Лимфома Ходжкина (ЛХ [HL])

Клональная пролиферация т. н. клеток Рид-Штернберга и клеток Ходжкина, происходящими из линии В-клеток, окруженных реактивными клетками, в основном в пределах лимфатических узлов. Этиология болезни неизвестна; обсуждается наследственность. Пики заболеваемости в возрасте 20–40 лет и ≥50 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: неспецифические симптомы (т. н. B-симптомы; →табл. 15.13-1; у ≈30 %), выраженная общая слабость, чрезмерная утомляемость, может появляться болезненность в области лимфатических узлов после употребления алкоголя, зуд кожи.

2. Увеличение лимфатических узлов: узлы, как правило, безболезненны, чаще всего поражаются выше диафрагмы — шейные и средостения (60–80 %), а также подмышечные (20–40 %); реже ниже диафрагмы (10 %) — паховые и забрюшинные; при поражении шейных и надключичных лимфатических узлов с левой стороны или обеих сторон — в 50 % случаев поражены также узлы ниже диафрагмы; при поражении шейных лимфатических узлов с правой стороны — в 7 %.

3. Симптомы, связанные с увеличением лимфатических узлов

1) в средостении — одышка, кашель, в крайних случаях синдром верхней полой вены;

2) в забрюшинном пространстве — дискомфорт в брюшной полости, затруднение оттока мочи, вздутие, запор, непроходимость в поздних стадиях заболевания.

4. Экстранодальные изменения: увеличение селезенки и печени, образования вне лимфатической системы — в костях (у 10–30 %), почках, матке, яичниках, мочевом пузыре, коже, ЦНС, яичках. В отличие от НХЛ, редко происходит поражение кольца Вальдейера, пищеварительного тракта, печени и костного мозга.

5. Естественное течение: первоначально болезнь распространяется непосредственно на прилегающие области, позже гематогенным путем в отдаленные лимфатические структуры и внутренние органы. Без лечения в течение 5 лет выживает ≈5 % больных.

6. Клинические стадии: классификация из Ann Arbor, модифицированная в Lugano (2014) →табл. 15.13-1.

7. Гистопатологическая классификация (ВОЗ, 2008):

1) Классическая ЛХнодулярный склероз (NSHL; 70–80 % случаев ЛХ), смешанная форма (MCHL), форма с истощением лимфоцитов (MCHL), богатая лимфоцитами форма (LRCHL); большинство случаев диагностируют на ранней степени прогрессирования с поражением верхних шейных узлов, обычно не наблюдаются общие симптомы, распространяется на прилегающие группы лимфатических узлов;

2) Неклассическая ЛХ (нодулярная с преобладанием лимфоцитов) — у нескольких процентов больных, поражены периферические лимфатические узлы (чаще всего в одной лимфатической области), протекает обычно очень медленно, многие годы без клинической прогрессии, рецидивы хорошо поддаются лечению.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ периферической крови: отклонения у 10–15 % больных; возможны нейтрофилез, эозинофилия, лимфоцитопения, тромбоцитопения, нормоцитарная анемия (чаще всего при хроническом заболеваний) или (реже) аутоиммунная гемолитическая анемия. 

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: лимфомные клетки у ≈6 % больных.    

3. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование лимфатического узла (рекомендуется изъятие целого узла) или другой пораженной ткани.

4. Другие лабораторные исследования: возможен рост активности ЛДГ или ЩФ в сыворотке, ускоренная СОЭ, гипергаммаглобулинемия, снижение концентрации альбумина, повышение концентрации β2-микроглобулина в сыворотке.

5. Визуализирующие методы исследования: ПЭТ-КТ, КТ с контрастированием (шеи, грудной клетки, брюшной полости и малого таза), РГ грудной клетки.

6.Исследования функционального состояния сердца и легких перед началом терапии.

Диагностические критерии

На основе гистопатологического и иммуногистохимического исследования лимфатического узла или биоптата другой пораженной ткани.

Дифференциальная диагностика

Другие причины увеличения лимфатических узлов →разд. 1.23.

Оценка прогноза

Неблагоприятные прогностические факторы на I и II стадии: обширная опухоль в средостении (размером >1/3 макс. поперечного размера грудной клетки), СОЭ >50 мм (>30 мм при наличии симптомов B), возраст ≥50 лет, ≥3 вовлеченных групп лимфатических узлов, вовлечение в процесс экстранодальных органов.

Неблагоприятные прогностические факторы на III и IV стадии: концентрация альбумина <4,0 г/дл, концентрация Hb <10,5 г/дл, мужской пол, возраст ≥45 лет, IV степень клинической запущенности, лейкоцитоз ≥15 000/мкл, лимфоцитопения <600/мкл или <8 %.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Лечение классической формы ЛХ

1. Лечение первого выбора: химиотерапия (ABVD [доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин] или BEACOPP-эскалированный [блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизон]), обычно в сочетании с радиотерапией на остаточные изменения или первично вовлеченные области.

2. Прогрессия или рецидив: в большинстве случаев химиотерапия второй линии, далее высокодозированная химиотерапия + ауто-ТГСК + возм. лучевая терапия. У больных, не отобранных к ауто-ТГСК, а также с поздним рецидивом (>12 мес.) можно применить комбинированную терапию (химиотерапия + лучевая терапия). У больных без показаний к интенсивной химиотерапии необходимо рассмотреть другие варианты химиотерапии и/или паллиативную лучевую терапию, а после ≥2 линий химиотерапии — брентуксимаб ведотин. В случаях прогрессии после ауто-ТГСК: алло-ТГСК, лечение в рамках клинических исследований, брентуксимаб ведотин или паллиативная терапия.   

Лечение неклассической формы ЛХ

1. Степень развития IA или IIA (за исключением случаев с вовлечением >2 групп лимфатических узлов или обширной болезнью ниже уровня диафрагмы): хирургическое иссечение болезненно измененных лимфатических узлов и радиотерапия.

2. В поздних стадиях заболевания: химиотерапия (ABVD, CHOP, CVP) с возможной добавкой ритуксимаба и лучевой терапии.

3.Рецидив: лучевая терапия (локальный рецидив), комбинированная химиотерапия (запущенный симптоматический рецидив), наблюдение (запущенный бессимптомный рецидив).

ПРОГНОЗ наверх

В случае применения современных стратегий терапии у 80–90 % больных с ЛХ будет достигнуто стойкое излечение. Общая многолетняя выживаемость в группе больных после ауто-ТГСК составляет ≈50 %.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.