Синдром Шегрена

Хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии, протекающее с поражением желез внешней секреции, главным образом слюнных и слезных, а также вовлечением в патологический процесс многих органов и систем.

Различают первичный (40 % случаев) и вторичный синдром Шегрена (при других заболеваниях, чаще всего при РА).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Более 90 % больных составляют женщины. Пик заболеваемости ≈50 лет. наверх

1. Симптомы, связанные с поражением слезных и слюнных желез:

1) слезных — сухость роговицы и конъюнктивы (keratoconjunctivitis sicca), чувство «песка» в глазах, жжение и зуд; гиперчувствительность к свету, ветру, дыму сигарет; гиперемия конъюнктивы;

2) слюнных — ощущение сухости в ротовой полости, трудности при жевании и проглатывании пищи, затруднения при разговоре, потеря вкуса, быстропрогрессирующий кариес зубов, трудности при использовании зубных протезов; увеличение слюнных, околоушных и подчелюстных желез, воспалительные изменения слизистой оболочки ротовой полости.

2. Экстрагландулярные симптомы: системные симптомы, такие как усталость, субфебрильная лихорадка, артралгии и миалгии, иногда артриты, напоминающие РА, симптомы легкой миопатии (могут предшествовать появлению синдрома сухости); симптом Рейно (≈40 %); увеличение лимфатических желез (20 %); изменения в легких (до 20 %; обычно малосимптомные или бессимптомные; редко — лимфоцитарная пневмония, наличие узелковых образований в интерстиции, лимфома); изменения в почках (до 15 %; главным образом интерстициальный нефрит, реже — канальцевый ацидоз, иногда нефролитиаз или нарушение функции почек); панкреатит, увеличение печени; первичный билиарный цирроз; васкулит мелких сосудов кожи в виде пурпуры, крапивницы, язв; периферические нейропатии; сухость и зуд кожи (до 55 %), аутоиммунный тиреоидит (часто, но в основном протекает бессимптомно).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Анализ крови: гипергаммаглобулинемия (у 80 %), криоглобулины (30 %), антитела ANA >1:80 (90 %), анти-Ro (55 %) и анти-La (40 %), ревматоидный фактор >1:40 (60 %); анемия (25 %), лейкопения (10 %).

2. Диагностические методы исследования: сиалография — нерегулярные расширения и сужения протоков желез (картина цветка вишни). Сцинтиграфия слюнных желез — задержка захвата, снижение накопления и задержка выведения изотопа после стимуляции желез. УЗИ позволяет оценить размеры и структуру околоушных и подчелюстных слюнных желез, а также обнаружить кисты в железах и увеличенные лимфатические узлы в тканях, окружающих слюнные железы.

3. Офтальмологическое обследование: тест Ширмера для оценки выделения слез — полоску стерильной фильтровальной бумаги 5 × 30 мм с закругленным краем на одном конце загибают и закладывают под нижнее веко таким образом, чтобы она не касалась роговицы; в норме длина увлажненной слезами бумаги через 5 мин >5 мм. Тест с бенгальским розовым (или другим красителем) для оценки состояния роговицы (метод Whitchera и соавт., метод van Bijstervelda). 

4. Оценка количества вырабатываемой слюны (без стимуляции) методом Navazesha и Kumara.

5. Гистологическое исследование биоптата слюнной железы губы: оценка количества воспалительных лимфоцитарных инфильтратов (метод Danielsa и соавт.).

Диагностические критерии

Критерии классификации первичного синдрома Шегрена за ACR/EULAR 2016 →табл. 16.10-1.

Можно применить, если больной даст положительный ответ на ≥1 из ниже приведенных вопросов:

1) Отмечалась ли ежедневная сухость глаз, в течение более 3 мес.?

2) Имелись ли повторяющиеся ощущения «песка» или жжения под веками?

3) Использовались ли искусственные слезы чаще, чем 3 раза в сутки?

4) Отмечалась ли сухость во рту ежедневно и в течение более 3 мес.?

5) Часто ли пациент запивает сухую пищу, чтобы легче ее проглотить?

Таблица 16.10-1. Классификационные критерии первичного синдрома Шегрена (согласно ACR/EULAR, 2016)

Критерий	Количество баллов
Очаги воспаления с лимфоцитарной инфильтрацией в губной слюнной железе и количество очагов ≥1/4 мм2 — оценка согласно Daniels и соавт.a	3
Наличие антител анти‑SSA/Ro	3
Степень окрашивания конъюнктив и роговицы методом Whitcher и соавт. ≥5б или методом van Bijsterveld ≥4в,г в ≥1 глазу	1
Тест Ширмера ≤5 мм через 5 мин в ≥1 глазуг	1
Нестимулированная секреция слюны, оцениваемая методом Navazesh и Kumar ≤0,1 мл/минд	1
Исключающие критерии: предшествующее облучение головы и шеи, активная инфекция HCV (подтвержденная с помощью полимеразно-цепной реакции), СПИД, саркоидоз, амилоидоз, реакция трансплантат против хозяина, системное заболевание, ассоциированное с IgG4.
Интерпретация: сумма баллов ≥4 указывает на диагноз первичного синдрома Шегрена.
Чувствительность критериев 96 %, специфичность 95 % a Arthritis Rheum., 2011; 63: 2021–2030 б Am. J. Ophtalmol., 2010; 149: 405–415 в Arch. Ophtalmol., 1969; 82: 10–14 г У больных, принимающих антихолинергические ЛС, обследование можно провести после перерыва в их применении. д J. Am. Dent. Assoc., 2008; 139: Supl.: 35S–40S на основании: Arthritis Rheum., doi: 10.1002/art.39859

Дифференциальная диагностика

Состояния, исключающие →табл. 16.10-1, ассоциированное с IgG4 системное заболевание (наблюдается повышенная концентрация IgG4, но отсутствуют анти-Ro и анти-La антитела). Симптомы сухого глаза могут быть вызваны блефаритом или конъюнктивитом, редким морганием при неврологических или эндокринологических нарушениях либо дисфункции слезных желез, а сухость слизистой оболочки ротовой полости может наблюдаться при сахарном диабете, гиперкальциемии или быть результатом действия психогенных факторов. Необходимо проводить дифференциальную диагностику также с РА и СКВ.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Используются «искусственные слезы» в виде жидкости или геля, мягкие контактные линзы, можно рассмотреть применение офтальмологической эмульсии циклоспорина. При сухости ротовой полости используются  препараты «искусственной слюны» и жевательные резинки без сахара. У больных с сохраненной остаточной функцией слюнных желез можно рассмотреть применение препаратов, стимулирующих выделение слюны (напр. пилокарпин 5 мг каждые 6 ч, возможно ацетилцистеин в случае противопоказаний или непереносимости пилокарпина). Рекомендуется отказ от алкоголя и курения табака, а также тщательная гигиена ротовой полости. наверх

2. Среди препаратов, модифицирующих воспалительные процессы, чаще всего используется гидроксихлорохин 200 мг/сут (препараты →табл. 16.1-6). Можно его заменить метотрексатом или применять эти препараты параллельно. На некоторое время можно назначить ГКС. Если доминируют системные симптомы и отмечается недостаточный ответ на проводимую терапию, то следует назначить один из базисных препаратов — лефлуномид, сульфасалазин, азитиоприн или циклоспорин. В дальнейшем при низкой эффективности базисных препаратов следует перейти на генно-инженерную терапию ритуксимабом. Не рекомендуется применение ингибиторов TNFα. При вторичном синдроме Шегрена проводится лечение основного заболевания. 

МОНИТОРИНГ

В связи с повышенным риском развития неходжкинской лимфомы у больных  синдромом Шегрена следует проводить регулярные осмотры данной группы пациентов (1 раз в 3 месяца), а также лабораторные исследования (белки плазмы крови с акцентом на моноклональный белок). Предвестниками злокачественной  лимфомы являются  пурпура стойкое или рецидивирующее увеличение слюнных желез и лимфатических узлов, моноклональная гаммапатия, криоглобулинемия, концентрации С3 и/или С4 системы комплемента в плазме, уменьшение числа лимфоцитов CD4+ и отношения лимфоцитов CD4+/CD4– в периферической крови. Подтверждением диагноза злокачественной лимфомы является иммуногистохимическое исследование биопсированной  слюнной железы или биоптата лимфатического узла.наверх