Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица)

ТТП это ТМА, вызванная присутствием аутоантител к плазменной металлопротеиназе ADAMTS 13, расщепляющей «необычно большие» мультимеры фактора Виллебранда (ULvWF). Значительно сниженная активность ADAMTS 13 приводит к появлению в плазме ULvWF, которые соединяются с гликопротеинами на поверхности тромбоцитов, что приводит к их агрегации. В результате формируются внутрисосудистые тромбы и тромбоцитопения потребления. Вследствие нарушений микроциркуляции развивается гемолитическая анемия и симптомы ишемии разных органов, чаще всего ЦНС. Клинические симптомы обычно возникают после действия дополнительного фактора, напр., инфекции или беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Начало заболевания внезапное, чаще всего у молодого, не болевшего ранее взрослого пациента. Возникают симптомы тромбоцитопенического геморрагического диатеза и гемолиза (анемия и желтуха), симптомы ишемии ЦНС (у ≈65 % пациентов; часто доброкачественные, такие как аменция и головная боль, транзиторная очаговая симптоматика [нарушения зрения и парестезии, афазия], реже судороги, инсульт, кома), лихорадка, боли в животе (часто), реже боль в грудной клетке, почечная недостаточность. наверх

Летальность у нелеченых больных — 90 %. ТТП может рецидивировать, что чаще случается у больных в молодом возрасте с низкой активностью ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ периферической крови: нормоцитарная анемия, эритробласты и шистоциты в мазке, увеличенное число ретикулоцитов, значительная тромбоцитопения. 

2. Биохимическое исследование крови: повышенный уровень свободного билирубина и активности ЛДГ, сниженная концентрация гаптоглобина; у части больных признаки нарушения функции почек.

3. Исследование мочи: протеинурия, гематурия и цилиндры в осадке (у некоторых больных).

4. Исследование системы свертывания крови: признаки ДВС-синдрома →разд. 15.21.2 (у 15 %, особенно в период усиленного гемолиза или в случае присоединения сепсиса).

5. Другие: обычно значительно снижены уровень и активность ADAMTS-13 (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Диагностические критерии

Диагноз обычно устанавливается на основании клинических данных. Достаточным является подтверждение МАГА (с присутствием шизоцитов) и тромбоцитопении без другой видимой причины. Полезным оказывается выявление сниженной активности ADAMTS-13 и наличия антител к ADAMTS-13.

Дифференциальная диагностика

Другие тромботические микроангиопатии →выше, синдром Эванса.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Начните немедленно после предварительного диагностирования ТТП и забора пробы крови пациента для исследования активности ADAMTS-13.

1.Лечение первой линии:

1) обменный плазмаферез в количестве 1–1,5 объема плазмы за сутки, компенсирует дефицит ADAMTS-13 и удаляет аутоантитела анти ADAMTS-13. Во время подготовки к плазмаферезу проводите трансфузию СЗП в дозе 30 мл/кг/сут. Продолжайте лечение до регрессии неврологических проявлений, нормализации количества тромбоцитов и активности ЛДГ. Плазмаферез применяйте еще в течение 2 дней после достижения уровня тромбоцитов >150 000/мкл. 

2) ГКС (в комбинации с плазмаферезом) — преднизон 1 мг/кг/сут п/о в течение ≥5 дней, а в случае отсутствия полной ремиссии — даже в течение 3–4 нед., или метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;

3) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед., рассмотрите лечение с плазмаферезом и ГКС, особенно в случае больных с тяжелым клиническим течением и/или без быстрого ответа на лечение.

2. Лечение резистентного и рецидивирующего заболевания:

1) ведите поиск других причин МАГА и тромбоцитопении (инфекции, ЛС);

2) продолжайте или снова начните обменный плазмаферез (в случае резистентности рассмотрите увеличение объема заменяемой плазмы до 1,5 л/сут или проведение 2 процедур в течение суток);

3) ГКС — метилпреднизолон 1 г/сут в/в в течение 3 дней;

4) ритуксимаб — 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед.;

5) у больных с резистентностью к вышеописанным методам рассмотрите спленэктомию, иммуносупрессивные препараты (циклоспорин, циклофосфамид, винкристин, мофетила микофенолат), экспериментальное лечение (бортезомиб, ацетилцистеин, каплацизумаб, рекомбинированная ADAMTS-13 и ее вариант, не реагирующий с антителами);

3. Профилактика рецидива:

1) ритуксимаб — рассмотрите у больных после ТТП в анамнезе с сохраняющейся низкой активностью ADAMTS-13;

2) спленэктомия — рассмотрите в период ремиссии после первого рецидива.

4. Поддерживающая терапия:

1) анемия → трансфузии ЭМ;

2) трансфузии ТМ только при угрожающих жизни кровотечениях;

3) гепарин в терапевтических дозах противопоказан; можете рассмотреть НМГ в профилактических дозах, если число тромбоцитов >50 000/мкл.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.