Диабетическая нейропатия

Наиболее частое хроническое осложнение сахарного диабета. Вследствие метаболических нарушений и изменений в сосудах, кровоснабжающих нервы, происходит демиелинизация, атрофия и дегенерация аксонов, атрофия нейронов в передних рогах и межпозвонковых ганглиев; также появляются признаки регенерации нервов и изменения в сосудах, кровоснабжающих нервы. Классификация: сегментарная симметричная нейропатия (дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия, диабетическая нейропатия длинных нервных волокон, хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия) и асимметричная нейропатия (мононейропатия, множественная мононейропатия, радикулопатия, поясничная плексопатия, хроническая демиелинизирующая полирадикулопатия) генерализованные симметричные полинейропатии (хроническая сенсомоторная, автономная или острая сенсорная), фокусные или мультифокальные нейропатии.

Формы нейропатии:

1. Хроническая сенсомоторная полинейропатия (так называемая болевая, наиболее распространенная): парестезии и дизестезии рук и стоп; болезненные мышечные спазмы и приступы острой боли; потеря поверхностной и глубокой чувствительности; мышечная слабость; ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов; трофические изменения; вегетативные нарушения; симптомы проявляются хронически, не имеют связи с физической нагрузкой, как правило, усиливаются ночью. Диагностические исследования: исследование тактильной чувствительности (на подошве) монофиламентом с силой давления 10 г (напр., Semmes-Weinstein калибра 5.07, который прикладывают к определенным точкам на стопе в течение ≈1,5 секунды с силой, вызывающей его сгибание); исследование чувства вибрации (рекомендуется через каждые 6–12 мес.) камертоном (128 Гц, приложенным к латеральной и медиальной лодыжке, верхней части малоберцовой кости, у основания большого пальца и пятого пальца стопы); исследование болевых ощущений (на подошве) стерильной иглой, а исследование температурной чувствительности — указателем с 2 наконечниками: металлическим и пластиковым. Если есть показания, проводятся исследования нервной проводимости и выполняются электромиографические исследования.

2. Автономная нейропатия

1) сердечно-сосудистой системы — в основном проявляется ортостатической гипотензией и обмороками. Диагностические исследования: т. н. тесты Эвинга, т. е. набор тестов для обнаружения отсутствия вариабельности сердечного ритма при глубоком дыхании, принятии вертикального положения и пробе Вальсальвы, а также ортостатической гипотензии при переходе в вертикальное положение или отсутствия повышения давления во время сжатия динамометра.

2) желудочно-кишечного тракта — проявляется нарушениями моторики. Диагностические исследования: в т. ч. рентгенологическое исследование желудка, УЗИ желудка, манометрия желудочно-кишечного тракта, электрогастрография, изотопные исследования (оценка остаточного содержания пищи в желудке).

3) мочеполовой системы — одна из самых распространенных причин эректильной дисфункции (у ≈50 % мужчин с сахарным диабетом), у женщин может быть причиной сухости влагалища и снижения либидо; вызывает задержку мочи в мочевом пузыре (оценка с помощью УЗИ после мочеиспускания).

4) другие — напр., органа зрения (в т. ч. аномальной реакции зрачков на свет), нарушение потоотделения, вкуса и слюноотделения.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Прежде всего, компенсация углеводного обмена; исключение гипогликемии; возможно назначение ИАПФ.  

2. Симптоматическое лечение болевой формы полинейропатии наверх

1) лечение нейропатической боли разд. 22.1; в т. ч. противоэпилептические препараты — прегабалин 150–600 мг/сут, габапентин 900–1800 мг/сут, карбамазепин до 800 мг/сут; трициклические антидепрессанты — напр., амитриптилин 25–150 мг/сут; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — напр., пароксетин 20–40 мг/сут; парацетамол ≤1500 мг/сут или НПВП; опиоиды — напр., трамадол 50–400 мг/сут, кодеин 0,5–1 мг/кг м. т. в сутки в 4 приема; обезболивающие средства местного действия — капсаицин, лидокаин; наверх

2) липоевая кислота 600 мг/сут, в течение первых 2–4 нед. в/в, позже п/о. В ряде европейских стран альфа-липоевая кислота признается малоэффективным, но возможным для применения препаратом для лечения нейропатии.

3. Лечение симптоматической автономной нейропатии

1) обмороки разд. 23.2.1;

2) атония желудка — модификация диеты (частый прием небольших порций пищи, при тяжелых формах — жидкая или полужидкая диета), прокинетики (напр., цизаприд), эритромицин, препараты ингибирующие желудочную секрецию →разд. 4.7; при тяжелом парезе желудка — оперативное лечение, стимуляция биоэлектрической активности желудка;

3) кишечная дисфункция — модификация диеты (напр., безглютеновая, ограничение лактозы), холестирамин, клофелин, октреотид, противодиарейные препараты (лоперамид), ферменты поджелудочной железы, антибиотики;

4) атония мочевого пузыря — избегание задержки мочи, парасимпатомиметики (напр., бетанехол), катетеризация мочевого пузыря (временная или постоянная);

5) эректильная дисфункция — ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, тадалафил, варденафил). Избегайте совместное назначение с нитратами у пациентов с ишемической болезнью сердца.

6) нарушения потливости — ботулинический токсин, сосудорасширяющие препараты, увлажняющие кремы.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.