Иммунодефицитные состояния

Болезненные состояния, связанные с недостаточностью иммунной системы. Классификация иммунодефицитных состояний:

1) первичные (врожденные) — очень редкие, причиной является генетически обусловленный дефект иммунной системы: нарушение образования антител (наиболее частый — общая вариабельная иммунная недостаточность [ОВИН]), нарушения клеточного ответа, нарушения фагоцитоза, дефицит комплемента и другие очень редкие нарушения;

2) вторичные (приобретенные) — вызванные действием внешних факторов или болезнью; чаще всего они имеют смешанный характер (нарушение специфического ответа [гуморального и клеточного] и неспецифического [напр. нарушения системы комплемента]); главные причины иммуносупрессивная терапия, инфекции (ВИЧ, вирус кори, HSV, бактериальные [в том числе микобактериальные] и паразитарные [малярия]), опухоль (CLL, лимфома Ходжкина, моноклональная гаммапатия, солидные опухоли), метаболические нарушения (при сахарном диабете, почечной недостаточности, печеночной недостаточности, недостаточном питании), аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдром Фелти), ожоги, факторы окружающей среды (ионизирующее излучение, химические соединения), беременность, стресс, отсутствие селезенки (врожденная аспления или состояние после спленэктомии) или повреждение ее функции (функциональная аспления — гипоспленизм, в течении различных заболеваний с вовлечением селезенки), цирроз печени, старение; приобретенное снижение количества лейкоцитов в крови →разд. 27.1.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Частые, хронические и рекуррентные инфекции или (реже) симптомы аутоиммунизации. Инфекции имеют тяжелое, нередко нетипичное и длительное течение, устойчивы к антибиотикотерапии. Могут быть вызваны микроорганизмами, которые у здоровых людей редко вызывают инфекцию, напр., Mycobacterium avium, Cryptosporidium parvum, ЦМВ, Candida albicans. Характерными для дефицитов гуморального иммунитета являются рецидивирующие инфекции дыхательных путей и околоносовых пазух, вызванные инкапсулированными бактериями (напр., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Диагностику часто затрудняют ложноотрицательные серологические результаты исследований. Часто возникают аллергические реакции на антибиотики и пищевые аллергены.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Иммунодефицит следует подозревать у каждого пациента, с рецидивирующими или тяжелыми вирусными и/или бактериальными инфекциями, а также инфекциями, вызванными оппортунистическими возбудителями. Следует провести исследования, оценивающие отдельные компоненты иммунного ответа — сначала скрининговые, а затем более специализированные.

Сигнальные симптомы первичного иммунодефицита у взрослого человека:

1) 6 симптомов согласно ESID (2008): ≥4 инфекции, требующие применения антибиотикотерапии (отит, бронхит, синусит или пневмония) в течение года; рецидивирующие инфекции или инфекции, требующие долгосрочной антибиотикотерапии; ≥2 тяжелые бактериальные инфекции (остеомиелит, менингит, панникулит, сепсис); ≥2 случаев рентгенологически подтвержденных пневмоний в течение 3 лет; инфекции с нетипичной локализацией или вызванные нетипичными патогенами; наличие в семейном анамнезе первичного иммунодефицита;

2) 10 симптомов согласно Jeffrey Model Foundation (2013): ≥2 случаев отита в течение года; ≥2 случаев синусита в течение года у лица без аллергии; 1 случай пневмонии/год в течение >1 года; хроническая диарея с потерей массы тела; рецидивирующие вирусные инфекции (простуды, инфекция, вызванная вирусами Herpes, HPV); рецидивирующая необходимость использования внутривенной антибиотикотерапии; рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов, персистирующие грибковые инфекции; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; наличие в семейном анамнезе первичного иммунодефицита.

Оценка гуморального ответа

1. Скрининговые исследования: концентрация иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) в сыворотке, титр специфических антител (направленных против антигенов вакцин, введённых в детстве), оценка специфического титра антител в ответ на бустерную иммунизацию, определение количества В-клеток методом проточной цитометрии.

2. Расширенные исследования: определение субпопуляции В-лимфоцитов методом проточной цитометрии, синтез иммуноглобулинов in vitro в ответ на митогены, CD40 и цитокины, оценка титров специфических антител в ответ на вакцинацию φX174.

Оценка клеточного иммунного ответа

1. Скрининговые исследования: морфология периферической крови с мазком — оценка доли лимфоцитов и остальных видов лейкоцитов, определение количества (субпопуляций) Т-лимфоцитов и NK-клеток методом проточной цитометрии, кожные тесты исследование замедленной гиперчувствительности кожи (проба реакции на введение внутрикожного антигена; напр., БЦЖ, туберкулиновый тест), рентгенологические исследования тимуса, исследование способности спонтанной цитотоксичности NK-клеток. 

2. Расширенные исследования: определение субпопуляции Т-лимфоцитов  методом проточной цитометрии, исследование цитотоксических способностей Т-лимфоцитов, ферментативные исследования (аденозиндезаминаза, пуриннуклеозидфосфорилаза), in vitro тест пролиферативного ответа на стимуляцию митогеном или антигеном, исследование in vitro синтеза и секреции цитокинов, а также и экспрессии поверхностных маркеров в ответ на стимуляцию митогеном или антигеном, анализ фосфорилирования цитоплазматических белков после стимуляции митогеном, исследование методом FISH о наличии делеции 22q11 и 10p11. 

Оценка функции фагоцитарных клеток

1. Скрининговые исследования: морфология периферической крови с мазком, оценка морфологии нейтрофилов при стандартном окрашивании, тест снижения NBT, оценка наличия адгезивных молекул методом проточной цитометрии. 

2. Расширенные исследования: хемилюминесценция (используется для оценки активности окислительных процессов в фагоцитарных клетках), исследования хемотаксиса и фагоцитоза методом проточной цитометрии, цитохимическое исследования — активность пероксидазы гранулоцитов, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, тест способности уничтожения бактерий или грибков, биопсия костного мозга — количественная и морфологическая оценка клеток миелоидной линии.

Оценка системы комплемента

1. Скрининговые исследования: исследование общей гемолитической активности комплемента (CH50), исследование гемолитической активности альтернативного пути активации комплемента (AH50).

2. Расширенные исследования: концентрация или активность отдельных компонентов комплемента, хемотаксическая активность продуктов расщепления компонентов комплемента.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Избегание ситуации, способствующих инфицированию.

2. Устранение причины вторичного иммунодефицита.

3. Заместительная терапия внутривенными препаратами иммуноглобулинов (препараты ВВИГ →разд. 24.22.6.4): при иммунодефицитах, протекающих с гипо- или агаммаглобулинемией. Период полураспада IgG составляет ≈21 дней, поэтому рекомендуется введение ВВИГ каждые 21–28 дней, для получения защитной концентрации IgG (≥500 мг/дл). У больных с агаммаглобулинемией или тяжелой гипогаммаглобулинемией IgG (<200 мг/дл) возможно введение нагрузочной дозы 1 г/кг. Защитную концентрацию IgG можно достигнуть у большинства пациентов, получающих ВВИГ в дозах 300 600 мг/кг каждые три нед. или 400 800 мг/кг каждые 4 нед. Существуют большие индивидуальные различия между больными относительно величины дозы, необходимой для поддержания защитного титра IgG и достижения клинического улучшения. Иммуноглобулины для п/к или в/м введения (Иммуноглобулин человека нормальный [в/м]) обычно 1 × в нед. до момента достижения защитной концентрации IgG, затем в меньших поддерживающих дозах.

4. Профилактическая антибиотикотерапия: амоксициллин (500 мг/сут. или 250–500 мг 2 × в день) или котримоксазол (160 мг триметоприм 1 × в день или 80–160 мг 2 × в день) или азитромицин 500 мг 1 × в нед. Если эти лекарства окажутся неэффективными → кларитромицин 500 мг/сут. или амоксициллин с клавуланатом 875 мг или 1000 мг 1×в день. Показания: тяжелая или умеренная гипогаммаглобулинемия, если заместительная терапия IgG не препятствует частым инфекциям; тяжелый дефицит IgA или подклассов IgG, протекающий с частыми инфекциями; профилактика инфицирования Pneumocystis jirovecii, рекомендуется у больных с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (ТКИД) и у больных, получающих интенсивную иммуносупрессивную терапию. 

5. Факторы роста G-CSF и GM-CSF: используются при нейтропениях. Они могут ускорить разрешение нейтропении различной этиологии (с тяжелой врожденной нейтропенией, циклической нейтропенией и СПИДом включительно), а также уменьшить тяжесть и сократить длительность инфекции. Во время проведения противоопухолевой терапии рассмотрите применение у больных с нейтропенией и плохим общим состоянием, в которых высокий риск инфекционных осложнений, особенно если раньше лечение рака осложнялось инфекциями или возникновением нейтропенической лихорадки. Препараты G-CSF: филграстим 3,45–11,5 мкг/кг/сут п/к, ленограстим, GM-CSF 300 мкг/сут.

6. ИФН-α i IFN-γ: при врожденных дефицитах гуморального иммунитета (напр., ОВИН), при дефектах фагоцитарных клеток (напр., хроническая гранулематозная болезнь). 

7. алло-ТГСК: при некоторых первичных иммунодефицитах.

8. Вакцинация больных с иммунодефицитом разд. 18.11.

9. Переливания клеточных компонентов крови: у пациентов с нарушением клеточного иммунитета проведите трансфузию только облученных (чтобы уменьшить количество лимфоцитов) концентратов эритроцитов или тромбоцитов от ЦМВ-отрицательных доноров.

10. Алгоритм действий при нейтропенической лихорадкеразд. 22.2.5.

11.Тактика при асплении: в связи с высоким риском молниеносно протекающих бактериальных инфекций, характеризующихся высоким риском летального исхода, показано проведение вакцинаций против капсульных бактерий (S. pneumoniae, H. influenzae типа b, N. meningitidis), а также ежегодно против гриппа. В случае спленэктомии в плановом порядке, вакцинацию следует провести не позднее 2 нед. перед операцией, а если это невозможно, тогда через короткое время после операции. В случае появления лихорадки или озноба (предупреждающие симптомы) пациент с аспленией должен немедленно принять первую дозу антибиотика, который должен иметь при себе (амоксициллина с клавуланатом, цефуроксима, левофлоксацина или моксифлоксацина), и обратится к врачу; в последующем необходимо немедленно применить эмпирическую антибиотикотерапию широкого спектра (напр., цефтриаксон или цефотаксим в комбинации с ванкомицином).

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.