Апластическая анемия (АА)

Костномозговая недостаточность, возникшая вследствие различных причин и ведущая к развитию панцитопении (не только анемии). Причиной чаще всего является аутоиммунная реакция Т-лимфоцитов на гемопоэтические стволовые клетки, реже — наследственные нарушения или приобретенные повреждения клеток, приводящие к торможению их деления и дифференцировки.

Формы АА:

1) наследственная (20 % случаев) — анемия Фанкони, синдром Даймонда-Блекфена, синдром Дубовича, семейная апластическая анемия;

2) приобретенная (80 %) — идиопатическая форма (>70 %), перенесенный острый гепатит (5–10 %), ионизирующая радиация, химические вещества (бензол и другие органические растворители, тринитротолуол, инсектициды и гербициды), лекарственные препараты (цитостатики, фенилбутазон, хлорамфеникол, сульфаниламиды, соединения золота, хлорохин, хлорпропамид, фенитоин, аллопуринол, тиазиды), вирусные инфекции (ретровирусы, HAV, HBV, HCV, ВИЧ, ВЭБ, герпесвирусы, парвовирус В19, вирус Денге), системные заболевания соединительной ткани, тимома, другие болезни крови (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, МДС, апластические кризы при гемолитической анемии), беременность (очень редко).  

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

АА может развиваться быстро (в течение нескольких дней) или медленно (несколько недель или месяцев). Субъективные и объективные симптомы являются следствием анемии, нейтропении →разд. 22.2.5 и тромбоцитопении →разд. 15.19. наверх

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная нормохромная анемия (редко макроцитарная), очень малое количество ретикулоцитов (<10 000/мкл), лейкопения с нейтропенией (обычно <1500/мкл), тромбоцитопения (в тяжелых случаях <10 000/мкл). наверх

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: сниженное количество гемопоэтических клеток (цитоз <30 %), отношение числа жировых клеток к кроветворным >3, отсутствие злокачественных клеток, остальные клетки  представлены в основном лимфоцитами и плазмоцитами. 

3. Другие исследования: ≈50 % наличие клона пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) при проточной цитометрии →разд. 15.1.6, цитогенетическое обследование, уровень витамина В12 и фолиевой кислоты, вирусологические исследования, оценка функции печени, обследование для выявления антиядерных антител и антител к dsDNA, рентгенография или КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости.

Диагностические критерии

Цитопении (для ≥2 из 3 ростков) периферической крови и снижение плотности клеток костного мозга после исключения других причин →см. ниже. Критерии тяжелой АА: цитоз костного мозга <25 % или <50 %, если гемопоэтические клетки составляют <30 % клеток костного мозга, или ≥2 из 3 критериев: количество нейтрофилов <500/мкл, количество тромбоцитов <20 000/мкл, количество ретикулоцитов <20 000/мкл.

Дифференциальная диагностика

Острые лейкозы, волосатоклеточный лейкоз, лейкемия с наличием больших зернистых лимфоцитов, МДС, тяжелая мегалобластная анемия, ПНГ, инфильтрация костного мозга (лимфомы и другие солидные новообразования, фиброз), инфекции (ВИЧ), гиперспленизм.  

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Устранить потенциальную причину заболевания. Пациенты с нетяжелой АА обычно не требуют лечения, а болезнь не угрожает их жизни. Больных с тяжелой АА следует немедленно направить в гематологический центр.

Поддерживающая терапия

1. Исключительно в случае необходимости переливайте препараты крови со сниженным содержанием лейкоцитов: эритроциты, тромбоциты и возможно, гранулоцитарную массу →разд. 24.22 (только не от кровных родственников), в случае лечения антитимоцитарным глобулином (АТГ) либо алло-ТГСК переливайте исключительно препараты крови со сниженным содержанием лейкоцитов и облученные, мониторируйте и лечите вторичную перегрузку железом →разд. 7.9.2.

2. Рассмотрите показания для профилактического назначения антибактериальных и противогрибковых ЛС (обычно необходимо в случае нейтропении <200/мкл →разд. 22.2.5), G-CSF →разд. 15.17 (при тяжелых инфекциях, резистентных к антибиотикам и противогрибковым средствам), а также профилактики пневмоцистоза и вирусных инфекций (в случае лечения АТГ либо алло-ТГСК).

Этиотропное лечение

1. алло-ТГСК: метод выбора у пациентов <50 лет с тяжелой АА, когда есть подходящий донор из семьи. Выздоровление в 60–90 % случаев. При отсутствии эффекта после 6 мес. иммуносупрессивной терапии рекомендуется алло-ТГСК от кровного родственного донора у пациентов в возрасте >50 лет, либо алло-ТГСК от совместного по HLA донора у пациентов в возрасте <50 лет.

2. Иммуносупрессивная терапия: показана пациентам, которым не запланировано алло-ТГСК; позволяет достигнуть улучшения у 60–80 % больных. Рекомендуется использовать АТГ в сочетании с ГКС и циклоспорином. Больным, получающим АТГ, переливайте только облученные концентраты клеток крови.

3. Андрогены (оксиметолон, даназол): иногда эффективны при анемии Фанкони и приобретенной АА, в случае резистентности или противопоказаний к иммуносупрессивной терапии. Если нет улучшения после 4–6 мес., отмените лечение. При положительном эффекте постепенно отменяйте прием андрогенов.

4. Алемтузумаб — для рассмотрения у больных с резистентностью к иммуносупрессивному лечению. 

5. Элтромбопаг: агонист рецептора тромбопоэтина; у больных с приобретенной тяжелой AA, у которых возникла резистентность к ранее применяемой иммуносупрессивной терапии, или которые раньше получали интенсивное лечение и не являются кандидатами на алло-ТГСК.

ПРОГНОЗ наверх

Без применения этиотропной терапии в течение 2 лет умирают 80 % пациентов с тяжелой АА. Наиболее частой причиной смерти являются тяжелые бактериальные или грибковые инфекции (особенно инвазивный аспергиллез легких →разд. 3.13.3.5). АА может трансформироваться в МДС, острый лейкоз или ПНГ.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.