением сахарного диабета, развивается под влиянием пусковых факторов (→см. ниже) и наиболее часто встречается у больных в состоянии шока.

Типы лактацидоза, обусловленного сахарным диабетом:

1) тип A (анаэробный) — возникает при состояниях, сопровождающихся гипоксией тканей (сепсис, шок, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность);

2) тип B (аэробный) — причины иные, чем гипоксия; у больных сахарным диабетом сопровождает тяжелые осложнения сахарного диабета (напр. кетоацидоз), почечную или печеночную недостаточность, злокачественные новообразования или является следствием неправильного применения метформина (противопоказания →табл. 13.1-5), потребления больших доз салицилатов, метилового или этилового спирта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субъективные симптомы: резкая слабость, тошнота и рвота, боли в животе; в анамнезе употребление токсического вещества, алкоголя или лечение метформином без соблюдения противопоказаний. Объективные симптомы: дыхание ацидотическое, нарушение сознания с бредом и комой, обезвоживание средней степени, олигурия, гипотермия, гипотензия и шок. наверх

ДИАГНОСТИКА

Критерии диагностики наверх

Диагноз устанавливают на основании результатов лабораторных исследований: небольшая гипергликемия (иногда нормогликемия), концентрация молочной кислоты в сыворотке >4,0 ммоль/л (возрастающая в меру ухудшения функции почек), реже 2,2–4 ммоль/л, снижение рН крови <7,35, уровень бикарбоната в сыворотке ≤18 ммоль/л, анионная разница ≥10–15 ммоль/л с коррекцией на гипоальбуминемию, обычно, гиперкалиемия и нормальная концентрация натрия в сыворотке (у больных алкоголизмом может быть снижена).наверх

Дифференциальная диагностика

Кетоацидоз (более высокие концентрации глюкозы и кетоновых тел, без симптомов шока, рН крови редко <7,0), СГГ (значительная гиперосмоляльность, нормальная концентрация молочной кислоты, рН в норме), алкогольная интоксикация (без значительного снижения рН крови, нормальный уровень глюкозы, без признаков шока, концентрация молочной кислоты в сыворотке <5 ммоль/л), комы иных типов (печеночная, уремическая), иные причины шока.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Профилактика и лечение шока: наверх

1) регидратация с целью наполнения сосудистого русла согласно рекомендациям как при кетоацидотической коме и ГГС;

2) в случае гипотензии в/в введение катехоламинов может оказаться неэффективным.

2. Улучшение оксигенации крови и лечение гипоксии: оксигенотерапия, при необходимости механическая вентиляция легких.

3. Снижение гипергликемии:

1) инфузия инсулина как при лечении ГГС;

2) после достижения уровня глюкозы <11,1 ммоль/л (200 мг/дл) → инфузия 5 % глюкозы, после нормализации гликемии → инфузия 10 % глюкозы и продолжение инфузии инсулина.

4. Борьба с ацидозом: бикарбонат натрия в/в →разд. 19.2.1.

5. Гемодиализ: иногда показан с целью удаления токсинов и лактата.

6. Лечение причины, которая привела к данному состоянию.

ПРОФИЛАКТИКА

Следовать противопоказаниям к лечению метформином. В случае сомнений определить концентрацию молочной кислоты в сыворотке крови. наверх