Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)

Миелодиспластическое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется хроническим моноцитозом в периферической крови, отсутствием Ph хромосомы, гена BCR-ABL1, а также бластозом в костном мозге <20 %.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: общая слабость (анемия), потеря массы тела (потеря аппетита), субфебрильная температура, лихорадка и ночная потливость.

2. Симптомы, вызванные цитопенией: анемия → общая слабость, быстрая утомляемость, тахикардия, бледность кожного покрова; нейтропения → повышенная склонность к инфекциям; тромбоцитопения → геморрагический диатез.

3. Симптомы, вызванные экстрамедуллярной инфильтрацией лейкозными клетками: увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, кожные изменения, экссудат в плевральной полости, полости перикарда и брюшной полости при большом количестве моноцитов в крови.

4.Естественное течение: зависит от процента бластов и подтипа (→ниже). Риск трансформации в ОМЛ составляет 15–30 %.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ периферической крови: моноцитоз >1000/мкл, количество лейкоцитов у ≈50 % больных в норме или незначительно снижено (нейтропения), у остальных незначительно повышено (нейтрофилез), иногда диспластические изменения, незначительная базофилия и эозинофилия; нормоцитарная анемия (редко макроцитарная), часто умеренная тромбоцитопения, могут выявляться атипичные крупные тромбоциты.

2.Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: аспирационная биопсия — в 75 % случаев гиперклеточный костный мозг, чаще всего доминирует гранулоцитарный или эритроцитарный ряд, отмечается пролиферация моноцитов, у >50 % больных — диспластические изменения, у >80 % — мегакариоциты с неправильной сегментацией ядра; трепанобиопсия дополнительно выявляет фиброз костного мозга у ≈30 % больных.

3. Цитогенетические, молекулярные и иммунофенотипические исследования: клональные, неспецифические цитогенетические нарушения у 20–30 % больных. В >90 % случаев были идентифицированы повторяющиеся мутации генов (напр. JAK2). Отрицательный результат BCR-ABL1, необходимо исключение реаранжировки PDGFRА и PDGFRВ.

4.Визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости — увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов, а также наличие жидкости в брюшной полости. РГ грудной клетки — наличие жидкости в плевральной полости. Эхокардиография — выявляет наличие жидкости в полости перикарда.

Диагностические критерии

1. Критерии ВОЗ 2016:

1) стойкий моноцитоз в периферической крови >1000/мкл с процентным содержанием моноцитов ≥10 % лейкоцитов в периферической крови;

2) несоответствие диагностическим критериям для ХМЛ, ПМФ, ИП и ЭТ, при которых моноцитоз может встречаться редко;

3) отсутствие реаранжировки PDGFRA и PDGFRB, FGFR1 и гена PCM1‑JAK2;

4) бластоз в периферической крови и в костном мозге <20 % (миелобласты, монобласты, промоноциты);

5) дисплазия ≥1 гемопоэтических рядов; в случае минимальной дисплазии или её отсутствия, должны быть соблюдены дополнительные критерии:

а) наличие приобретенных клональных цитогенетических или молекулярных аномалий в клетках костного мозга, или

б) моноцитоз продолжающийся ≥3 мес., а также исключение других причин моноцитоза.

2. Подтипы ХММЛ: миелодиспластический (МД-ХММЛ) — лейкоцитоз ≤13 000/мкл; миелопролиферативный (МП-ХММЛ) — лейкоцитоз >13 000/мкл.

Дифференциальная диагностика

1) инфекции — бактериальные (туберкулез, сифилис, эндокардит), вирусные (цитомегаловирус, ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес), простейшие (малярия), грибковые;

2) заболевания желудочно-кишечного тракта — неспецифическое воспаление кишечника, алкогольная болезнь печени;

3) системные заболевания соединительной ткани — напр., РА, СКВ, системный васкулит, полимиозит;

4) гранулематозные заболевания — напр., саркоидоз.

5) заболевания кроветворной системы — острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, миелопролиферативные новообразования (ХМЛ), миелоидные опухоли с реанжировкой PDGFRB, неходжкинские лимфомы, хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфома Ходжкина, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, гемолитическая анемия, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, первичная иммунная тромбоцитопения;

6) прочие — кортикотерапия, состояние после удаления селезенки, отравление тетрахлорэтаном, стадии восстановления после острой инфекции, регенерация костного мозга после химиотерапии или радиотерапии, применение Г-КСФ или ГМ-КСФ, беременность.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

За исключением алло-ТГСК лечение носит паллиативный характер и его целью является улучшение качества жизни. Противоопухолевая терапия показана в случае появления симптомов либо прогрессии болезни.

Противоопухолевое лечение

1.алло-ТГСК: единственный метод, дающий шанс на излечение, рекомендуется рассмотреть у молодых пациентов, имеющих совместимого по системе HLA донора; результаты аналогичны к результатам лечения МДС.

2. Циторедуктивная терапия: чаще всего гидроксимочевина, прежде всего при МП-ХММЛ.

3. Гипометилирующие препараты: азацитидин при МД-ХММЛ с бластозом в костном мозге ≥10 %.

Поддерживающая терапия

Как при МДС.

 ПРОГНОЗ наверх

Химиотерапия и гипометилирующее лечение редко приводит к полной ремиссии болезни. Медиана времени выживания длиннее при МД-ХММЛ (16–31 мес.) чем при МП-ХММЛ (11–17 мес.).

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.