Миелодиспластические синдромы (МДС)

Опухолевые заболевания системы гемопоэза, характеризующиеся наличием цитопении в периферической крови, дисплазией ≥1 гемопоэтических линий, неэффективным гемопоэзом и частой трансформацией в острые миелолейкозы (ОМЛ →разд. 15.2). Этиология, как правило, неизвестна. Риск заболевания повышается при контакте с химическими соединениями (напр., с бензолом, толуолом), тяжелыми металлами, под воздействием табачного дыма, ионизирующего излучения, цитостатиков и/или лучевой терапии. МДС может развиваться в процессе апластической анемии. Средний возраст больных составляет 65–75 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы заболевания неспецифические и связанные с наличием: анемии →разд. 15.1, нейтропении (трудноизлечимые бактериальные и грибковые инфекции) и тромбоцитопении (петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровотечения). В редких случаях: увеличение размеров печени или селезенки. При ранних формах (в т. ч. МДС с однолинейной дисплазией [MDS-SLD], MDS с многолинейной дисплазией [MDS-MLD], MDS с кольцевыми сидеробластами [MDS-RS]) заболевание может протекать бессимптомно. У большинства больных присутствуют клинические признаки анемии; необходимость проведения частых трансфузий эритроцитарной массы приводит к перегрузке организма железом. Причиной смерти являются тяжелые инфекции или кровотечения. МДС с изолированной делецией 5q с медленным течением болеют главным образом женщины в младшем возрасте. При запущенных формах (MDS с избытком бластов [MDSEB]) клинические симптомы выражены, чаще и быстрее (через несколько месяцев) развивается трансформация в ОМЛ с неблагоприятным прогнозом.наверх

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови: у ≈1/2 пациентов — панцитопения, почти у всех больных — анемия (как правило, макроцитарная), ретикулоцитопения, у большинства — лейкопения с нейтропенией; процент бластов 0–19 %, нарушение морфологии нейтрофилов, тромбоцитопения, значительно реже тромбоцитоз при синдроме 5q–.  наверх

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: у 90 % больных клеточность костного мозга нормальная или повышена, у ≈10 % клеточность снижена (гипопластический МДС); признаки нарушений гемопоэза в границах от одной до всех гемопоэтических линий, при некоторых из подтипов увеличенный процент бластов; при трепанобиопсии — изменения в гистологической картине, подтверждающие МДС, иногда фиброз; при цитохимическом исследовании — при некоторых подтипах заболевания обнаруживаются отложения железа в эритробластах (патологические сидеробласты). Исследование иммунофенотипа клеток костного мозга методом проточной цитометрии используется для идентификации аномальных фенотипов, которые позволяют дифференцировать МДС с неклональными цитопениями, а также могут иметь прогностическое значение. 

3. Цитогенетическое исследование: существенно для диагностики МДС (в том числе выделение синдрома 5q–), оценки прогноза и выбора терапии. Клональные цитогенетические аномалии присутствуют у 40–70 % больных. К наиболее частым принадлежат моносомия 7 и del(7q), характеризующиеся неблагоприятным прогнозом.

4. Молекулярные исследования: не рекомендуются для рутинного выполнения, могут пригодится при диагностировании МДС с правильным кариотипом и определении прогноза.

5. Другие лабораторные исследования: концентрация железа и ферритина в сыворотке (повышенная), уровень эндогенного эритропоэтина (<500 МЕ/л прогнозирует ответ на ЛС, стимулирующие эритропоэз [ESA]), исследование на наличие клона ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

Диагностические критерии

У 90–95 % больных диагноз можно установить на основании цитологического и гистологического исследования костного мозга. Критерии включают: 1-, 2- или 3-хростковую цитопению в периферической крови, нарушения гемопоэза (признаки дисплазии) в пределах ≥10 % клеток ≥1 ростка, а также характерные цитогенетические изменения. Для диагностирования МДС необходимо наличие ≥2 вышеуказанных критериев, а также исключение других заболеваний, которые могут быть причиной цитопении или дисплазии.

Дифференциальная диагностика

Анемии (прежде всего, мегалобластная, апластическая, гемолитическая и сидеробластная), лейкопения с нейтропенией, первичная иммунная тромбоцитопения, ОМЛ, первичный миелофиброз, ВИЧ-инфекция, токсины (в т. ч., химиотерапия, алкоголь), заболевания соединительной ткани, лимфопролиферативные заболевания клональный гематопоэз с неопределенным потенциалом (CHIP).

В случае цитопении без установленных признаков МДС, или дисплазии без цитопении, устанавливают диагноз соответственно идиопатической цитопении неясного значения (ICUS) или идиопатической дисплазии неизвестного значения (IDUS), которые могут прогрессировать вплоть до возникновения МДС, ОМЛ или новообразования МДС/МПН. Наблюдайте за больным и повторите исследование костного мозга через 6 мес.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели терапии: излечение, увеличение выживаемости или улучшение качества жизни, контроль симптомов, связанных с цитопенией, и снижение процента больных с прогрессией в ОМЛ. Метод лечения зависит от функционального состояния и возраста пациента, а также от группы риска согласно классификации IPSS (процент бластов в костном мозге, кариотип, степень цитопении; группы риска: высокого, 1 и 2 среднего, низкого) либо более новых версий — WPSS и IPSS-R. Без лечения могут оставаться лица с бессимптомной цитопенией небольшой степени, которые принадлежат к группе низкого или 1 среднего риска, без неблагоприятных цитогенетических изменений и с бластозом <5 %.наверх

Противоопухолевое лечение

1. алло-ТГСК: единственный метод, дающий возможность излечения; применяется у больных в группе 2 среднего и высокого риска, а также у больных в группе 1 среднего риска с увеличенным процентом бластов или неблагоприятными цитогенетическими изменениями; у больных с противопоказаниями к миелоаблативному кондиционированию применяют режим кондиционирования со сниженной интенсивностью (RIC). У больных с процентом бластов в костном мозге ≥10 % перед алло-ТГСК рассмотрите химиотерапию, индуцирующую ремиссию, или азацитидин (→см. ниже).

2. Интенсивная индукционная химиотерапия: как при ОМЛ с возможными модификациями; применяется у больных в возрасте до 65–70 лет из группы высокого риска, но без неблагоприятных цитогенетических изменений, с наличием >10 % миелобастов в костном мозге, при хорошем соматическом состоянии, а также без существенных сопутствующих заболеваний.

3. Гипометилирующие ЛС (азацитидин): у больных из группы 2 среднего и высокого риска, которые не прошли отбор к алло-ТГСК, а также возможно у больных с сопутствующей патологией из групп низкого и 1 среднего риска; лечение следует продолжать до момента достижения прогрессирования или токсичности.

4. Леналидомид: при синдроме 5q–.

5. Комбинированное иммунодепрессивное лечение: антитимоцитарный глобулин (ATG) и циклоспорин — рассмотрите у всех больных <60 лет с уровнем бластов <5 %, правильным кариотипом, наличием HLA‑DR15 и короткой зависимостью от переливаний эритроцитарной массы (<6 мес.) или с неявным клоном ПНГ, который не квалифицируется к лечению ESA, или устойчивые к ESA.

Поддерживающая терапия

1. Aнемия → трансфузии ЭМ (по показаниям →разд. 24.22.2), ESA (у пациентов из группы низкого или 1 среднего риска, с Hb <10 г/дл, с концентрацией эндогенного эритропоэтина <500 МЕ/мл, и/или нуждающихся в переливании <2 единиц эритроцитарной массы в месяц; дозировка →разд. 15.1.3; в случае отсутствия ответа или MDS-RS рассмотрите добавление Г-КСФ).  

2. Нейтропения → рассмотрите Г-КСФ у больных с МДС низкого риска с рецидивирующими инфекциями; алгоритм лечения фебрильной нейтропении →разд. 22.2.5

3. Тромбоцитопенический геморрагический синдром → переливание концентрата тромбоцитов (→разд. 24.22.3)

4. Железо-хелатообразующие препараты (дефероксамин или деферазирокс) → рассмотрите у больных с хорошим прогнозом и перегрузкой железом (концентрация ферритина >1000 мкг/л, после трансфузии ≥20–25 ЕД ЭМ). 

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от категории риска. Медиана выживаемости составляет от ≈6 лет в случае низкого риска и до ≈5 мес. в случае высокого риска. Процент 5-летней выживаемости, свободной от заболевания, в группе после алло-ТГСК составляет 40–50 %. Азацитидин в группах 2 среднего и высокого риска продлевает выживаемость на 9–12 мес.наверх

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.