Диабетическая нефропатия

ЭТИОлогия, ПАТОГЕНЕЗ И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕнаверх

Развитие диабетической нефропатии зависит от длительности сахарного диабета, степени нарушения углеводного обмена, сопутствующей артериальной гипертензии и генетических факторов. Происходят изменения в базальной мембране, приводящие к уменьшению ее отрицательного заряда и увеличению диаметра пор, а в результате гипергликемии увеличивается внутриклубочковое давление; эффектом этого является увеличение экскреции альбумина, сначала в виде альбуминурии 30–300 мг/24 ч (в настоящее время уже не рекомендуется использование понятия «микроальбуминурия»), а затем выраженной протеинурии. С течением времени наступает гиалиноз клубочков, фиброз интерстициальной ткани и развитие почечной недостаточности. Клиническая классификация диабетической нефропатии включает в себя 4 основных периода болезни:

1) бессимптомный (соответствующий I и II стадии развития диабетической нефропатии по Могенсену);

2) альбуминурия 30–300 мг/24 ч;

3) выраженная протеинурия;

4) почечная недостаточность (соответствующие III, IV и V стадии развития диабетической нефропатии по Могенсену) →табл. 13.4-1. Динамика почечной недостаточности не обязательно коррелирует с темпом нарастания протеинурии. Определение категорий хронической болезни почек →табл. 14.2-2.

Таблица 13.4-1. Классификация диабетической нефропатии по Могенсену и ее течение, модифицирована на основе российских рекомендаций

Длительность сахарного диабета

Стадия

Клиническая картина

Прогноз

от начала болезни

I — доклиническая стадия гиперфункции почек гиперфильтрация, гипертрофия почек

рост СКФ до 140 (160 по шкале Могенсена) мл/мин, гипертрофия почек, нормоальбуминурия

возможность регрессии изменений

2–5 лет

II — стадия начальных структурных изменений почек начало гистологических изменений, изменение структуры и функции базальной мембраны

утолщение базальных мембран и изменение ее электрического заряда, увеличение мезангия, без альбуминурии, гиперфильтрация

возможность частичной регрессии изменений

5–10 (15) лет

III — начинающаяся нефропатия начальная клиническая нефропатия

микроальбуминурия 30–300 мг/24 ч, СКФ высокая или нормальная, нестойкое повышение артериального давления

возможность остановки прогрессирования, иногда — регрессия

10 (15) – 25 лет

IV — выраженная нефропатия

постоянная протеинурия (стандартными методами) более 500 мг/сут, снижение СКФ нормальная или умеренно сниженная до 70 мл/мин, артериальная гипертензия, склероз 50–70 % клубочков, отеки, нарушения липидного обмена

возможность торможения изменений, иногда остановка

>15 лет от начала диабета, через 5–7 лет от начала протеинурии

V — почечная недостаточность

снижение СКФ менее 10 мл/мин, рост креатинемии, артериальная гипертензия, симптомы и признаки уремии, тотальный диффузный или узелковый гломерулосклероз

необратимое прогрессирование изменений до терминальной стадии почечной недостаточности

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Другие поражения мочевыделительной системы, развивающиеся у больных сахарным диабетом: рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы (нейрогенный мочевой пузырь способствует их развитию), почечный папиллярный некроз, тубулопатии.

ДИАГНОСТИКА наверх

Самыми важными скрининговыми исследованиями являются расчет скорости клубочковой фильтрации и, если не подтверждается явная протеинурия в общем анализе мочи, определение экскреции альбумина с мочой табл. 13.4-2. Альбуминурия диагностируется, если результаты ≥2 из 3 измерений, выполненных в течение 6 мес., были положительными.

Таблица 13.4-2. Классификация ХБП по уровню альбуминурии на основе российских рекомендаций

Показатель

Категории

А1

А2

А3

показатель альбумин/креатинин

мг/г

<30

30–300

>300

мг/ммоль

<3

3–30

>30

суточная экскреция альбумина с мочой (мг/24 ч)

<30

30–300

>300

показатель белок/креатинин

мг/г

<150

150–500

>500

мг/ммоль

<15

15–50

>50

суточное выделение альбумина с мочой (мг/24 ч)

<150

150–500

>500

тест-полоска для выявления белка

отрицательный или след

след до +

+ либо больше

Скрининговое исследование в направлении альбуминурии выполняют у больных сахарным диабетом 1 типа не позднее чем через 5 лет от начала заболевания, а при сахарном диабете 2 типа — с момента постановки диагноза. Контрольные исследования в направлении альбуминурии, наряду с определением креатининемии и скорости клубочковой фильтрации, повторяют ежегодно с момента первого исследования.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Достижение и поддержание индивидуальных целевых значений показателей углеводного обмена →разд. 13.1 — это имеет основное значение в уменьшении риска и замедлении развития нефропатии; может даже привести к полной регрессии нефропатии на ранней стадии.

2. У больных с диабетической нефропатией, независимо от величины артериального давления, рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента либо блокаторов ангиотензиновых рецепторов как препаратов выбора; не рекомендуется одновременное использование препаратов обеих групп; противопоказаны при беременности; у больных с непереносимостью этих ЛС при лечении артериальной гипертензии можете использовать недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы и диуретики.

3. Коррекция дислипидемии, в том числе с использованием статинов.

4. У больных с I и II стадиями развития повреждения почек умеренное ограничение животного белка в диете до 0,8–1,0 г/кг/сут; у больных с выраженной протеинурией и с III и IV стадиями развития повреждения почек рекомендуется ограничение суточного употребления белка до ≤0,8 г/кг идеальной массы тела (+ потерянное с мочой количество) и ограничение натрия до 50–100 ммоль/сут.

5. Избегать применение нефротоксических средств, прекращение курения и нормализация массы тела.

6. После диагностирования хронической болезни почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) → консультация нефролога. Лечение хронической болезни почек →разд. 14.2.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.