Медикаментозная гипогликемия

Снижение концентрации глюкозы в плазме <3,0 ммоль/л (55 мг/дл), независимо от наличия симптомов гипогликемии; симптомы могут появиться только при более низких уровнях гликемии — напр., при долгосрочном адекватно контролируемом сахарном диабете 1 типа, или раньше — когда гликемия ещё >5,6 ммоль/л (100 мг/дл), но резко снизилась. Причины: слишком высокая доза гипогликемического ЛС (инсулин или производное сульфонилмочевины) по отношению к приему пищи и интенсивности физических упражнений; нарушение физиологических механизмов, препятствующих гипогликемии; снижение эндогенной продукции глюкозы (напр., после употребления алкоголя); повышенная чувствительность к инсулину (напр. после похудения, физической нагрузки или в связи с улучшением контроля сахарного диабета). Риск гипогликемии повышается, если с целью нормализации уровня глюкозы в крови и снижения уровня HbA1c <6,1 %, применяется интенсивная инсулинотерапия. Эпизоды гипогликемии встречаются гораздо реже у больных сахарным диабетом 2 типа, даже при использовании интенсивной инсулинотерапии.

Разновидности гипогликемии:

1) легкая — больной сам может её купировать приемом простых углеводов;

2) умеренная — требуется помощь другого человека, купируется приемом простых углеводов;

3) тяжелая — потеря сознания, требует госпитализации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

1) общие симптомы — тошнота, головная боль; наверх

2) потливость, сердцебиение, тремор, чувство голода — за счет стимуляции симпатической нервной системы (уровень глюкозы в крови ≈3,2 ммоль/л [58 мг/дл]);

3) спутанность сознания, сонливость, трудности речи, нарушения координации, аномальное поведение, нарушения зрения, мигрирующие парестезии, кома — симптомы нейрогликопении (дефицит глюкозы в ЦНС) при уровне глюкозы в крови <3,0 ммоль/л (55 мг/дл).

Причины нечувствительности к гипогликемии:

1) повреждение вегетативной нервной системы при продолжительном течении сахарного диабета — не возникают предупреждающие симптомы как следствие адренергической стимуляции, сразу появляются признаки нейрогликопении;

2) после ранее перенесенных тяжелых гипогликемий, которые нарушили регуляцию, противодействующую гипогликемии — необходимым будет временное ослабление критериев контроля гликемии.

Дифференциальная диагностика

1) гипогликемия вследствие других причин — инсулинома →разд. 12.1.1.1 и др. →разд. 12.1.1.2;

2) потеря сознания вследствие других причин — диабетические комы →см. выше, обмороки →разд. 23.2.1, эпилепсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Неотложная терапия наверх

1. Гипогликемия легкая или умеренная: потребление простых углеводов (напр., 10–12 г глюкозы — таблетки, желе) или содержащей углеводы пищи, жидкости, можно повторить при необходимости; затем больной должен потреблять сложные углеводы для предотвращения рецидива гипогликемии; контрольное измерение уровня глюкозы в крови через 1 ч. Больные, которые лечатся с помощью индивидуального инсулинового насоса или аналогов инсулина по модели интенсивной инсулинотерапии необходимо рекомендовать употребление 15 г глюкозы и контроль гликемии через 15 мин (правило 15/15); повторить, если гипогликемия сохраняется. наверх

2. Гипогликемия умеренная или тяжелая: если у больного нарушено сознание или он не может глотать → в/в инфузия 20–40 % раствора глюкозы (в дозе 0,2 г глюкозы/кг массы тела, даже 80–100 мл), в последующем вливание 10 % раствора глюкозы, пока не улучшится сознание, позволяющее употреблять углеводы. Если имеются проблемы с венозным доступом, то при тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа следует назначить глюкагон 1 мг в/м или п/к (если нет улучшения, можно повторить через 10 мин); у больных сахарным диабетом 2 типа следует быть осторожным, не назначать его при гипогликемии, вызванной пероральными препаратами (может стимулировать выделение эндогенного инсулина); противопоказан после приема алкоголя.

Дальнейшее действие

1. Необходимо оценить риск рецидива: гипогликемия, вызванная производными сульфонилмочевины длительного действия либо инсулинами среднего действия или аналогами инсулина длительного действия может повториться даже в течение 16–20 ч; при использовании инсулиновых смесей следует помнить о 2 пиках их активности.

2. Необходимо оценить частоту и время возникновения гипогликемии и соответственно изменить лечение сахарного диабета:

1) гипогликемия в одинаковое время суток → изменить способ питания и дозы инсулина;

2) гипогликемия появляется нерегулярно → установить и устранить причины: нерегулярный прием пищи, неправильное введение инсулина, различная интенсивность физической активности, прием алкоголя, нарушения двигательной функции желудка, переменчивая скорость всасывания углеводов из желудочно-кишечного тракта;

3) нечувствительность к гипогликемии → изменить лечение, чтобы уменьшить частоту эпизодов гипогликемии; обучить больного и его близких, как распознать менее типичные предвестники гипогликемии. Рассмотреть возможность использования системы непрерывного мониторинга глюкозы (CGMS); оценить риск, ассоциированный с нечувствительностью к гипогликемии во время работы или вождения транспортных средств.

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.