КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
У лиц с суставной болью неясного генеза риск развития РА очень высокий, если присутствуют ≥3 из 7 критериев:
1) субъективно:
а) недавнее начало суставного синдрома (<1 года);
б) симптомы со стороны межфаланговых суставов кисти;
в) длительность утренней скованности ≥60 мин;
г) максимальная интенсивность симптомов ранним утром;
д) РВС у родственников 1 степени родства;
2) объективно:
а) трудности при сжатии кисти в кулак;
б) положительный результат теста поперечного сжатия межфаланговых суставов кисти.
1. Характерные симптомы: симметричная боль и отек суставов кистей рук и стоп, реже — крупных суставов (напр., коленных или плечевых); утренняя скованность обычно >1 ч.
2. Общие симптомы: субфебрилитет, боль в мышцах, утомляемость, отсутствие аппетита, снижение массы тела.
3. Изменения в опорно-двигательном аппарате: артрит, как правило, симметричный; на ранней стадии заболевания поражены суставы запястья, кистей и стоп (чаще проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы). При объективном обследовании пациентов выявляются клинические признаки артритов — болезненность суставов при пальпации, отек суставов и околосуставных тканей, экссудат в суставах, тендовагинит и бурсит. В дальнейшем в патологический процесс могут вовлекаться коленные, плечевые, локтевые и тазобедренные суставы. Артриты лучезапястных суставов встречаются гораздо чаще, чем суставов нижней конечности. При этом возможно нетипичное начало РА в варианте моноартрита или палиндромной формы заболевания.
2) локтевой сустав — боль и ограничение разгибания, может возникнуть постоянная сгибательная контрактура;
3) плечевой и ключично-акромиальный сустав — синовит обоих суставов, воспаление клюво-ключичной связки, бурсит, воспаление ротаторной манжеты плеча (→подвывих сустава), прилегающих мышц и сухожилий;
4) плюснефаланговые суставы — очень часто поражаются уже в начале заболевания, в последующем формируются выраженные деформации пальцев;
5) голеностопный сустав — поражается при прогрессирующей форме РА, может возникнуть нестабильность и супинация стопы;
6) тазобедренный сустав — боль в проекции сустава и паховой области, усиливающаяся при ходьбе и ротационных движениях в тазобедренном суставе;
7) коленный сустав — редко поражается в начале заболевания; экссудат в суставе приводит к появлению симптома баллотирования коленной чашечки или выпуклости на внешней стороне сустава, которая нарастает при нажатии на участок выше коленной чашечки. Может возникнуть киста Бейкера (ощущается в виде выпуклости в подколенной ямке); если возрастет давление накопленного экссудата → разрыв сумки, проникновение жидкости в ткани голени, значительный отек голени, усиление боли (требует дифференциации с тромбозом глубоких вен голени →разд. 2.33.1).
8) суставы позвоночника — изменения в шейном отделе являются типичными и имеются у большинства больных; может вести к подвывихам, микропереломам, деструкции фиброзного кольца межпозвонкового диска и выпадению пульпозного ядра. Опасен подвывих в атлантоосевом суставе, симптомами которого являются боль, иррадиирующая в затылок, парестезии плечевого пояса и верхних конечностей, спастический парез конечностей при компрессии спинного мозга.
9) другие суставы — височно-нижнечелюстные (боль в височно-нижнечелюстной области и трудности при открывании рта и приеме пищи), перстнечерпаловидные (охриплость), возможно поражение грудинно-ключичных суставов.
4. Внесуставные поражения: часто полиорганные, в основном при серопозитивной форме РА с тяжелым и длительным течением:
1) ревматоидные узелки — подкожные, безболезненные образования, размерами от просяного зерна до 3–5 см в диаметре, в области пораженных суставов преимущественно на предплечьях, узелки могут выявляться в различных внутренних органах;
2) изменения в сердечно-сосудистой системе — перикардит (на поздней стадии заболевания экссудат часто клинически асимптомен), изменения в сердечной мышце и на клапанах (ревматоидные узелки, миокардит, вальвулит, кардиомиопатия), легочная гипертензия, атеросклероз и тромбоэмболические эпизоды (сердечно-сосудистые осложнения составляют самую частую причину смерти больных с РА);
3) изменения в дыхательной системе — плеврит (экссудат часто клинически асимптомный), ревматоидные узелки в легких (может развиться их фиброзирование, кальцификация или инфицирование), интерстициальные поражения с формированием симптома «матового стекла», базальный пневмофиброз, облитерирующий бронхиолит;
4) изменения в органе зрения — сухой десквамативный кератит или конъюнктивит при вторичном синдроме Шегрена, склерит и эписклерит;
5) изменения в почках — интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, пиелонефрит, вторичный амилоидоз (осложнения длительного активного воспалительного процесса);
6) другие — васкулит мелких и средних сосудов (может привести к некрозу дистальных отделов пальцев, кожи, внутренних органов), изменения в нервной системе: синдром запястного канала, полинейропатия (преимущественно при васкулите); mononeuritis multiplex, связанный с васкулитом; компрессия корешков спинномозговых нервов вследствие деструкции суставов шейного отдела позвоночника; лимфаденопатия поднижнечелюстных, шейных, подмышечных и локтевых зон лимфоузлов; спленомегалия (с лейкопенией [нейтропенией] встречается при синдроме Фелти).
ДИАГНОСТИКА
Дополнительные методы исследования наверх 1. Лабораторные исследования:
2. Исследование синовиальной жидкости: воспалительная жидкость →разд. 27.7, РФ (появляются раньше, чем в крови), возможны рагоциты (нейтрофилы, макрофаги, моноциты или синовиоциты, фагоцитирующие иммунные комплексы).
3. Визуализирующие исследования: рентгенография (РГ) суставов — изменения зависят от стадии заболевания →табл. 16.1-1. УЗИ позволяет диагностировать синовит и наличие жидкости в мелких и крупных суставах раньше, чем РГ, выявляет субхондральные эрозии, а также потерю волокнистой архитектуры сухожилия, его кисту или разрыв.
Стадия болезни |
Рентгенологические изменения |
Атрофия мышц |
Околосуставные изменения |
Деформация суставов |
Анкилоз суставов |
I (начальная) |
околосуставный остеопороз |
– |
– |
– |
– |
II (умеренных изменений) |
как выше + сужение суставных щелей, кисты |
в области пораженных суставов |
узелки, тендинит |
– |
– |
III (тяжелых изменений) |
как выше + эрозии (узуры) суставных поверхностей |
генерализованная |
как выше |
подвывихи, локтевая девиация, чрезмерное разгибание |
– |
IV (конечная) |
как выше + фиброзный или костный анкилоз |
как выше |
как выше |
как выше |
+ |
МРТ суставов дает возможность визуализировать синовит, суставные эрозии и отек костного мозга, который может опережать развитие синовита.
КТ позволяет значительно раньше, чем РГ, выявлять деструктивные изменения в суставах, является лучшим методом визуализации кист при сохраненной капсуле или с незначительным повреждением ее целостности (в МРТ такие изменения часто дают картину неизмененного сигнала и могут остаться не выявленными). КТ позволяет хорошо визуализировать повреждения шейного отдела позвоночника.
Диагностический алгоритм
Полный диагноз включает:
1) стадию заболевания — I–IV класс по Steinbrocker →табл. 16.1-1;
2) степень физической полноценности →табл. 16.1-2;
3) активность заболевания →табл. 16.1-3.
Класс |
Диапазон функциональной активности |
I |
способность без труда выполнять любую ежедневную работу |
II |
способность выполнять привычные действия, несмотря на трудности, вызванные ограничением подвижности одного или нескольких суставов |
III |
невозможность выполнять привычную работу: частично утрачена способность к самообслуживанию |
IV |
полная утрата способности к самообслуживанию и труду, прикованность к инвалидному креслу или постели, потребность в постоянном уходе |
Шкала |
Составляющие |
Интерпретация результата |
DAS (Disease Activity Score; ИАЗ [Индекс Активности Заболевания] |
в клинической практике обычно используют индекс DAS-28; результат рассчитывают с помощью специального калькулятора, который учитывает: 1) число опухших суставов
2) число болезненных суставов (учитывают 28 суставов: суставы запястья, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, локтевые, плечевые и коленные)
3) СОЭ или СРБ
4) общую оценку активности заболевания пациентом с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS/ВАШ, 0–100) |
диапазон возможных величин 0–9,4 оценка активности заболевания: <2,6 баллов — ремиссия
≤3,2 — низкая активность
>3,2 и ≤5,1 — умеренная активность
>5,1 — высокая активность
оценка ответа на лечение:
– хорошая — изменение активности на ≥1,2 и низкая активность
– средняя — изменение на >0,6 и <1,2 и активность низкая или средняя либо изменение на ≥1,2 и высокая или средняя активность
– ответа нет — изменение на <0,6 или на <1,2 и высокая активность |
SDAI (Simplified Disease Activity Index) [Упрощенный Индекс Активности Заболевания] |
учитывает те же суставы, что DAS (ИАЗ)-28, но не требует применения калькулятора величина УИАЗ = число болезненных суставов + число опухших суставов
+ общая оценка активности заболевания пациентом по шкале ВАШ (0–10 см)
+ общая оценка активности заболевания врачом по шкале ВАШ (0–10 см)
+ концентрация СРБ (0,1–10 мг/дл) |
диапазон возможных величин 0,1–86
оценка активности заболевания:
≤3,3 — ремиссия
≤11 — низкая активность
>11 и ≤26 — средняя активность
>26 — высокая активность
оценка ответа на лечение:
– значительное улучшение — изменение на >21
– среднее улучшение — изменение на 10–21
– улучшения нет — изменение на ≤9 |
CDAI (Clinical Disease Activity Index) [Клинический Индекс Активности Заболевания] |
идентичен индексу SDAI, за исключением того, что не учитывает СРБ |
диапазон возможных величин 0,1–76 оценка активности заболевания: ≤2,8 — ремиссия ≤10 — низкая активность >10 i ≤22 — средняя активность >22 — высокая активность |
Критерии ремиссии по ACR/EULAR (Clinical Disease Activity Index) [Клинический Индекс Активности Заболевания] |
включает все ниже приведенные:
– число болезненных суставов ≤1
– число опухших суставов ≤1
– уровень СРБ (мг/дл) ≤1
– общая оценка активности заболевания пациентом по шкале ВАШ (VAS) (0–10) ≤1 или УИАЗ ≤3,3 |
рекомендуются EULAR для оценки эффективности лечения в клинической практике |
Диагностические критерии
Используются классификационные критерии EULAR/ACR →табл. 16.1-4.
Оцениваемая популяция (кого следует оценивать на наличие РА): пациенты, у которых 1) имеется клинически выраженный синовит ≥1 сустава (отек) 2) наличие синовита невозможно объяснить другим заболеванием. Нижеприведенные критерии предназначены для пациентов, которых обследуют впервые. Кроме того, в группу больных с РАб необходимо отнести пациентов с типичными для РА эрозиями (узуры) или длительной болезнью (в т. ч. неактивной [при которой проводилось лечение или нелеченной]), у которых ранее имелись нижеуказанные критерии (о чем свидетельствуют данные из истории болезни). | |
Классификационные критерии РА (следует добавить число баллов по каждой категории [А–Г], результат ≥6 баллов = подтвержденный диагноз РА)в | |
A. поражение суставовг | |
1 большой суставд |
0 баллов |
2–10 больших суставов |
1 балл |
1–3 малых суставове (с поражением больших суставов или без) |
2 балла |
4–10 малых суставов (с поражением больших суставов или без) |
3 балла |
>10 суставовё (в т. ч. по крайней мере 1 малый сустав) |
5 баллов |
Б. серология (необходим результат ≥1 анализа)ж | |
РФ и АЦЦП отрицательны |
0 баллов |
РФ или АЦЦП имеются в низком титре |
2 балла |
РФ или АЦЦП имеются в высоком титре |
3 балла |
В. острофазовые показатели (необходим результат ≥1 анализа) | |
концентрация СРБ в норме и СОЭ в норме |
0 баллов |
концентрация СРБ повышена или СОЭ ускорена |
1 балл |
Г. продолжительность симптомовз | |
<6 недель |
0 баллов |
≥6 недель |
1 балл |
a Дифференциальная диагностика может включать такие болезни, как, напр., системная красная волчанка, псориатический артрит и подагра. б Эрозии (определены, как нарушение целостности кортикального слоя кости), выявленные при РГ кистей и стоп, в ≥3 отдельных суставах среди проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов, суставов запястья (считаются как 1 сустав) и плюснефаланговых суставов. в Пациентов с результатом <6 баллов не относят к больным с РА, но у них критерии могут появиться в дальнейшем (не обязательно одновременно), при последующей оценке. г Поражение сустава определяют, как отек или болезненность во время обследования; подтверждением этого может быть выявление при помощи визуализирующих методов синовита. Не подлежат оценке дистальные межфаланговые суставы, I запястно-пястный и I плюсно-фаланговый суставы (они типично поражены при остеоартрозе). д суставы: плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный, голеностопный е суставы: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II–V плюсно-фаланговые, межфаланговый большого пальца кисти и суставы запястья ё Кроме ≥1 малого сустава, могут быть поражены другие мелкие суставы, крупные суставы или суставы, которые не относят к малым или большим (напр., височно-нижнечелюстной, ключично-акромиальный, грудино-ключичной и т. д.). ж «Отрицательный» результат означает величины (выраженные в международных единицах [МЕ]), не превышающие верхнюю границу нормы (ВГН) для определенного теста в данной лаборатории; «низкий титр» = величины, которые превышают ВГН в ≤3 раза; «высокий титр» = величины, которые превышают ВГН в >3 раза з Указанная пациентом продолжительность субъективных или объективных симптомов синовита (напр., боль, отек, повышенная чувствительность) суставов, клинически пораженных в момент оценки пациента (независимо от того, получает ли он лечение). АЦЦП (ACPA) — антитела к циклическим цитруллинированным пептидом, СРБ — C-реактивный белок, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, РФ — ревматоидный фактор |
Дифференциальная диагностика
Системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и полимиозит, смешанное заболевание соединительной ткани, системный васкулит, ревматическая полимиалгия, ассоциированный с инфекцией артрит, ранняя стадия спондилоартропатии, особенно с поражением периферических суставов. Дифференциальная диагностика артрита →табл. 16.1-5.
Симптомы |
Вероятный диагноз |
утренняя скованность |
РА, остеоартроз/остеоартрит, ревматическая полимиалгия, болезнь Стилла, псориатический артрит, АС, системная склеродермия, вирусный артрит |
симметричный артрит мелких суставов |
РА, СКВ, смешанное заболевание соединительной ткани, вирусный артрит |
мигрирующий артрит |
СКВ, вирусный артрит, острый лейкоз, лимфома, артрит, ассоциированный с другими опухолевыми заболеваниями, ревматическая лихорадка |
наличие ревматоидного фактора |
РА, синдром Шегрена, системная красная волчанка, системная склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, полимиозит или дерматомиозит, саркоидоз, криоглобулинемия (особенно ассоциированная с вирусным гепатитом С); хронические гепатиты (особенно хронический вирусный гепатит), хронические воспалительные заболевания легких, опухоли (особенно лимфопролиферативные болезни), вирусные (СПИД, инфекционный мононуклеоз, грипп) и бактериальные инфекции (туберкулез, лепра, сифилис, бруцеллез, сальмонеллез, Лайм-боррелиоз, подострый эндокардит), инвазивные инфекции (в т. ч. малярия, филяриоз, шистосомоз) |
лихорадка до 40 °С |
болезнь Стилла, СКВ, бактериальный артрит, острый приступ подагры |
лейкоцитоз (>15 000/мкл) |
бактериальный артрит, бактериальный эндокардит, болезнь Стилла, системный васкулит |
лейкопения |
СКВ, синдром Шегрена, вирусный артрит |
ЛЕЧЕНИЕ наверх
Целью лечения является клиническая ремиссия РА согласно определению ACR и EULAR (→табл. 16.1-3) или, низкая активность болезни, если достижение ремиссии представляется маловероятным. Эта цель должна быть достигнута в течение 6 мес. с условием, что лечение следует модифицировать или изменить при отсутствии улучшения после 3 мес. его проведения. Алгоритм фармакотерапии согласно EULAR 2016 →рис. 16.1-1.
Рисунок 16.1-1. Алгоритм лечения РА согласно рекомендациям EULAR 2016
Фармакологическое лечение
1. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП): имеют базисное значение в лечении РА, поскольку предотвращают прогрессирование деструктивных изменений в суставах или тормозят их развитие. Они назначаются незамедлительно после постановки диагноза. ЛМТЗ делятся на:
1) синтетические (сБМАРП)
а) традиционные (тсБМАРП): метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота, хлорохин, гидроксихлорохин;
б) целевые синтетические (цсБМАРП): тофацитиниб (ингибитор янус-киназ JAK1 и JAK3), барицитиниб (ингибитор JAK1 и JAK2);
2) биологические (бБМАРП)
а) оригинальные (боБМАРП): антицитокиновые — адалимумаб, анакинра, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, тоцилизумаб; неантицитокиновые — абатацепт, ритуксимаб;
б) биосимиляры (бсБМАРП), напр. биосимиляр инфликсимаба.
Выбор ЛС зависит от активности РА, неэффективности ранее применявшегося лечения, прогностических факторов (прогноз ухудшается при наличии аутоантител — РФ и/или АЦЦП, особенно в высоком титре), раннего появления эрозий, сопутствующих заболеваний, а также противопоказаний к назначению лекарственных средств, их побочных эффектов и доступности ЛС (препараты, дозировка, противопоказания и принципы мониторинга лечения →табл. 16.1-6).
Лекарственное средство |
Дозировка |
Противопоказания |
Побочные эффекты |
Мониторинг |
конвенциональные (не биологические) | ||||
хлорохин |
п/о 250 мг 2 × в день в течение 1 недели, затем 1 × в день |
болезни сетчатки, нарушения зрения, почечная недостаточность, порфирия, псориаз, дефицит Г6ФД, нелеченный гепатит В или C с печеночной недостаточностью класса C по Child-Pugh |
повреждения сетчатки (желтого пятна) — обратимые после отмены лекарственного препарата; высыпания; боль в животе, диарея, потеря аппетита, тошнота; другие (очень редко) — миопатия, снижение остроты зрения, нарушение аккомодации, изменения пигментации кожи и слизистых оболочек, периферическая нейропатия |
офтальмологическое обследование (глазное дно и поле зрения) — перед лечением, затем каждые 3–4 мес. и при появлении любых нарушений зрения |
гидроксихлорохин |
п/о 200 мг 1–2 × в день (≤6,5 мг/кг) |
как выше; допускается у больных, леченных в связи с активным вирусным гепатитом В |
как выше; риск повреждения органа зрения в течение первых 5–7 лет терапии очень низок (его увеличивают старший возраст, болезнь почек, предшествующая болезнь сетчатки) |
офтальмологическое обследование перед началом лечения (оптимально объективная оценка сетчатки, оптическая когерентная томография в течение 1-го года лечения), по истечении 5 лет лечения ежегодная оценка; рутинный лабораторный мониторинг не является необходимым |
циклоспорин |
п/о 2,5 мг/кг/сут в 2 разделенных дозах каждые 12 ч, затем увеличивать на 0,5 мг/кг/сут каждые 2–4 нед. до достижения клинического улучшения или общей дозы 5 мг/кг/сутки |
почечная недостаточность; артериальная гипертензия; хроническая инфекция |
почечная недостаточность; артериальная гипертензия; анемия; избыточное оволосение, гирсутизм у женщин; нарушения чувствительности; гипертрофия десен; нарушения иммунитета с повышенным риском инфекций внимание: многие ЛС взаимодействуют с циклоспорином, что повышает риск развития побочных эффектов |
ЭКГ изначально; артериальное давление и гликемия во время каждого контрольного осмотра; креатинин в сыворотке каждые 2 нед. до определения дозы препарата, затем каждый месяц; обусловленное циклоспорином нарушение функции почек является в значительной степени, но не полностью обратимым; общий анализ крови, АЛТ и/или АСТ, альбумин (как ниже) — рассмотреть необходимость мониторирования концентрации ЛС в сыворотке |
лефлуномид |
п/о 20 мг 1 × в день |
инфекцияa; лейкопения <3000/мкл; тромбоцитопения <50000/мкл; миелодисплазия; лечение по поводу лимфопролиферативной болезни в течение последних ≤5 лет; повреждения печениб,в; беременность и грудное вскармливание; тяжелое или умеренное нарушение функции почек |
диарея, боль в животе, тошнота; высыпания; выпадение волос; повреждение печени; повреждение почек; повышение артериального давления; тератогенное действие (необходима эффективная контрацепция); в случае осложнений несмотря на отмену препарата можно ускорить его выведение с помощью колестирамина (8 г 3 × в день в течение 11 дней) или активированного угля (50 г 4 × в день в течение 11 дней); у женщины, планирующей беременность, и у мужчины, который планирует отцовство, необходимо несколько раз измерить концентрацию метаболита лефлуномида после ускоренного выведения |
общий анализ крови, концентрация креатинина/рСКФ, АЛТ и/или АСТ, альбумин — каждые 2 нед. до времени определения постоянной дозы в течение 6 нед., в дальнейшем ежемесячно в течение 3 мес., в дальнейшем как минимум каждые 12 недель; чаще у больных с более высоким риском токсичности; в случае персистирующего повышения АЛТ/АСТ >3 × ВГН следует отменить ЛС и рассмотреть выполнение биопсии печени с целью оценки ее повреждения; артериальное давление и масса тела во время каждого контрольного осмотра |
метотрексат |
п/о, в/м или п/к, 10–15 мг 1 × в нед., дозу увеличивать постепенно до макс. 25–30 мг; одновременно назначить фолиевую кислоту (≥5 мг/нед.) или фолиновую кислоту с целью профилактики побочных эффектов (цитопении, язв в ротовой полости и тошноты) |
как выше + интерстициальная пневмония/фиброз легкихд; клиренс креатинина <30 мл/мин |
повышение активности печеночных ферментов в сыворотке, фиброз и цирроз печени (очень редко); факторы риска — отсутствие суплементации фолиевой кислоты, неалкогольная жировая болезнь печени, мужской пол, нелеченная гиперлипидемия, увеличенная концентрация креатинина, употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет, вирусный гепатит B и C; цитопения вследствие миелосупрессии и ее осложнения (зависит от дозы); язвы в ротовой полости, частота 30 %; тошнота в течение 24–48 ч от приема ЛС; интерстициальные изменения в легких, частота 2–6 %, независимо от продолжительности приема и дозы метотрексата; тератогенное действие — необходима эффективная контрацепция; метотрексат необходимо отменить (женщина и мужчина) на 3 мес. перед попыткой зачатия ребенка; более умеренные (вследствие дефицита фолиевой кислоты) — воспаление слизистых оболочек, облысение, нарушения со стороны ЖКТ |
как выше + функциональное исследование легких и рентгенография грудной клетки перед лечением (действительна за последний год) и во время лечения, если возникнет кашель или одышка |
сульфасалазин |
п/о 1 г 2 × в день (оптимально 3–4 г/суть, дозу следует увеличивать постепенно); одновременно фолиевая кислота (5 мг/нед.) или фолиновая кислота |
гиперчувствительность к сульфониламидам и салицилатам; состояние после илеостомии; поражение печениб,в,е; почечная недостаточность; порфирия; дефицит Г-6-ФД; грудное вскармливание, использование при беременности считается безопасным |
большинство эффектов возникает в течение первых нескольких месяцев применения ЛС; их можно избежать, начиная лечение с малой дозы и постепенно ее увеличивая; потеря аппетита, диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе (частота 30 %); головная боль и головокружение; лихорадка; аллергические реакции со стороны кожи (крапивница, фотосенсибилизация) и суставов; гемолитическая анемия (у больных с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах), спорадически апластическая анемия; гранулоцитопения (частота 1–3 %), может развиться на любом этапе лечения (чаще всего в течение первых 3 мес.); повышение активности АЛТ/AСТ в сыворотке; интерстициальные изменения в легких — редко |
общий анализ крови, AЛТ/AСТ, креатинин/рСКФ в сыворотке — как выше; если клиническое состояние стабильное, мониторирование по истечении 12 мес. терапии не является обязательным |
биологические | ||||
абатацепт |
в/в инфузии 30 мин; масса тела <60 кг – 500 мг, 60–100 кг – 750 мг, >100 кг – 1 г; последующие дозы через 2 и 4 недели после первой инфузии, затем каждые 4 нед. |
инфекцияa; вирусный гепатитг; беременность и грудное вскармливание |
тяжелые инфекции (в т. ч., оппортунистические); вероятно прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (очень редко) |
перед лечением — рентгенография грудной клетки и туберкулиновая проба /IGRA-тест (в РФ — ТStopTB или квантифероновый тест), общий анализ крови, АЛТ/АСТ, креатинин в сыворотке, обследования на вирусный гепатит; рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции (периодически), гриппа (ежегодно), вирусного гепатита B (если имеются факторы риска заболевания); противопоказаны живые вакцины; во время лечения следует проявить осторожность в случае появления симптомов инфекции; у женщин рекомендуется выполнение маммографии перед началом лечения |
адалимумаб |
п/к 20–40 мг каждые 1 или 2 недели |
хронические инфекции, как выше + сердечная недостаточность (NYHA III или IV); рассеянный склероз или иное демиелинизирующее заболевание; лечение по поводу лимфопролиферативного заболевания в течение последних ≤5 летё |
тяжелые инфекции (в т. ч. оппортунистические); образование аутоантител, в том числе: ANA, анти-нДНК, антикардиолипиновых и антихимерных; редко возникает СКВ, вызванный лекарственными препаратами — тогда лечение необходимо прекратить; цитопении (в основном лейкопения); демиелинизационные синдромы, воспаление зрительного нерва (очень редко) — симптомы проходят после отмены ЛС; реактивация инфекции вирусом гепатита В; повышение активности АЛТ/АСТ в сыворотке | |
этанерцепт |
п/к 25 мг 2 × в нед. или 50 мг 1 × в нед. | |||
инфликсимаб |
в/в 3–10 мг/кг массы тела, первоначально в 0, 2 и 6 нед., в дальнейшем каждые 8 нед. или 3–5 мг/кг каждые 4 нед. | |||
голимумаб |
п/к 50 мг 1 × в мес. |
как выше |
как выше |
как выше |
цертолизумаб |
п/к 200 мг 2 × в сут в 0, 2 и 4 нед., в дальнейшем поддерживающая доза 200 мг каждые 2 нед. |
как выше |
как выше |
как выше |
ритуксимаб |
в/в 1 г 2-кратно в 14-дневных интервалах; можно повторить через 6 мес. |
инфекцияa; вирусный гепатитв,е; беременность и грудное вскармливание |
аллергические реакции; инфекции; вероятно прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (очень редко); реактивация инфекции вирусом гепатита B |
как выше + концентрация иммуноглобулинов в сыворотке |
тоцилизумаб |
в/в 8 мг/кг массы тела каждые 4 нед. |
инфекцияa; вирусный гепатитв,ж, AЛТ/AСТ >5 × ВГН; нейтропения <500/мкл и тромбоцитопения <50000/мкл; беременность и грудное вскармливание |
инфекции, нейтропения и тромбоцитопения, повышение AЛТ/AСТ (особенно в случае одновременного приема потенциально гепатотоксических лекарств, например, лекарств, модифицирующих течение заболевания), липидные нарушения, перфорация кишечника у больных с дивертикулитом (не очень часто) |
как выше (учитывая угнетение реакции острой фазы особенно внимательно следует мониторить больных на наличие инфекции) + AЛТ/AСТ каждые 4–8 нед. в течение первых 6 мес. лечения, в дальнейшем каждые 3 мес.; общий анализ крови через 4–8 нед. лечения, a в дальнейшем согласно показаниям |
a инфекции, требующие госпитализации или парентерального применения антибиотиков, туберкулез (активный или скрытый, если больной не получает профилактического противотуберкулезного лечения), активная инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса, активная тяжелая грибковая инфекция (в случае биологических лекарств также, вероятно, вирусная инфекция верхних дыхательных путей с лихорадкой и незаживающие, инфицированные язвы кожи) б активность AЛТ и/или AСТ >2 × ВГН в острый вирусный гепатит B или C г острый или хронический вирусный гепатит B или C (независимо от лечения и степени печеночной недостаточности) д Болезнь легких в анамнезе не является абсолютным противопоказанием к применению какой-либо болезнь-модифицирующей терапии. е хронический вирусный гепатит B (за исключением леченного класса А по Child-Pugh: сульфасалазин можно применять при печеночной недостаточности класса A или B) или хронический вирусный гепатит C в классе B или C (этанерцепт рекомендуют в качестве потенциально безопасного у больных с хроническим гепатитом типа C);ё У больных с РА, которые прошли отбор на проведение биологической терапии, перенесли лечение лимфопролиферативной опухоли или меланомы кожи (когда-либо), или в течение последних 5 лет болели раком кожи или солидной опухолью, рекомендуется ритуксимаб. ж Отсутствуют доказательства безопасного применения тоцилизумаба при хроническом вирусном гепатите. |
В первую очередь больному с активным РА следует назначить метотрексат (MT) в дозе, постепенно увеличивающейся в течение нескольких недель до оптимальной — 25–30 мг/нед. →табл. 16.1-6 и с удержанием ее в течение 8–12 нед. (по истечении этого времени следует оценить эффективность терапии), одновременно назначается фолиевая кислота (≥5 мг/нед.), но не в дни назначения метотрексата. МТ может использоваться в варианте монотерапии или в комбинации с иными тсБМАРП. При противопоказаниях к назначению MT или при его непереносимости используется лефлуномид или сульфасалазин в монотерапии или в комбинации. В начале лечения можно одновременно применять ГКС (преднизон, метилпреднизолон, или преднизолона), дозу которых следует снижать в течение как можно более короткого времени в зависимости от состояния пациента (обычно в течение 3 мес., реже они применяются в течение 3–6 мес.); применение глюкокортикоидов ставит вопрос о профилактике/лечении остеопороза →разд. 16.16. Если, несмотря на применение тсБМАРП в оптимальной дозе, цель лечения не была достигнута в течение 6 мес., или улучшение не наступило после 3 мес. лечения, или возникли побочные эффекты (при непереносимости MT сначала попытайтесь изменить путь введения, т. е., с п/о на в/м или п/к); тогда необходимо изменить тактику лечения:
1) у больных без неблагоприятных прогностических факторов — замену препарата на другой/другие тсБМАРП или комбинацию с другим/другими тсБМАРП , лучше всего одновременно с ГКС в низкой дозе в течение короткого времени;
2) у пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами — добавление боБМАРП/бсБМАРП (ингибитора ФНО, абатацепта, ингибитора ИЛ6 или или ритуксимаба, возм., цсБМАРП (ингибитора JAK — тофацитиниба или барицитиниба) →рис. 16.1-1).
Все бБМАРП и цсБМАРП назначаются в комбинации с МТ или с другими тсБМАРП. При непереносимости тсБМАРП отдается предпочтение ингибитору ИЛ6 или цсБМАРП. Если цель лечения не достигнута, продумайте комбинированное лечение другим бБМАРП или цсБМАРП с тсБМАРП. После достижения длительной ремиссии и отмены ГКС постепенно уменьшается доза, или увеличиваются интервалы между введениями бБМАРП, особенно если пациент принимает тсБМАРП. Осторожное снижение дозы тсБМАРП можно обсудить с пациентом, но следует помнить, что прерывание терапии тсБМАРП у пациентов в состоянии ремиссии ведет к обострению заболевания в ≈70 % случаев, и повторная ремиссия достигается намного труднее.
2. НПВП п/о применяются исключительно с целью быстрого купирования симптомов воспаления. При наличии противопоказаний или непереносимости следует использовать парацетамол и/или слабые опиоиды (напр., трамадол).
3. ГКС (внутрисуставные инъекции) — следует рассмотреть, если заболевание (или его обострения) поражает только один сустав или несколько суставов (повторные инъекции в тот же сустав выполняют не чаще, чем раз в 3 мес.); перед инъекцией необходимо исключить другие причины ухудшения течения суставного синдрома, например, инфекция или вызванный микрокристаллами синовит.
Дозы ГКС назначаются в зависимости от величины сустава: метилпреднизолона ацетат 4–80 мг, бетаметазон 0,8–4 мг, дексаметазон 0,2–6 мг.
Реабилитация
Реабилитационные мероприятия проводятся на каждой стадии заболевания:
1) кинезитерапия — увеличение силы мышц, улучшение физических возможностей, профилактика контрактур и деформаций;
2) физиотерапия — электро-, лазеро-, термо-, криотерапия, массажи и бальнеотерапия вызывают анальгезирующий, противовоспалительный и миорелаксирующий эффекты;
3) психологическая поддержка.
Хирургическое лечение
Рассматривается в случае:
1) сильной боли, несмотря на адекватную консервативную терапию;
2) деструкции сустава, которая настолько ограничивает объем движений, что приводит к тяжелой инвалидизации. Виды оперативных вмешательств: синовэктомия, реконструктивные или корректирующие операции, артродез, аллопластика.
Мониторингнаверх
Оценка больным эффективности лечения проводится каждые 1–3 мес., затем реже (напр., каждые 6–12 мес). Для оценки активности заболевания рекомендуется использовать суммарные индексы, а для определения ремиссии — критерии ACR/EULAR (→табл. 16.1-3). На протяжении всего периода лечения следует контролировать:
1) активность заболевания и степень повреждения суставов, в т. ч. применяя:
а) клинические шкалы →табл. 16.1-3;
б) оценку интенсивности боли (напр, аналоговая шкала ВАШ [0–100 мм] или цифровая шкала NRS [0–10 баллов]);
в) комплексную оценку пациентом и врачом состояния здоровья пациента (шкала ВАШ);
г) оценку инвалидизации в соответствии с опросником HAQ (Health Assessment Questionaire);
д) оценку качества жизни с использованием опросника SF36;
е) лабораторные показатели — СОЭ/CРБ (контроль активности воспаления), общий анализ крови, креатинин, eGFR, AЛT и AСT, сывороточный альбумин (контроль, необходимый при использовании БМАРП — до применения или при добавлении следующего БМАРП каждые 2 нед. к моменту достижения фиксированной дозы в течение 6 нед., затем ежемесячно в течение 3 мес., в последующем каждые 12 нед.);
ж) рентгенография суставов рук и стоп (каждые 6–12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни) и других пораженных суставов;
з) MР и/или УЗИ суставов с оценкой сосудистого кровотока в синовиальной оболочке — кроме всего прочего дает возможность раннего выявление эрозий и активного воспаления (может быть особенно полезно у пациентов с клинической ремиссией или низкой активностью заболевания);
2) побочные эффекты употребляемых препаратов →табл. 16.1-6;
3) сердечно-сосудистый риск оценивается каждые 5 лет или чаще в зависимости от сопутствующих заболеваний и применяемого лечения (контроль липидограммы, гликемии, артериального давления в домашних условиях и при посещении врача, рекомендации по прекращению курения; можно использовать карту SCORE для оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска (→разд. 2.3, результат умножить на 1,5).