Гемофилия А и гемофилия В (болезнь Кристмаса)

Гемофилия А — это врождённая коагулопатия, вызванная снижением активности ф. VIII, а гемофилия В — снижением активности ф. IX. Результатом мутации гена ф. VIII или ф. IX на Х-хромосоме может быть снижение или отсутствие синтеза белка, либо синтез аномального белка. Заболевания эти проявляются преимущественно у мужчин; женщины являются носителями (болеют очень редко). У 30–50 % больных мутация является спонтанной, а семейный анамнез отрицательным. Гемофилия B встречается в 6–7 раз реже, чем гемофилия A. Классификация гемофилии в зависимости от активности ф. VIII либо IX: <1 % нормы — тяжёлая; 1–5 % нормы — умеренная; от 5 до <50 % нормы — лёгкая.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы геморрагического синдрома обычно проявляются на границы 1 и 2 года жизни. При тяжёлой гемофилии преобладают спонтанные кровоизлияния в суставы (чаще всего в коленные, локтевые и голеностопные суставы; приводят к разрушению сустава, его деформации и вторичной атрофии мышц — т. н. гемофильной артропатии). Другие симптомы: кровоизлияния в мышцы, гематурия, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровотечения (частая причина смерти), кровоизлияния в заднюю стенку глотки и в область дна ротовой полости. Характерны стойкие кровотечения из операционных ран и после удаления зубов. При кровоизлиянии в подвздошно-поясничную мышцу может ошибочно быть поставлен диагноз аппендицита. Спонтанные кровоизлияния в суставы и мышцы возникают редко при умеренной гемофилии, а при лёгкой практически не наблюдаются. наверх

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Скрининговые исследования гемостаза: удлинение АЧТВ, в пределах нормы: ПТВ, ТВ, концентрация фибриногена, количество тромбоцитов крови, время окклюзии в аппарате PFA-100 или PFA-200. В случае легкой гемофилии АЧТВ может быть в пределах нормы при активности ф. VIII/ф. IX >30 % от нормы. 

2. Подтверждающие исследования: снижение активности ф. VIII/ф. IX в плазме, генетические исследования.

Диагностические критерии 

Постановка диагноза на основании тщательного семейного анамнеза, особенно по материнской линии больного, а также результатов скрининговых и подтверждающих исследований. 

Дифференциальная диагностика

1. Болезнь Виллебранда →разд. 15.20.1.

2. Приобретенная гемофилия разд. 15.21.3.

3. Другие причины удлинения АЧТВ при нормальном ПТВ: дефицит фактора XII, прекаликреина или высокомолекулярного кининогена (при данных аномалиях не наблюдается кровотечений), дефицит фактора XI, приобретенная гемофилия A (→разд. 15.21.3), волчаночный антикоагулянт (антифосфолипидный синдром →разд. 16.4), применение нефракционированного гепарина.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации наверх

1. Больной гемофилией должен быть обеспечен информацией о диагнозе, действиях в неотложных ситуациях, а также контактными данными лечащего врача. Больные должны проявлять физическую активность, но избегать травм. наверх

2. Не следует применять лекарственные средства, нарушающие функцию тромбоцитов, особенно ацетилсалициловую кислоту. Для лечения боли (напр. при внутрисуставном кровотечении) следует назначать парацетамол, селективные ингибиторы ЦОГ-2 и опиоиды. В исключительных ситуациях допускается применение антитромбоцитарных лекарственных средств, и даже антикоагулянтов, при условии поддержки активности недостающего фактора свёртывания в плазме больного выше указанного уровня.

3. Необходимо избегать внутримышечных инъекций.

4. Профилактическое лечение предупреждает развитие осложнений →см. ниже, рекомендовано каждому пациенту с тяжёлой гемофилией.

5. Обученный пациент может самостоятельно, в домашних условиях, проводить лечение и профилактику большинства кровотечений. После возникновения кровотечения в сустав с целью уменьшения боли → обеспечить покой суставу, пакеты со льдом (по мнению некоторых экспертов, использование пакетов льда может усугубить кровотечение), иммобилизация с помощью давящей повязки, возвышенное положение конечности. Пациент с кровотечением, неподдающимся лечению в домашних условиях, угрожающим жизни, связанным с сильной болью или серьезной травмой, особенно с кровотечением в область головы и шеи, груди или живота → необходима госпитализация.

6. Хирургические операции и лечение угрожающих жизни кровотечений следует проводить исключительно в центрах, располагающих возможностью ежедневного лабораторного мониторинга терапии (определения активности ф. VIII или ф. IX, и титра ингибитора ф. VIII или ф. IX).

Медикаментозное лечение

1. Концентраты ф. VIII и ф. IX, произведенного из плазмы или рекомбинантного: в/в инъекции;

1) регулярное профилактическое лечение: гемофилия А → концентрат ф. VIII (разные схемы дозировки); гемофилия В → концентрат ф. IX 25–50 МЕ/кг 2–3 × в нед.;

2) профилактическое лечение перед запланированной физической активностью, которая может спровоцировать кровотечение, и перед хирургическими операциями (удаление зубов →табл. 15.20-2);

3) лечение кровотечений: гемофилия А → концентрат ф. VIII; гемофилия В → концентрат ф. IX. Дозировка →табл. 15.20-2. Лечение необходимо начать как можно скорее (оптимально в течение 2 ч), а при угрожающем жизни кровотечении (в области головы и шеи, грудной клетки или из желудочно-кишечного тракта) — перед проведением полной диагностики.

Таблица 15.20-2. Дозы ф. VIII и ф. IX в заместительной терапии тяжёлой и умеренной гемофилии

Показание

Гемофилия А, доза концентрата ф. VIII (МЕ/кг)

Гемофилия В, доза концентрата ф. IX (МЕ/кг)а

Длительность лечения (дни)б

кровоизлияния в суставы и мышцы, кровотечения из носа или из дёсен, гематурия

20–30

40–60

однократно или каждые 24 ч

удаление зубовв

25

40

однократно перед вмешательством

кровоизлияния в область дна ротовой полости, гематомы, ущемляющие нерв или артерию, желудочно-кишечные кровотечения, обширные травмы, травмы головы, переломы костей, незначительные диагностические или лечебные процедуры (пункция, маленькие надрезы)

40–50

60–80

каждые 12–24 ч

внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гематомы, оперативные вмешательства

40–50

 60–80

каждые 8–24 ч (ф. VIII), каждые 18–24 ч (ф. IX)

а в случае рекомбинантного концентрата доза выше на 25 %

б В зависимости от клинической ситуации, концентрат ф. VIII следует вводить каждые 8, 12 или 24 ч (гемофилия А), а концентрат ф. IX — каждые 18 или 24 ч (гемофилия В).

в Со дня экстракции в течение 7–14 дней следует назначать транексамовую кислоту 10–15 мг/кг каждые 8 ч.

Введение в/в 1 МЕ лиофилизированного концентрата ф. VIII/кг повышает активность ф. VIII в плазме на ≈2 % нормы. Введение в/в 1 МЕ лиофилизированного концентрата ф. IX/кг повышает активность ф. IX в плазме на ≈1 % нормы. В случае слабого клинического ответа на лечение следует провести определение наличия ингибитора ф. VIII или ф. IX.

2. Десмопрессин: препарат выбора при лёгкой гемофилии А (Дозировка →разд. 15.20.1). После 3–7 дней непрерывного лечения исчерпываются тканевые резервы ф. VIII → следует рассмотреть возможность применения концентрата ф. VIII. Десмопрессин не влияет на активность ф. IX в плазме — при гемофилии В не используется.

3. Поддерживающие препараты — транексамовая кислота: стабилизация тромба у больных с кровотечениями из ротовой полости, носа и родовых путей (Дозировка →разд. 15.20.1), местные гемостатические агенты.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Образование ингибиторов ф. VIII или ф. IX: антитела IgG к ф. VIII (ингибитор ф. VIII) появляются у 20–30 % больных тяжёлой, а также у 5–10 % больных умеренной и лёгкой гемофилией А. Антитела к ф. IX появляются у <5 % больных с тяжелой гемофилией В и могут вызывать аллергические реакции после переливания ф. IX. Если титр ингибитора составляет <5 ед. Бетезда/мл (БЕ/мл) → при лечении и профилактике кровотечений следует применять концентрат ф. VIII/ф. IX в повышенной дозе, мониторируя активность ф. VIII/ф. IX в плазме. При титре ≥5 БЕ/мл следует применять концентрат активированных факторов протромбинового комплекса (aPCC, FEIBA NF [Factor Eight Inhibitor Bypass Activity] 50–100 ЕД/кг каждые 8–12 ч) или рекомбинантный ф. VIIa (rVIIa, эптаког альфа [активированный] 90–120 мкг/кг каждые 2–3 ч); в случае внутрисуставного кровотечения можно одноразово применить 270 мкг/кг). Следует достичь элиминации ингибитора фактора VIII путем регулярных инъекций концентрата фактора VIII (100–200 МЕ/кг/сут) — индукция иммунной толерантности. У некоторых пациентов доходит до спонтанного исчезновения ингибитора фактора VIII.наверх

2. Артропатия: у большинства взрослых больных тяжёлой гемофилией развивается выраженная артропатия, являющаяся причиной инвалидности.

3. Вирусные инфекции, связанные с применением компонентов крови: большинство взрослых больных тяжёлой гемофилией А и В инфицированы вирусом гепатита С, некоторые также вирусом гепатита В. С конца 80-х годов ХХ в., при применении концентратов факторов свёртывания, полученных из плазмы, риск инфицирования вирусами гепатита С, В и ВИЧ-инфекцией ничтожен, благодаря внедрению процедур инактивации вирусов.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.