Истинная полицитемия (ИП)

Миелопролиферативное новообразование, характеризующееся значительным увеличением количества эритроцитов, часто с сопутствующей усиленной продукцией лейкоцитов и тромбоцитов. Болезнь развивается в результате опухолевой пролиферации мутировавшего клона, происходящего от плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетки костного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Симптоматика зависит от стадии развития болезни, количества морфологических элементов крови каждого типа, увеличения объема циркулирующей крови, а также тромбоэмболических и геморрагических осложнений. У большинства больных ИП диагностируется случайно, при анализе морфологического состава крови.

1. Субъективные симптомы: симптомы, связанные с синдромом повышенной вязкости крови — головные боли и головокружения, шум в ушах, нарушения зрения, эритромелалгия →разд. 2.35.2, зуд (у 30–70 %), зуд (у 30–70 %), усиливающийся после горячей ванны, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальный или, реже, венозный тромбозы (инсульт, инфаркт миокарда, (ВТЭБ), тромбоз поверхностных вен, тромбоз мезентериальных сосудов [синдром Бадда-Киари [→разд. 7.15]), кровотечения (чаще всего со слизистых оболочек, также ЖКТ; у ≈20 % в результате нарушенной функции тромбоцитов крови, иногда приобретенного синдрома Виллебранда [наблюдающегося у пациентов с количеством тромбоцитов >1–1,5 млн/мкл], особенно при одновременном применении антиагрегантных препаратов), артериальная гипертензия, симптомы подагры; неспецифические симптомы (при запущенной болезни) — общая слабость, снижение массы тела, чувство «тяжести» в брюшной полости, боли в животе вследствие спленомегалии. 

2. Объективные симптомы: увеличение селезенки (при пальпационном обследовании у ≈70 %), увеличение печени (у ≈40 %), тёмно-красный цвет кожи лица (плетора), ушных раковин, акроцианоз, болезненная эритема рук и ног (эритромелалгия), гиперемия и покраснение слизистых оболочек ротовой полости и конъюнктивы, сетка из застойных вен в исследовании глазного дна (полицитемическое глазное дно). 

3. Естественное течение: в течение многих лет может быть бессимптомным; симптомы, связанные с нарастающим эритроцитозом, увеличением объема циркулирующей крови, тромбоцитозом, увеличением селезенки и печени. 10-летний риск тромбоза составляет >20 %. У 25 % пациентов в течение 20 лет происходит трансформация в миелофиброз (развивается анемия. 20-летний риск трансформации в острый миелолейкоз (AML) или миелодиспластический синдром (МДС) составляет >10 %. 

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ периферической крови: повышенное количество эритроцитов, повышенное содержание Hb и Ht; тромбоцитоз (>400 000/мкл у ≈60 %), часто неправильные размер и форма, а также нарушение функции тромбоцитов; лейкоцитоз (>10 000/мкл у ≈40 %), преимущественно, нейтрофильный, а часто и базофильный. 

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга →Критерии диагностики.

3. Молекулярные исследования: мутация гена JAK2: V617F (≈96 %) либо в экзоне 12 (3–4 %).

4. Прочие исследования: замедление СОЭ, сниженная концентрация эритропоэтина в сыворотке, гиперурикемия, возможные нарушения в проведенных исследованиях с целью выявления причины вторичной полицитемии (SaO2, РГ грудной клетки, спирометрия, эхокардиография, полисомнография, УЗИ брюшной полости).

Диагностические критерии

Должны быть выполнены все 3 больших критерия, или 2 первых больших и 1 малый критерий (ВОЗ 2016):

1. Большие критерии:

1) Hb >16,5 г/дл у мужчин, >16 г/дл у женщин или Ht >49 % у мужчин, >48 % у женщин или увеличение массы эритроцитов;

2) при трепанобиопсии повышенная миелоидная клеточность по отношению к возрасту с пролиферацией всех 3 линий гемопоэза (панмиелоз): эритропоэтическая, нейтрофилопоэтическая и мегакариопоэтическая, а также наличие плеоморфных, зрелых мегакариоцитов (разных размеров); этот критерий может не потребоваться в случае стойкого безусловного эритроцитоза: Hb >18,5 г/дл у мужчин (Ht >55,5 %) или Hb >16,5 г/дл у женщин (Ht >49,5 %), если выполнены 3 большие и меньший критерии;

3) наличие мутации V617F гена JAK2 или мутации в экзоне 12 гена JAK2.

2. Малый критерий: снижение концентрации эритропоэтина в сыворотке.

Дифференциальная диагностика

Признаки, позволяющие дифференцировать полицитемию истинную, вторичную и ложную →табл. 15.6-1.

Таблица 15.6-1. Дифференциальная диагностика истинной, вторичной и ложной полицитемии

Характеристика

Полицитемия

истинная

вторичная

ложная

масса циркулирующих эритроцитов

Н

количество лейкоцитов

Н или ↑

Н

Н

количество тромбоцитов

Н или ↑

Н

Н

миелограмма

пролиферация 3 ростков

пролиферация эритропоэтического ростка

Н

спленомегалия

+++

кожный зуд

+/–

SaO2

Н

Н или ↓

Н

концентрация вит. B12 в сыворотке

Н или ↑

Н

Н

FAG

Н

Н

содержание эритропоэтина в сыворотке

Н

мутация гена JAK2

+

спонтанный рост эритроидных колоний

+

↑ повышение, ↓ понижение, FAG — щелочная фосфатаза гранулоцитов, Н — норма, SaO2 — насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

1. Семейные полицитемии: врожденные. 

2. Вторичные полицитемии:

1) вызванные гипоксией и повышенной выработкой эритропоэтина при болезнях легких и сердца (особенно «синие» пороки сердца), синдроме обструктивного апноэ сна, пребывании на больших высотах, у курильщиков вследствие наличия карбоксигемоглобина;

2) вызванные повышенной выработкой эритропоэтина, независимой от гипоксии тканей — кисты почек, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, прием анаболических стероидов, новообразования, выделяющие эритропоэтин — напр., гепатоцеллюлярная карцинома, рак почки, ангиоретикулома, фибромиома матки, феохромоцитома;

3) идиопатические — после пересадки почки;

4) ложные полицитемии (относительные): вследствие дегидратации, ожирения, чрезмерного потребления алкоголя, повышенной потери белка (энтеропатии, массивные ожоги).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Выбор метода лечения зависит от наличия факторов риска тромботических осложнений (возраст >60 лет и тромботические осложнения в анамнезе).

1. Кровопускания: у всех пациентов, обычно, каждые 2–3 дня, по 200–500 мл крови за одну процедуру, до достижения Ht <45 % (у пожилых пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы кровопускания делают реже и в меньшем объеме — 100–150 мл). Кровопускание 500 мл → потеря 200 мг железа; после истощения запасов железа в организме (оцениваемых на основании определения концентрации ферритина в сыворотке) можно рассмотреть снижение частоты кровопусканий. Избегайте назначения железа. 

2. Циторедуктивная терапия: показана у больных с высоким риском тромботических осложнений (с ≥1 вышеописанным фактором риска), непереносимостью или зависимостью от частых кровопусканий, симптоматическим и прогрессирующим увеличением селезенки, тяжелой субъективной симптоматикой, постоянным тромбоцитозом >1,5 млн/мкл, нарастающим лейкоцитозом >20 000–25 000/мкл.

Препараты первой линии: гидроксимочевина (изначальная доза 15–20 мг/кг/сут до достижения нормализации Ht и числа тромбоцитов, в последующем поддерживающая доза 0,5–1,5 г/сут) либо интерферон-α (ИФН-α: 3 млн МЕ п/к 3 ×/нед.) или Peg-IFN-α2a). Терапия второй линии: замена ЛС (гидроксимочевины на ИФН-α, либо наоборот). У больных в возрасте >70 лет либо у больных с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет рассмотрите бусульфан 4–6 мг/сут. С помощью циторедуктивной терапии можно достичь снижения или полной независимости от необходимости применения кровопусканий. У пациентов с резистентностью к гидроксимочевине или непереносимостью этого препарата вы можете рассмотреть применение руксолитиниба.

Полная ремиссия: исчезновение объективных симптомов и значительное улучшение субъективных симптомов длительностью ≥12 недель, нормализация значений общего анализа периферической крови длительностью ≥12 недель (Ht <45 % без кровопусканий, тромбоциты <400 000/мкл, лейкоциты ≤10 000/мкл), отсутствие прогрессирования болезни, тромбоза и кровотечения, гистологическая ремиссия костного мозга, исчезновение зависимых от болезни субъективных симптомов. Частичная ремиссия — это выполнение первых 3 критериев без костномозговой ремиссии.

3. Антитромбоцитарная терапия: все больные без противопоказаний (таких как напр., гиперчувствительность и симптомы геморрагического диатеза, приобретенный синдром фон Виллебранда): ацетилсалициловая кислота (АСК) 50–100 мг/сут; у пациентов с гиперчувствительностью к АСК — тиклопидин (препараты →разд. 2.27.1) 250 мг 2 × в день или клопидогрел (препараты →табл. 2.5-9) 75 мг 1 × в день.   

4. Лечение гиперурикемии: разд. 16.14 и разд. 22.2.6.

5. Симптоматическое лечение:

1) кожный зуд →разд. 1.19;

2) эритромелалгия →разд. 2.35.2.

6. Модификация сердечно-сосудистых факторов риска: профилактика или лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеринемии; отказ от курения.

7. Лечение геморрагических осложнений: в случае чрезмерного снижения количества тромбоцитов в результате циторедукции. Поведение при приобретенном синдроме фон Виллебранда →разд. 15.20.1.

8. Трансформация в миелофиброз: тактика аналогична, как при первичном миелофиброзе →разд. 15.8.

МОНИТОРИНГ наверх

После нормализации концентрации Hb периодически (в зависимости от потребностей, напр. каждые 2–6 мес.) мониторируйте исследование периферической крови, а также осложнения (напр., нарастание спленомегалии). 

ПРОГНОЗ наверх

Длительность жизни больных в возрасте >65 лет аналогична таковой для данного возраста в общей популяции, но у более молодых пациентов она ниже, преимущественно вследствие трансформации ИП в миелофиброз или МДС/ОМЛ, а также тромбоз. 

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.