Болезнь Виллебранда (БВ)

Наиболее частая (≈0,1 % популяции) врождённая коагулопатия, вызванная дефицитом или нарушением функции фактора фон Виллебранда (vWF). Болезнь диагностируют чаще у женщин по поводу обильного менструального кровотечения. Аутосомно-доминантное наследование с переменной экспрессией и пенетрацией, за исключением типа 2N и 3 (аутосомно-рецессивный). Нарушаются и первичный, и вторичный гемостаз (vWF является посредником при адгезии тромбоцитов к повреждённой сосудистой стенке и предохраняет ф. VIII от инактивации).

Классификация:

1) тип 1 (65–75 % пациентов) — дефицит vWF при сохраненной нормальной функции, активность ф. VIII в пределах нормы либо снижена;

2) тип 2 (20–25 % пациентов) — нарушение функции vWF (в зависимости от вида нарушения выделяют подтипы 2А, 2В, 2М и 2N), активность vWF снижена непропорционально по отношению к концентрации vWF;

3) тип 3 (тяжёлый) — концентрация vWF не определяется, активность ф. VIII обычно <10 % от нормы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы: кровотечения из кожи и слизистых — стойкие кровотечения из носа и дёсен, лёгкое образование подкожных кровоизлияний, обильные и продолжительные менструации; кровотечения после экстракции зубов и после хирургических вмешательств; желудочно-кишечные кровотечения; кровоизлияния в суставы и мышцы — практически только при типе 3, могут привести к артропатии. наверх

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Скрининг: ПТВ и тромбиновое время (ТВ) в пределах нормы, АЧТВ может быть удлинено, время кровотечения и время окклюзии, измеряемое аппаратом PFA-100, всегда удлинены при типе 3, могут быть в пределах нормы при типах 1 и 2; число тромбоцитов в пределах нормы (кроме подтипа 2В, который может протекать с транзиторной тромбоцитопенией).

2. Подтверждающие исследования: сниженная концентрация и активность vWF, активность ф. VIII снижена либо в пределах нормы.

3. Дополнительные исследования: анализ мультимеров vWF, агрегация тромбоцитов под воздействием ристоцетина, тест связывания фактора VIII фактором Виллебранда, тест связывания ф. VIII с коллагеном (vWF:CB), секвенирование ДНК — при диагностике типов 2 и 3, пропептид vWF.

Диагностические критерии

На основании информации относительно самопроизвольных кровотечений, а также кровотечений после операций у больного и членов его семьи в анамнезе, и результатов скрининговых и подтверждающих исследований →выше. Диагноз можно признать точным, если vWF:RCo составляет <30 МЕ/дл. В случае получения результата в диапазоне 30–50 МЕ/дл диагностируют «возможный 1 тип БВ» или «сниженное содержание vWF в плазме». Тип и подтип заболевания определяют на основании подтверждающих и дополнительных исследований. Отрицательный анамнез либо нормальные результаты скрининговых исследований не исключают наличия БВ. В случае сильного подозрения на vWD, если результаты подтверждающих тестов точны, их следует повторить.

Дифференциальная диагностика

Гемофилия А, приобретённый синдром Виллебранда (чаще всего при аутоиммунных заболеваниях, лимфопролиферативных новообразований, моноклональных гаммапатий, истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии, тромболитической терапии, пороков сердца, использования устройств, поддерживающих функцию желудочков, гипотиреоза и применения некоторых препаратов [напр. вальпроиновая кислота]), (в т. ч. псевдо vWD [врожденный дефект тромбоцитарного рецептора GP Ib, приводящий к повышению его аффинности к vWF, что даёт картину тромбоцитопении и геморрагического диатеза, очень напоминающего тип 2В vWD]).

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации наверх

1. Не следует применять лекарственные средства, нарушающие функцию тромбоцитов, особенно ацетилсалициловую кислоту (с предостережением, как для гемофилии А и В). наверх

2. Следует избегать в/м инъекций.

3. Большие оперативные вмешательства, а также лечение серьёзных кровотечений следует проводить, если это возможно, в стационаре, имеющем возможность круглосуточного определения активности vWF и ф. VIII.

4. В случае кровотечения, следует как можно скорее ввести десмопрессин или концентрат ф. VIII, содержащий vWF.

Фармакологическое лечение

1. Десмопрессин (при его доступности): 0,3 мкг/кг путем 30-минутной в/в инфузии или п/к или 300 мкг интраназально, каждые 12–24 ч; препарат выбора при типе 1, эффективен в части случаев типа 2 (при типе 2В может вызвать тромбоцитопению), неэффективен при типе 3. Обязательным является проведение теста реакции на десмопрессин. Вызывает 2–5-кратный рост активности vWF и ф. VIII в плазме в результате их высвобождения из тканевых резервов. Эти резервы исчерпываются через 3–5 дней непрерывного лечения десмопрессином → тогда следует рассмотреть возможность введения концентрата ф. VIII, содержащего vWF. У больных, леченных десмопрессином (особенно в старшем возрасте), следует ограничить введение жидкости (до ≈1 л/24 ч после его применения), с целью снижения риска гипонатриемии и судорог.

2. Концентрат ф. VIII, содержащий vWF (препарат плазмы человека) у пациентов, у которых десмопрессин неэффективен или противопоказан (или недоступен): в/в введение 1 МЕ активности vWF/кг повышает активность vWF в плазме на ≈2 % от нормы. Дозировка →табл. 15.20-1. У избранных больных с рецидивирующими кровотечениями рассмотрите регулярное профилактическое лечение.

Таблица 15.20-1. Дозировка концентрата ф. VIII, содержащего vWF, в профилактике и лечении кровотечений у пациентов с тяжёлым дефицитом vWF и ф. VIII (<10 %)

Вид кровотечения

Режим дозирования

Предполагаемая активность ф. VIII или vWF в плазме (% от нормы)

большое оперативное вмешательствоа

введение перед операцией, далее каждые 12–24 ч, вплоть до заживления раны

>50 в течение 5–7 дней, далее дозу можно снижать

малое оперативное вмешательство

введение перед операцией, далее каждые 24–48 ч, вплоть до заживления раны

>50 в течение 1–5 дней

экстракция зубаб

однократно за 2 часа вмешательством

>50 в течение 12 ч

незначительное кровотечение

при необходимости следует повторять каждые 24 ч

>30–50 до остановки кровотечения

роды

каждые 24 ч

>50 в день родов и в течение следующих 3–4 дней

а В случае серьёзного кровотечения (напр. на уровне ЦНС) следует применять такие же дозы, как и при большом оперативном вмешательстве. С целью снижения риска тромбоза рекомендуется поддерживать активность ф. VIII <250 % от нормы.

б Со дня экстракции в течение следующих 7–14 дней следует дополнительно назначить транексамовую кислоту п/о 10–15 мг/кг каждые 8 ч.

3. Транексамовая кислота: при кровотечениях из слизистых оболочек п/о или в/в 10–15 мг/кг каждые 8 ч; достаточно при легкой форме или в качестве дополнительного лечения. Местные гемостатические агенты при слизистых кровотечениях.

4. Комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы или внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел, абляция эндометрия, гистерэктомия: иногда для рассмотрения у женщин с обильным менструальным кровотечением. 

5. Рекомбинантный vWF (недоступен в Европе).

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.