Гиперкоагуляционные состояния (тромбофилии)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ наверх

Генетически обусловленная или приобретенная предрасположенность к возникновению венозной тромбоэмболической болезни (ВТЭБ) и (по мнению некоторых экспертов) артериального тромбоза. Полагают, что известные причины врожденной тромбофилии выступают с частотой ≈8 % в общей популяции и в 30–50 % случаев венозного тромбоза в возрасте <50 лет.

Классификация:

1) врожденные тромбофилии — фактор V Лейден (в большинстве случаев резистентности к активированному протеину С), вариант G20210A гена протромбина, дефицит протеина С (снижение уровня или активности), дефицит протеина S (снижение уровня или активности), дефицит антитромбина (AT; снижение уровня или активности), некоторые виды дисфибриногенемии, гомозиготная форма гомоцистинурии (дефицит цистатионин-β-синтазы), дефицит плазминогена, увеличенная активность VIII фактора;

2) приобретенные тромбофилии — антифосфолипидный синдром (АФС), гипергомоцистеинемия (вызванная негенетическими причинами: связанная с почечной недостаточностью, гипотиреозом или лечением антагонистами фолиевой кислоты  [в т. ч. метотрексат]), увеличенная концентрация факторов IX или XI, повышение активности VIII фактора, приобретенная резистентность к активированному протеину С (напр., при беременности, во время применения пероральных контрацептивов).

Классификация тромбофилий на основании степени риска:

1) легкие (низкого риска) — чаще всего гетерозиготные формы мутации фактора V Лейден и гена протромбина 20210A, а также дефицит белка C или белка S;

2) тяжелые (высокого риска) — гомозиготные формы вышеуказанных мутаций, комбинация гетерозиготных форм 2 указанных мутаций, дефицит AT, АФС.

В 1/3 случаев, тромбоэмболический случай у больного с тромбофилией развивается при одновременном наличии дополнительного приобретенного фактора риска →разд. 2.33.1 (напр., травма, беременность, оральные контрацептивы, злокачественная опухоль). Обычно тромбофилия ассоциирована с увеличением производства тромбина или нарушением его инактивации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Большинство гиперкоагуляционных состояний способствует развитию ВТЭ, которая протекает так же, как у больных без тромбофилии. Тромбофилия увеличивает риск ВТЭБ в течение всей жизни больного, однако риск также увеличивается с возрастом и появлением дополнительных факторов риска ВТЭБ; первый эпизод ВТЭБ обычно развивается между 30 и 50 годом годами жизни. Врожденные тромбофилии ассоциированы с повышенным риском тромбоза церебральных венозных синусов, вен брюшной полости (обычно воротной вены и печеночных вен) и вен верхних конечностей, а также (по мнению некоторых экспертов) акушерских осложнений.

У больных с дефицитом протеина С или протеина S (очень редко) может произойти некроз кожи, обычно на туловище и бедрах у женщин среднего возраста, страдающих ожирением, в первые дни терапии варфарином или аценокумаролом.

Повышенный уровень риска тромбоэмболических эпизодов в артериальной системе, особенно инсультов, выявляется при АФС у лиц с дефицитом протеина С или протеина S; данные, касающиеся носителей фактора V Лейден и варианта 20210A гена протромбина являются противоречивыми.

ДИАГНОСТИКА наверх

1. Набор рекомендуемых исследований для диагностики тромбофилии: резистентность к активированному протеину С, фактор V Лейден и вариант 20210A гена протромбина, активность протеина С и концентрация свободного протеина S, активность AT, активность VIII фактора, волчаночный антикоагулянт, а также антикардиолипиновые антитела и антитела к β2-гликопротеину I (оба класса IgG и IgM); можно также дополнительно определить уровень гомоцистеина в плазме (предпочтительно натощак).

Если вышеперечисленные результаты исследований будут в норме, тогда рассмотрите исследования в направлении дисфибриногенемии, а именно определение уровня фибриногена, а в случае значения <1,5 г/л — определение концентрации антигена фибриногена и тромбинового времени, а также активность IX, XI факторов и плазминогена.

Генетические исследования дают возможность обнаружить фактор V Лейден и вариант 20210A гена протромбина.

2. Оптимальное время проведения исследований: 3–6 мес. после тромботического инцидента (в острой фазе растет активность VIII фактора и снижается уровень АТ). Во время применения пациентом АВК не следует определять активности протеина С и свободного протеина S, так как их продукция снижена; перед исследованием следует отменить АВК на 2 недели и на это время заменить АВК гепарином. Обследования лучше всего выполнить из крови для исследования; проводят непосредственно перед приёмом следующей дозы ЛС, обычно после 24 часов от последней дозы.

3. Показания для выполнения исследований в сторону тромбофилии: ВТЭ без видимой причины у лиц до 50 лет, ВТЭ у больного с ВТЭ в семейном анамнезе, рецидивирующая ВТЭ, тромбоз нетипичной локализации (напр., вены брюшной полости или ЦНС), гепарин индуцированная тромбоцитопения, тромбоз, развивающийся во время беременности, применения контрацептивов или гормональной терапии менопаузы, повторные выкидыши или рождение мертвого плода. Стоит провести исследования с целью выявления тромбофилии также у женщин, которые являются родственниками 1-й линии родства пациентов с дефицитом протеина С, протеина S или AT, которые планируют забеременеть; по мнению большинства экспертов — также у больных в возрасте <50 лет с симптомами тромбоза в артериальной системе без факторов риска развития атеросклероза, напр., у молодых больных с инфарктом миокарда или ишемией головного мозга. Высокая концентрация D-димера в плазме не является показанием для выполнения исследования в направлении тромбофилии; после исключения ВТЭБ ведите поиск другой причины (напр., хронических воспалительных состояний, злокачественных новообразований).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Лечение ВТЭ у пациентов с задокументированной тромбофилией в остром периоде является столь же эффективно, как и у всех других больных с венозным тромбозом →разд. 2.33.1; выявление тромбофилии может, однако, повлиять на длительность лечения. У больных с дефицитом AT (кофактора гепарина) НМГ и НФГ также являются эффективными. Все больше и больше данных показывают, что дабигатран, ривароксабан и апиксабан эффективны при лечении пациентов с тромбофилией.

2. У больных с дефицитом протеина С или протеина S необходимо избегать использования высокой нагрузочной дозы АВК (напр., 8 мг аценокумарола или 10 мг варфарина) и одновременно в течение 3–5 дней использовать гепарин, чтобы уменьшить риск некроза кожи (в случае его возникновения, можно использовать концентрат протеина С).

3. Вторичная антитромботическая профилактика пожизненно рекомендуется:

1) после первого эпизода ВТЭ у пациентов с дефицитом AT, у пациентов с гомозиготной формой фактора V Лейден или вариантом 20210A гена протромбина, а также в случае сосуществования гетерозиготной формы этих нарушений, а также у пациентов с АФС; после первого эпизода идиопатического тромбоза у пациента с тромбофилией, другого происхождения, чем перечисленные выше, антикоагулянтная терапия должна длиться ≥3 мес. (обычно 6–12 мес.), а при тромбоэмболии легочной артерии (особенно высокого риска) и/или проксимального тромбоза — бессрочно (если риск кровотечения является низким или умеренным);

2) после второго эпизода ВТЭБ или в случае сосуществования 2 причин тромбофилии.

Эффективность НОАК  во вторичной профилактике, в сравнении с АВК, у больных с тромбофилией является более низкой.

 ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Тромбофилия (за исключением АФС) у пациентов без эпизодов тромбоза не требует никакой профилактики. Ее следует рассмотреть у больных с дефицитом AT, отягощенных семейным анамнезом в отношении тромбоза, особенно у беременных женщин. В случае дефицита AT введите концентрат AT перед обширными оперативными вмешательствами, после травм, во время родов, при свежем массивном тромбозе или легочной тромбоэмболии высокого риска.

Систематически наблюдайте всех беременных женщин с диагностированной тромбофилией с целью выявления ВТЭБ; решение относительно применения профилактики следует принимать в индивидуальном порядке, учитывая предпочтения пациентки (антитромботическая профилактика у беременных женщин с разными видами тромбофилии  →разд. 2.33.3). В случае применения адекватной периоперационной профилактики, генетически детерминированная тромбофилия не влияет на частоту тромботических осложнений после оперативных вмешательств.

2. Алгоритм при АФС →разд. 16.4.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.