Нефротический синдром

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ наверх

Нефротический синдром это клиническoe состояние, которoe характеризуется суточной потерей белка с мочой >3,5 г/1,73 м2, а также гипоальбуминемией, липидурией, гиперлипидемией и отеками.

Здоровый человек в течение суток теряет с мочой <150 мг (в среднем 50 мг) белка (физиологическая протеинурия). Это белки плазмы (60 %; альбумины [<30 мг/сут.], ферменты, гормоны и другие низкомолекулярные белки), а также белки мочевыводящих путей (40 % белок Тамма-Хорсфалла, иммуноглобулины, особенно IgA). Причиной повышенной проницаемости для белков плазмы является морфологическое или функциональное повреждение фильтрационного барьера клубочков. Увеличению протеинурии также способствует нарушение резорбции фильтрованных белков в проксимальных почечных канальцах. Причины нефротического синдрома у взрослых:

1) первичные гломерулопатии (наиболее частая причина — 70 % случаев) — субмикроскопический ГН, мембранозный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранопролиферативный ГН, редко — мезангиальный ГН (включая IgA нефропатию), быстро прогрессирующий (пролиферативный экстракапиллярный ГН, фибропластический ГН, иммунотактоидный ГН);

2) гломерулопатии при других заболеваниях (вторичные):

а) невоспалительные (метаболические) — сахарный диабет, амилоидоз;

б) аутоиммунные болезни — волчаночная нефропатия, системный васкулит, синдром Шегрена, саркоидоз;

в) новообразования — лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, солидные опухоли (легких, молочной железы, толстой кишки, желудка, почек);

г) реакция на нефротоксические вещества и ЛС — НПВП, золото, пеницилламин, героин, свинец, ртуть, литий;

д) реакции гиперчувствительности — яды перепончатокрылых насекомых и змей, вакцины, антитоксины (сывороточная болезнь);

е) инфекции — бактериальные (эндокардит, инфицирование вентрикуло-предсердного шунта, туберкулез, лепра, сифилис), вирусные (HBV, HCV, HIV, EBV), паразитарные (малярия, шистосомоз, филяриатоз);

ж) нарушение почечного кровотока — тромбоз почечной вены, злокачественная гипертензия, сердечная недостаточность, серповидно-клеточная анемия;

з) другие — преэклампсия или эклампсия, отторжение трансплантата почки, гипотиреоз;

3) врожденные гломерулопатии — врожденный нефротический синдром, синдром Альпорта, болезнь Фабри.

Отеки обычно появляются, когда потеря белка составляет >5 г/сут., а концентрация альбумина в сыворотке крови ≤25 г/л. Основной причиной отеков является нарушение экскреции натрия и воды (многофакторный механизм: активация симпатической нервной системы, РААС, повышение секреции вазопрессина, снижение секреции ПНП [ANP]), a у пациентов с гипоальбуминемией <20 г/л дополнительно происходит снижение онкотического давления, a это способствует перемещению воды во внесосудистое пространство.

Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия развиваются в основном за счет замедления катаболизма липопротеинов и повышения синтеза ЛОНП (как и других белков, в ответ на низкое онкотическое давление как следствие гипопротеинемии).

Потеря антитромбина, протеина S и плазминогена с мочой, а также повышение синтеза V фактора, фактора Виллебранда, тканевого фактора, антиплазмина и α2-макроглобулина способствуют тромбообразованию. Основной причиной повышенной восприимчивости к инфекциям является потеря IgG с мочой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Если нефротический синдром развивается медленно, появлению отеков предшествуют слабость, усталость, головная боль и боль в животе, потеря аппетита, тошнота, нарушение менструального цикла. Может привлечь внимание вспенивание мочи (вследствие высокого содержания белка). Первоначально мягкие отеки возникают симметрично, a их местоположение зависит от положения тела (утром часто отек лица, в вечернее время — отеки ступней и голеней). Обычно образуются, когда в организме взрослого человека задержка воды составляет 4–5 л. По мере прогрессирования нефротического синдрома может происходить транссудация в полости тела. Наличие артериальной гипертензии свидетельствует о вторичной форме гломерулопатии. При тяжелой гипоальбуминемии у пожилых людей могут возникнуть ортостатическое снижение артериального давления и гипотония. У некоторых пациентов с тяжелым нефротическим синдромoм могут возникнуть абдоминальные кризы — короткие, внезапные боли в животе с рвотой, мышечной защитой и лихорадкой, скорее всего вследствие отека слизистой оболочки кишечника. При тяжелой гиперлипидемии могут возникать ксантомы век.

В 10–40 % больных (даже до 50 % при нефротическом синдроме вследствие мембранного ГН) происходит тромбоз. Тромбоз почечной вены может проявляться только увеличением протеинурии. Острый тромбоз — протекает с симптомами инфаркта почки (боль в поясничной области, быстрое ухудшение функции почек, внезапное появление гематурии).

Когда к уже существующей гиповолемии присоединится фактор, дополнительно ухудшающий почечный кровоток (напр. потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт, сердечная недостаточность, ингибиторы АПФ, интенсивное лечение диуретиками), тогда может произойти острое повреждение почек.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы обследования

1. Общий анализ мочи: тяжелая протеинурия (соотношение белок/креатинин >3000 мг/г или соотношение альбумин/креатинин >2200 мг/г); гематурия и зернистые либо эритроцитарные цилиндры (при некоторых гломерулопатиях).

2. Анализы крови: гипоальбуминемия, повышение процента α2-и β-глобулинов, переменная концентрация IgG (снижена при первичныx ГН, и повышена при некоторых вторичных ГН), гипокальциемия (в основном низкое содержание неионизированного связанного с белками кальция), гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. Примечание: СОЭ в качестве индикатора воспаления является непригодным, так как при нефротическом синдроме обычно значительно повышается; однако полезным является определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке.

3. Визуализирующие исследования: позволяют обнаружить жидкость в полостях тела.

4. Биопсия почки: в большинстве случаев необходима для определения причины нефротического синдрома, если такова не является очевидной (напр. сахарный диабет, амилоидоз).

Диагностические критерии

Суточная потеря белка с мочой >3,5 г/1,73 м2, а также гипоальбуминемия, гиперлипидемия и отеки.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Включает:

1) этиотропное лечение;

2) симптоматическое лечение (прежде всего уменьшение отеков);

3) лечение, замедляющее прогрессирование ХБП;

4) профилактика и лечение осложнений, таких как тромбоз.

Общие указания

Ограничение содержания в диете натрия до 50–100 ммоль/сут. (3–6 г NaCl/сут.), белков 0,8–1 г/кг + количество, теряемое с мочой, холестерина и насыщенных жиров (<30 % калорийных потребностей).

Фармакологическое лечение

1. Диуретики: у пациентов с нормальной функцией почек и умеренными отеками → первоначально тиазидные диуретики в сочетании с калийсберегающими диуретиками, напр. гидрохлортиазид 25–50 мг/сут. с амилоридом 2,5–5 мг/сут. Если нет ожидаемого мочегонного эффекта → петлевые диуретики, напр. фуросемид 80–200 мг/сут., сначала в/в, потому что отек кишечных ворсинок ограничивает биодоступность. В случае резистентности к фуросемиду, за час перед введением фуросемида можно ввести диуретик, ингибирующий реабсорбцию натрия в дистальных канальцах, напр 25 мг гидрохлортиазида. Интенсивность диуретического лечения у пациентов с отеками, нужно подобрать так, чтобы достичь снижения массы тела ≈0,5 кг/сут. при темпе диуреза 2–2,5 л/сут. В случае симптомов гиповолемии (ортостатическая гипотензия, снижение СКФ) и тяжелых отеков, перед введением фуросемида можно перелить 100 мл 20 % раствора альбумина. Пополнение калия — если концентрация калия в крови <3,5 ммоль/л.

2. Ингибирование РААС: иАПФ и БРА (препараты →табл. 2.20-6), снижая внутриклубочковое давление, могут уменьшить протеинурию на ≈50 %. Лечение начинают с низких доз и постепенно увеличивают до максимально переносимых доз. Регулярно контролируют уровень креатинина и калия в сыворотке. Одновременное применение иАПФ и БРА в некоторых случаях приводит к дальнейшему снижению протеинурии, однако ассоциировано с повышенным риском побочных эффектов, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

3. Гиполипидемические ЛС: снижение протеинурии, как правило, сопровождается снижением концентрации липидов в плазме. Фармакологическое лечение гиперлипидемии используется при тяжелом нефротическом синдроме, когда не получается снизить протеинурию. Первоначально рекомендуются статины в низкой дозе (повышенный риск рабдомиолиза).

4. Профилактика и лечение тромбоза: не рекомендуется рутинное использование фармакологической тромбопрофилактики. Исключение составляют пациенты, отягощенные высоким риском (мембранозный ГН, концентрация альбумина в сыворотке <25 г/л, а также дополнительные факторы развития тромбоза). В случае тромбоза нужно использовать антикоагулянтное лечение →разд. 2.33.1, a затем профилактику, обычно до тех пор, пока сохраняется нефротический синдром с гипоальбуминемией (<30 г/л).  

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.