Первичная иммунная тромбоцитопения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ Top

Первичная иммунная тромбоцитопения, ранее известная как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) или болезнь Верльгофа, является приобретенным аутоиммунным заболеванием, характеризующаяся изолированной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов в периферической крови <100 000/мкл), при отсутствии известных причин, вызывающих тромбоцитопению и/или нарушений, сопровождающихся тромбоцитопенией.

Специфические аутоантитела к гликопротеинам тромбоцитов сокращают время жизни тромбоцитов, вызывая их деструкцию (покрытые антителами тромбоциты подвергаются фагоцитозу макрофагами, преимущественно в селезенке, их может выхватывать специфический рецептор на гепатоцитах), а также угнетают образование тромбоцитов в костном мозге (нарушают созревание мегакариоцитов и ускоряют их апоптоз). Присутствует также относительный дефицит тромбопоэтина. У ≈40 % пациентов антитромбоцитарные антитела не определяются. Альтернативным механизмом тромбоцитопении может быть лизис тромбоцитов под воздействием цитотоксических Т-лимфоцитов. Этиология неизвестна. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

В зависимости от длительности, ИТП классифицируется как впервые выявленная (до 3 мес.), персистирующая (продолжительностью 3–12 мес.), а также хроническая (≥12 мес.). У взрослых чаще всего наблюдается хроническое течение, заболевание длительное время может протекать бессимптомно, с периодами ремиссии и склонностью к рецидивам. У ≈10 % пациентов болезнь регрессирует спонтанно на протяжении 1–2 лет. Типичные симптомы: кровотечения из носа и десен, обильные и длительные менструации, иногда только кожные петехии, а также повышенная склонность к возникновению подкожных кровоизлияний. Петехии обычно возникают на слизистых оболочках и коже дистальных отделов конечностей. Чрезмерные кровотечения после повреждения тканей. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта и кровоизлияния в структуры центральной нервной системы возникают редко. Риск венозного тромбоза увеличивается в ≈2 раза по сравнению с общей популяцией. Top

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования Top

1. Общий анализ периферической крови: изолированная тромбоцитопения, увеличение среднего объема тромбоцитов (MPV), гигантские тромбоциты. Top

2. Аспирационная биопсия или трепанобиопсия костного мозгаобычно повышение количества мегакариоцитов без признаков дисплазии (показана у лиц >60 лет с целью исключения миелодиспластического синдрома, кроме того в ситуациях, когда трудно исключить другие причины тромбоцитопении, и перед спленэктомией, в случае рецидива заболевания после спленэктомии).

3. Другие: определение инфицирования ВИЧ-инфекцией, вирусом гепатита С, H. pylori, парвовирусом B19 и цитомегаловирусом; определение антинуклеарных антител (исключение системной красной волчанки); определение антифосфолипидных антител; определение уровней IgG, IgM и IgA (общий вариабельный иммунодефицит наблюдается у ≈20 % пациентов с ИТП); тест на беременность. Выявление антитромбоцитарных антител не имеет большого значения в рутинной диагностике. 

Диагностические критерии

Изолированная тромбоцитопения, после исключения других причин.

Дифференциальная диагностика

Другие причины тромбоцитопении →см. выше.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение не обязательно, если количество тромбоцитов >30 000/мкл и отсутствуют симптомы геморрагического диатеза. Top

Лечение первой линии

1. ГКС: дексаметазон п/о или в/в 40 мг/сут в течение 4 дней каждые 14 или 28 дней (1–4 цикла). В качестве альтернативы можете применить преднизолон п/о 1 мг/кг/сут в течение 1–2 нед., или метилопреднизолон п/о 0,8 мг/кг/сут до достижения количества тромбоцитов >50 000/мкл, затем дозу постепенно уменьшают. Не стремитесь к достижению количества тромбоцитов в пределах нормы, терапию следует прервать после достижения числа тромбоцитов, обеспечивающего эффективный гемостаз. В большинстве случаев ГКС следует полностью отменить из-за побочных эффектов. Если небольшая доза преднизона (≤10 мг/сут) позволяет удерживать гемостатически эффективное количество тромбоцитов, а попытки отмены препарата приводят к опасному его снижению → можете назначить преднизолон на длительное время. У пациентов, принимающих ГКС >3 мес., следует проводить профилактику остеопороза, используя препараты кальция и витамина D →разд. 16.16. Если не было реакции на преднизолон, необходимо закончить курс лечения в течение 2–4 нед. У ≈20 % больных наблюдается резистентность к ГКС, у большинства остальных в разное время развивается рецидив тромбоцитопении.

2. В случае подтверждения инфекции H. pylori следует назначить эрадикационную терапию →разд. 4.7.

Лечение второй линии

Требуется индивидуальный подход с учетом возраста, образа жизни и предпочтений пациента, сопутствующих заболеваний и побочных эффектов, наличия и стоимости отдельных методов:

1. Спленэктомия: показания определяются индивидуально у пациентов с ИТП, первично резистентной к терапии ГКС (отсутствие улучшения после 6–12 мес. лечения), или у пациентов, требующих постоянной терапии кортикостероидами для поддержания достаточного количества тромбоцитов. Наиболее частые осложнения: инфекции, венозный тромбоз. Процент ремиссий после спленэктомии составляет 66–72 %; остальные пациенты нуждаются в дальнейшем лечении → ГКС в минимально эффективной дозе; при неудачных результатах терапии → препараты второй линии. Подготовка к спленэктомии заключается в применении ВВИГ или анти- D иммуноглобулина. Не позже, чем за 2 нед. до спленэктомии, а если это невозможно, то вскоре после спленэктомии, пациентам необходимо провести вакцинацию против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae разд. 18.11; вакцинация повторяется каждые 5 лет.

2. Лекарственные препараты второй линии:

1) ВВИГ — 1 г/кг/сут. в течение 1–2 дней; у некоторых пациентов прием ГКС может усилить ответ на ВВИГ;

2) агонисты рецепторов тромбопоэтина — ромиплостим, элтромбопаг;

3) другие препараты, используемые при резистентности к ГКС или при наличии противопоказаний к терапии кортикостероидами и спленэктомии — ритуксимаб (моноклональные антитела анти CD20, в дозе 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед., в монотерапии или с дексаметазоном), иммуносупрессивные и противоопухолевые ЛС (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил), винкристин, винбластин, даназол, дапсон.

Лечение при неотложных состояниях

Подготовка к оперативному вмешательству, инвазивному диагностическому исследованию или после массивного кровотечения → метилпреднизолон в/в 1 г/сут в течение 3 дней, или ВВИГ 1 г/кг/сут в течение 2 дней; при угрожающих геморрагических осложнениях эти препараты могут применяться вместе. В опасных для жизни состояниях необходимы трансфузии концентрата тромбоцитов, предпочтительнее в сочетании с ВВИГ.

Лечение у беременных женщин

Тромбоциты <10 000/мкл → применяется ВВИГ; 10 000–30 000/мкл → изначально преднизолон п/о. Рекомендованы роды естественным путем, а кесарево сечение — только по гинекологическим показаниям.


Просим присылать ваши замечания к тексту, используя формуляр обратной связи.



Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.