Инфекции мочевой системы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Инфекция мочевой системы (ИМС) характеризуется наличием микроорганизмов в мочевом тракте выше сфинктера мочевого пузыря, которые в обычных условиях являются стерильными.

Значительная бактериурия — это указывающее на ИМС количество живых бактерий (т. н. колониеобразующих единиц — КОЕ) одного штамма в мл мочи. В зависимости от формы ИМС это:

1) ≥103 КОЕ/мл у женщины с симптомами воспаления мочевого пузыря в образце мочи из средней порции;

2) ≥104 КОЕ/мл у женщины с симптомами острого пиелонефрита (ОП) в образце мочи из средней порции;

3) ≥105 КОЕ/мл в случае осложненной ИМС в образце мочи из средней порции;

4) ≥102 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь;

5) любое количество КОЕ в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря. 

Бессимптомная бактериурия — это значительная бактериурия (≥105 КОЕ/мл в средней порции мочи или ≥102 КОЕ/мл в порции мочи, забор которой произведен одноразовым введением катетера в мочевой пузырь) у человека без субъективных и объективных симптомов ИМС. Наличие лейкоцитурии у пациента без клинических симптомов недостаточно для диагностики ИМС.

Осложненная ИМС это:

1) каждая ИМС у мужчины;

2) ИМС у женщины с анатомическим или функциональным нарушением, препятствующим оттоку мочи, или со снижением уровня системных или местных защитных механизмов;

3) ИМС, вызванная атипичными микроорганизмами.

Неосложненная ИМС встречается у женщин с нормальной мочеполовой системой и без нарушений местных и системных защитных механизмов (то есть без факторов риска ИМС →см. ниже) и вызвана типичными для ИМС микроорганизмами.

Рецидив ИМС — это повторная ИМС, возникающая после антимикробной терапии, из-за выживания в мочевых путях микроорганизма, который был причиной первичной ИМС. На практике диагностируется рецидив ИМС, если его симптомы возникли <2 недель после окончания лечения предыдущего ИМС, и этиологическим фактором является тот же микроорганизм.

Повторная ИМС (реинфекция) — это ИМС вызванная микроорганизмом, поступающим извне мочевой системы, который является новым этиологическим фактором. На практике повторная ИМС диагностируется, если симптомы возникли после 2 недель по окончании предыдущего лечения ИМС, даже если этиологическим фактором является тот же самый микроорганизм.

В нормальных условиях мочевые пути являются стерильными, за исключением дистальной части мочеиспускательного канала, в которой обитают в основном сапрофитные коагулазонегативные стафилококки (напр. Staphylococcus epidermidis), влагалищные палочки (Haemophilus vaginalis), негемолитические стрептококки, коринебактерии и молочнокислые бактерии (Lactobacillus). Болезнетворные микроорганизмы колонизируют мочевую систему в основном восходящим путём. Первым этапом развития ИМС восходящим путём является колонизация уропатогенными бактериями устья мочеиспускательного канала. Это чаще происходит у женщин, у которых резервуаром уропатогенных микроорганизмов является преддверие влагалища; меньшим является также расстояние от устья уретры до ануса. Следующим этапом является проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь у женщин часто во время полового акта. У людей с эффективными механизмами защиты колонизация заканчивается на уровне мочевого пузыря. Вероятность инфицирования почек возрастает со временем пребывания бактерий в мочевом пузыре. Гематогенные и лимфогенные инфекции составляют ≈2 % всех ИМС, но это чаще всего тяжелые случаи, встречающиеся у больных в тяжелом клиническом состоянии, с ослабленным иммунитетом.

Факторы риска осложненной ИМС: задержка мочи, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, катетер в мочевом пузыре, сахарный диабет (особенно декомпенсированный), пожилой возраст, беременность и роды, госпитализация по другим причинам.

Этиологические факторы:

1) бактерии:

а) неосложненный и рецидивирующий цистит — Escherichia coli (70–95 % случаев), Staphylococcus saprophyticus (5–10 %, в основном у сексуально активных женщин), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp. и др. (≤5 %);

б) острый неосложненный пиелонефрит (ОП) →см. выше, но большее участие E. coli без S. saprophyticus;

в) осложненная ИМС E. coli (≤50 %), чаще, чем при неосложненных ИМС участие бактерии из видов Enterococcus (20 %), Klebsiella (10–15 %), Pseudomonas (≈10 %), P. mirabilis и инфицирований более чем одним микроорганизмом;

г) бессимптомная бактериурия — у женщин чаще всего E. coli; у больных с длительно установленным катетером в мочевом пузыре обычно присутствует несколько микроорганизмов, в том числе часто Pseudomonas spp. и уреазоположительные бактерии (напр. Proteus spp.);

2) микроорганизмы, не обнаруживаемые стандартными методами — Chlamydia trachomatis, гонококки (Neisseria gonorrhoeae), вирусы (в основном Herpes simplex); передаваемые почти исключительно половым путем, вызывают до 30 % инфекций нижней части мочевой системы у сексуально активных женщин (разд. 14.8.10 и разд. 14.8.11);

3) грибы — чаще всего Candida albicans и другие виды рода Candida, Cryptococcus neoformans и Aspergillus; являются причиной ≈5 % осложненных ИМС. Грибковая ИМС чаще всего возникает у больных сахарным диабетом, получающих антибиотики, с катетером в мочевом пузыре, у больных после манипуляций на мочевых путях, прежде всего у больных, получавших иммунодепрессанты. Дрожжевые грибы могут находиться в моче, не являясь причиной ИМС →разд. 14.8.9.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

В зависимости от естественного течения, а также необходимых диагностических и лечебных процедур различают:

1) острый цистит у женщин →разд. 14.8.1;

2) рецидивирующий цистит у женщин →разд. 14.8.2;

3) неосложненный ОП у женщин →разд. 14.8.3;

4) осложненную ИМС →разд. 14.8.4;

5) бессимптомную бактериурию (бессимптомная ИМС) →разд. 14.8.5.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Диагноз ИМС определяется на основании субъективных и объективных симптомов и результатов дополнительных методов исследований.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры (свидетельствуют о пиелонефрите), гематурия (часто при цистите у женщин).

2. Посев мочи:

1) можете предположить, что неосложненный цистит у женщины, не находящейся в больнице, вызван E. coli или S. saprophyticus и приступить к лечению без проведения посева мочи;

2) следует выполнить бактериологическое исследование мочи во всех остальных случаях ИМС и у женщин с симптомами воспаления мочевого пузыря, если стандартное эмпирическое лечение было неэффективным, подозреваете осложненную ИМС или, если текущая ИМС произошла в течение 1 мес. от предыдущего эпизода;

3) тест-полоски предназначены только для предварительного исследования при диагностике ИМС на основании обнаружения в моче нитритов, которые продуцируются из нитратов кишечными палочками (Enterobacteriaceae). Их чувствительность позволяет обнаружить бактерии в количестве >105 КОЕ/мл. По этой причине и потому, что не обнаруживают бактерий, не производящих нитриты, тест-полоски не могут заменить посев мочи, если имеются показания для его проведения.

4) в ≈30 % случаев дизурии, вызванной инфекцией, результат стандартного бактериологического исследования (посева) мочи является отрицательным (т. н. небактериальное воспаление мочевого пузыря или мочеиспускательного канала →см. ниже).

3. Анализы крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

4. Посев крови: возможен положительный результат при тяжелых формах ИМС.

5. Визуализирующие исследования: показаны при осложненных ИМС, а также неосложненном ОП у женщин, если симптомы инфекции сохраняются или усиливаются, несмотря на стандартное лечение. УЗИ мочевой системы — позволяет обнаружить аномалии мочевой системы (напр. нефролитиаз, задержку мочи, кисты, пороки развития) и осложнения ИМС (почечный и околопочечный абсцесс). Урография — показана в основном в случае подозрения на аномалии чашечно-лоханочной системы или мочеточников. КТ с введением контрастного вещества — имеет самую высокую чувствительность при обнаружении околопочечных абсцессов, позволяет визуализировать фокальное бактериальное воспаление почек. Сцинтиграфия почек с использованием DMSA — исследование, обладающее очень высокой чувствительностью при обнаружении ОП. 

Диагностические критерии

ИМС диагностируется на основании клинических симптомов; всегда надо пытаться их подтвердить, делая посев мочи (за исключением неосложненного цистита у женщин, который диагностируется на основании только клинических симптомов). Значительная бактериурия подтверждает наличие ИМС у лица с клиническими симптомами.

Дифференциальная диагностика

Другие заболевания, которые могут быть причиной нарушений мочеиспускания и болевых жалоб, локализованных в области таза (заболевания половых органов, заболевания простаты), почечная колика, воспаление органов брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Лечение клинически выраженной ИМС заключается в устранении болезнетворных микроорганизмов из мочевой системы посредством применения соответствующих противомикробных препаратов, подобранных эмпирически в начальном периоде лечения, а затем на основании результатов посева мочи (если были показания к его проведению). В любом случае следует пытаться устранить известные факторы риска ИМС.

Общие указания

1. Постельный режим при инфекциях верхних отделов мочевой системы с умеренно тяжелым и тяжелым течением.

2. Соответствующее потребление жидкости п/o или в/в с целью надлежащей гидратации пациента.

3. В случае лихорадки или боли → напр. парацетамол.

Антибактериальная терапия

Зависит от формы ИМС →см. ниже.

ПРОГНОЗ наверх

1. Неосложненная ИМС: хороший прогноз.

2. Хроническая или рецидивирующая ИМС у лиц с сохраняющимися анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей (напр. нефролитиаз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс): могут привести к хронической почечной недостаточности.

3. Осложнения ИМС (→разд. 14.8.13): некоторые (напр. уросепсис, особенно у людей в пожилом возрасте) ассоциируются с высокой смертностью.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Рецидивирующие ИМС — это чаще всего неосложненный цистит, гораздо реже неосложненный ОП. Ниже приведены методы профилактики рецидивирующей неосложненной ИМС. Рецидивы неосложненной ИМС являются отдельной клинической проблемой, связанной с аномалиями мочевых путей, нарушениями иммунитета или устойчивостью уропатогенных микроорганизмов к противомикробным препаратам.

Нефармакологические методы

Следует рекомендовать всем женщинам с рецидивами ИМС:

1. Увеличить объём употребляемой жидкости (в том числе дополнительного стакана жидкости перед половым актом).

2. Мочеиспускание сразу после возникновения позыва или регулярно через каждые 2–3 ч, а также непосредственно перед сном и после полового акта.

3. Избегать использования интимных дезодорантов, шеечных колпачков и вагинальных спермицидов.

4. Избегать пузырьковых ванн и добавления в ванну химических веществ.

Фармакологические методы

1. Влагалищное использование препаратов с Lactobacillus.

2. Влагалищное применение крема с эстрогеном (у женщин после менопаузы).

3. Профилактическое антибактериальное лечение (варианты):

1) лечение, при возникновении клинических симптомов, предпринимаемое женщиной самостоятельно согласно правилам, как при неосложненном воспалении мочевого пузыря →см. ниже. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года составляет ≤3. Порекомендуйте пациентке, чтобы обязательно связалась с врачом, если симптомы не исчезнут в течение 48 ч или являются необычными.

2) профилактика после полового акта — разовая доза после полового акта. Лекарства и дозы, так как в случае непрерывной профилактики или ципрофлоксацин 250 мг или цефалексин 250 мг. Эта стратегия рекомендуется, когда количество эпизодов ИМС в течение года >3 и существует четкая временная связь с половым актом.

3) непрерывная профилактика — каждый день перед сном или 3 раз в нед., п/o котримоксазол 240 мг, триметоприм 100 мг или норфлоксацин 200 мг; первоначально в течение 6 мес. Если по истечении этого срока, все ещё возникают рецидивы ИМС → продолжайте профилактику в течение ≥2 лет.

4. Правила профилактики ИМС, ассоциированной с катетеризацией мочевого пузыря →разд. 24.13.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.