Острый интерстициальный (тубулоинтерстициальный) нефрит

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Классификация острого ТИН по причинам:

1) острый ТИН вызваный лекарствами (встречается наиболее часто — >30 % случаев ТИН):

а) НПВП — чаще всего фенопрофен, фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам;

б) антибиотики — такие как ампициллин, метициллин, пенициллин, рифампицин, сульфаниламиды, ванкомицин, ципрофлоксацин, эритромицин, тетрациклин;

в) другие лекарственные препараты — реже, напр. диуретики, циметидин, аллопуринол, омепразол, интерферон, противовирусные препараты;

2) острый ТИН, вызванный инфекцией:

а) инфекционный острый ТИН (острый пиелонефрит →разд. 14.8.3);

б) ТИН, сопровождающие генерализованную инфекцию — бактериальные (Legionella spp., Brucella spp., Salmonella spp., Streptococcus spp.), вирусные (ВЭБ, ЦМВ, вирус Ханта, ВИЧ), другие (микоплазменные, протозойные);

3) острый ТИН в составе системных заболеваний:

а) с вторичным ГН — системная красная волчанка;

б) без вторичнногo ГН — синдром Шегрена, саркоидоз;

4) редкие формы острого ТИН:

а) идиопатический острый ТИН — клинически это ОПП неизвестной этиологии, что обосновывает раннее выполнение биопсии почки, при которой выявляют типичные морфологические изменения;

б) синдром острого ТИН с увеитом (ТИНУ-синдром);

в) ТИН, связанный с IgG4 (IgG4-ТИН);

г) острый ТИН при лекарственно-индуцированном синдроме гиперчувствительности (drug-induced hypersensitivity syndrome — DIHS; синоним drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms — DRESS). 

Люди с генетической предрасположенностью или повышенной чувствительностью подпадают под воздействие иммунного ответа на антиген в интерстициальной ткани почки. В его развитии в основном принимают участие клеточные процессы, связанные с наличием Т-клеток в интерстициальной ткани и секрецией провоспалительных цитокинов, редко — гуморальные процессы с активацией системы комплемента антителами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Ни один субъективный или объективный симптом не характерен для острого ТИН. С разной частотой выступают следующие симптомы: тупая боль в поясничной области, олигурия, пятнисто-папулезная сыпь в разных местах, гематурия, лихорадка (часто в виде рецидива), боль в суставах, отеки, артериальная гипертензия. Наиболее типичной для медикаментозного острого ТИН (но меньше, чем у 40 % больных) является комбинация боли в поясничной области, олигурии, лихорадки и сыпи. Симптомы появляются в среднем на протяжении 3 нед. (от 1 дня до >2 мес.) после начала приёма лекарства. При остром ТИН, сопутствующем генерализованной инфекции, доминируют симптомы первичного заболевания и острого повреждения почек (ОПП).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Практически, диагноз (вероятный) как правило, определяется на основании клинической картины (внезапное появление симптомов повреждения почек у людей с генерализованной инфекцией или принимающих лекарства, которые могут вызвать острый ТИН, особенно при одновременном возникновении аллергических симптомов за пределами почек), после исключения других причин острой нефропатии.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ мочи: протеинурия чаще всего небольшая (<1 г/сут.) или умеренная (≈2 г/сут.); нефротическая протеинурия (≥3,5 г/сут.) предполагает, что вызвана НПВП; эритроцитурия и лейкоцитурия у большинства пациентов; характерны эозинофилы в моче (эозинофилы составляют >1 % лейкоцитов в осадке мочи).

2. Анализы крови: у больных медикаментозным острым ТИН в периферической крови может присутствовать эозинофилия.

3. Визуализирующие исследования: в УЗИ почки увеличены или нормальных размеров, с повышенной кортикальной эхогенностью.

4. Биопсия почки: позволяет установить точный диагноз; выполняется, если существуют значительные сомнения относительно причины заболевания почек, особенно если существующее ОПП может быть связано с болезнью, которую можно эффективно и специфически лечить (напр. БПГН), либо возможно это форма острого ТИН, поддающаяся лечению ГКС.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Удаление известных или возможных причин: интенсивное лечение системных инфекций, отмена лекарственного препарата, который может привести к острому ТИН.

2. В случае ОПП разд. 14.1.

3. ГКС: показаны в случаях острого медикаментозного ТИН, если отмена вызвавшего патологию препарата не приводит к быстрому улучшению, а также при редких формах острого ТИН (→см. выше). При применении на ранних стадиях, ГКС ограничивают степень повреждений и увеличивают шансы на восстановление нормальной функции почек. Предлагаемая схема лечения: метилпреднизолон в/в 0,5 г/сут. в течение 3 дней, затем преднизон (преднизолон) 1 мг/кг/сут. Когда креатининемия снизится до значений, близких к нормальным или исходным → постепенно необходимо снизить дозу ГКС, с полной отменой в течение нескольких недель. Если улучшение не происходит в течение 2–3 нед. лечения ГКС, a диагноз острого ТИН был подтверждён гистологическим исследованием биоптата почки → можно попробовать лечение циклофосфамидом или микофенолата мофетилом. Показания к иммуносупрессивной терапии при других формах острого ТИН менее ясны, и ей должно предшествовать гистологическое исследование биоптата почки.

ПРОГНОЗ наверх

В случае ранней диагностики острого ТИН и устранения причины, у 50 % пациентов достигается излечение. У остальных пациентов сохраняется различной степени нарушение функции почек, a многим необходима постоянная заместительная почечная терапия.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.