Синдром диабетической стопы

Инфекция, изъязвление или деструкция глубоких тканей стопы (в том числе костей) у больных сахарным диабетом, а также появление неврологических нарушений и заболеваний периферических артерий разной степени тяжести.

Большую роль играют нейропатия и сосудистые изменения. Моторная нейропатия приводит к контрактурам и атрофии мышц стопы, нарушающей синергизм разгибателей и сгибателей. Сенсорная нейропатия (нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности) подвергает повторяющимся, неконтролируемым повреждениям, предрасполагающим к появлению язв, так же, как и изменениям вследствие автономной нейропатии — появление артериовенозных шунтов и трофических нарушений. Атеросклероз артерий нижних конечностей приводит к ишемии стопы. Развивается местный остеопороз, может развиваться остеомиелит, асептический некроз, переломы, вывихи суставов, и в результате — значительная деформация стопы.

Классификация:

1) нейропатическая форма СДС;

а) трофическая язва стопы;

б) диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко);

2) ишемическая форма СДС;

3) нейроишемическая форма СДС.

Дифференциация нейропатической и ишемической стопы является очень важной, потому что их лечение значительно различается →табл. 13.4-3.

Таблица 13.4-3. Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической стопы

Симптом

Ишемия стопы

Нейропатическая стопа

болезненность при движении

++

болезненность в покое

+++

±

нарушения чувствительности

++

пульсация на нижних конечностях

снижена или отсутствует

сохранена

кожа

холодная

теплая

структура костей

нормальная

поврежденная

характер изменения

некротические изменения

язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления

локализация изменения

акральные некрозы

зависит от области внутреннего и внешнего давления

лечение

движение

разгрузка

Клинические фазы нейропатии Шарко (нейроостеоартропатии): 1 фаза — «горячая», красная, отечная диабетическая стопа, напоминающая воспаление тканей; 2 фаза – переломы костей и вывихи суставов стопы; 3 фаза — деформация стопы, разрушение суставов; 4 фаза — язвы в области свода стопы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Классификация синдрома диабетической стопы PEDIS учитывает оценку кровоснабжения, величину и глубину проникновения язв, тяжесть инфекции, а также наличие сенсорной нейропатии; такому разделению соответствует классификация инфицирования диабетической стопы IDSA →табл. 13.4-4. наверх

Таблица 13.4-4. Классификация инфекций диабетической стопы согласно Infectious Diseases Society of America (IDSA) и International Working Group on the Diabetic Foot (2012)

Клинические признаки инфекции

Степень по шкале PEDIS

Тяжесть инфекции согласно IDSA

без субъективных и объективных симптомов инфекцииа

1

нет инфекции

локальная инфекция с вовлечением только кожи и подкожной клетчатки (без вовлечения более глубоких тканей и без системных симптомов, описанных ниже); если есть эритема, то должна иметь ширину >0,5 см, но ≤2 см от края язвы

исключите другие причины воспалительной реакции кожи (напр., травма, подагра, острая нейроостеоартропатия Шарко, перелом, тромбоз, венозный застой)

2

легкая

местная инфекция (смотрите выше) с эритемой >2 см или занимающая более глубокие, чем кожа или подкожно-жировая клетчатка, структуры (напр., абсцесс, остеомиелит, гнойный артрит, фасциит), без системных признаков воспаления (→см. ниже)

3

средней тяжести

местная инфекция (смотрите выше) с симптомами ССВОб

4

тяжелаяв

a Инфекция присутствует, если есть ≥2 из следующих симптомов: 1) локальный отек или уплотнение, 2) эритема, 3) локальная чувствительность или боль, 4) локальное потепление, 5) гнойное выделение (густое, непрозрачное, белое или с примесью крови).

б ≥2 из следующих симптомов: 1) температура тела >38 °C или <36 °C, 2) частота сердечных сокращений >90/мин, 3) частота дыхания >20/мин или РаСО2 <32 мм рт. ст., 4) количество лейкоцитов >12 000/мкл или <4000/мкл, или ≥10 % незрелых форм (палочкоядерных)

в Ишемия может усугублять тяжесть какой-либо инфекции, а критическая ишемия часто приводит к тяжелой инфекции. Системная инфекция может иногда проявляться другими клиническими симптомами, такими как: гипотония, спутанность сознания, рвота или симптомы метаболических расстройств, таких как ацидоз, тяжелая гипергликемия и свежая азотемия.

PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, ССВО — синдром системного воспалительного ответа

на основании: Lipsky B.A. et al., Clin. Infect. Dis., 2012; 54: 132–173

Клинические критерии инфицирования мягких тканей стопы: язвы с острым течением и нарастающими симптомами (покраснение, болезненность, усиленная гиперемия и отек, воспаление лимфатических сосудов, флегмона, пиорея или абсцесс), хруст в области сустава, флюктуация, увеличенное количество выделений, зловонный запах. Глубокие язвы, пенетрирующие в кости (видимые или обнаруженные при исследовании стерильным зондом) указывают на риск инфицирования кости → следует выполнить МРТ или гистологическое исследование кости. Микробиологическое исследование мягких тканей используется не для диагностики инфекции, а для определения ее этиологии и выбора лечения; обязательно следует позаботиться о правильном заборе исследуемого материала, лучше всего — образца ткани, расположенного глубоко в ране, выполняя биопсию ткани или процедуру ее очищения (кюретаж). Поверхностного мазка недостаточно (выявляет флору, колонизирующую рану, и имеет низкое диагностическое значение). 

ПРОФИЛАКТИКА

1. Во время каждого посещения врача необходимо проводить осмотр стоп, а каждые 2 года (после 35-летнего возраста) определять лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). наверх

2. Больным с диабетической нейропатией, деформациями стопы или остеофитами, периферической ишемией, изъязвлением в прошлом рекомендовано:

1) ежедневный осмотр стоп и межпальцевых промежутков (если больной не может осмотреть стопы сам, должен попросить другого человека);

2) регулярное мытье стоп в воде с температурой <37 °C и тщательной сушкой, особенно между пальцами;

3) избегать хождения босиком и ношения обуви без носков; ежедневная смена носков; ношение носков и колготок швами наружу, а лучше — без швов; ежедневный осмотр и проверка прикосновением внутренней части обуви;

4) обрезание ногтей ровно; если больной плохо видит, он не должен сам обрезать ногти;

5) избегание самостоятельного удаления ороговений и мозолей (также с помощью пластырей и химических веществ);

6) немедленное посещение врача в случае появления пузыря, пореза, царапины или язвы.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Основное значение имеет хорошая компенсация сахарного диабета. наверх

2. Лечение, улучшающее кровоснабжение разд. 2.27.1.

3. Лечение неинфицированной стопы: обеспечить соответствующий уход за стопой (процедуры и обучение больного) и ее местную разгрузку, не использовать антибактериальное лечение, проводить оценку лечения раны, ее кровоснабжения.

4. Лечение инфицированной стопы

1) если больной не принимает инсулин → перейдите на инсулинотерапию;

2) разгрузка стопы — напр., стельки для обуви, костыли, гипсовые повязки, разгрузочная обувь;

3) антибиотикотерапия — изначально эмпирическая п/о (учитывающая золотистого стафилококка и стрептококков, напр. при инфекциях легкой или средней степени) — грамположительные бактерии → полусинтетические пенициллины (напр., амоксициллин с клавулановой кислотой 875/125 мг 2 × в день), цефалоспорины I поколения (напр. цефалексин 500 мг 4 × в день) или клиндамицин 300 мг 3 × в день; недавняя антибиотикотерапия или грамположительные и грамотрицательные бактерии → фторхинолоны, β-лактамные антибиотики, клиндамицин. Тяжелые инфекции → в/в лечение:

а) ципрофлоксацин (400 мг 2 × в день) или левофлоксацин (750 мг 1 × в день), оба в сочетании с клиндамицином (600 мг 3 × в день);

б) пиперациллин с тазобактамом (4,5 г 4 × в день в/в);

в) имипенем с циластатином (500/500 мг 4 × в день);

г) цефтазидим (2 г 3 × в день) с метронидазолом (500 мг 3 × в день); рассмотрите добавление ванкомицина, если локальное процентное соотношение штаммов MRSA составляет >10 %. Среднее или тяжелое инфицирование → можете также использовать: ампициллин сульбактам, цефтриаксон, линезолид, эртапенем. После получения результата микробиологического исследования используйте целевую антибиотикотерапию (в частности, при инфицировании MRSA — линезолид или ванкомицин). Длительность антибиотикотерапии на 2 стадии по классификации PEDIS 1–2 нед., на 3 и 4 стадиях — 2–4 нед., до момента разрешения инфекции, а не заживления язв. При инфекции костей и суставов: после ампутации без остаточной инфекции — 5 дней, при костном инфицировании без остаточных секвестров — 4–6 нед., при инфицировании костей с остатками секвестров после операционного лечения — >3 мес.

4) дренаж, рассечение, некрэктомия — первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей;

5) повязки — использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса;

6) другие методы, ускоряющие заживление — факторы роста, повязки с ингибиторами протеаз, заменители человеческой кожи, гипербарическая оксигенация или терапия личинками — могут оказаться полезными при лечении хронических неинфицированных язв;

7) эндоваскулярные процедуры и сосудистая хирургия — у больных с преобладанием ишемического фактора;

8) ампутация — абсолютные показания: в случае угрозы жизни, вызванной воспалительным процессом при обширном некрозе; относительные показания: воспаление дистальных фаланг стопы, а также колликвационный некроз; при сухом некрозе рекомендуется подождать с ампутацией.

5. Лечение острой фазы нейроостеоартропатии Шарко: полная разгрузка до момента разрешения острой фазы (индивидуальная разгрузочная повязка Total Contact Cast, гипсовые повязки, шины или специальные ортезы), иногда бисфосфонаты в сочетании с витамином D и препаратом кальция (длительное лечение, не всегда эффективное).

6. Хроническое лечение с целью уменьшения риска изъязвления: обучение больных и их родственников гигиене и ежедневному осмотру стоп, а также избегание травм в этой области; специализированная ортопедическая обувь с соответствующим образом подобранными супинаторами, корректирующими деформацию и уменьшающими чрезмерную нагрузку конкретных областей стопы.

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.