Остеоартроз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Остеоартрит (ОА) — дегенеративно-воспалительное заболевание суставов, протекающее с поражением субхондральной кости, хряща, синовиальной оболочки, связок и периартикулярных мышц. Характеризуется в основном суставной болью, ограничением подвижности в суставе, хрустом и воспалительными изменениями (напр., синовитом-выпотом в суставе) различной степени тяжести, без системных симптомов. Формы: первичная (частая, причина неизвестна) и вторичная (вызванная травмами, другими заболеваниями, сопровождающимися поражением суставов, а также врожденными аномалиями строения сустава).

Причины вторичного ОА:

1) травмы суставов — острые и хронические (наиболее частые);

2) врожденные и приобретенные — напр., асептический некроз головки бедренной кости у детей (болезнь Легга-Кальве-Пертеса), врожденная дисплазия тазобедренного сустава, отслоение эпифиза кости, разница в длине нижних конечностей, вальгусная или варусная деформации, синдром гипермобильности суставов, костно–суставные дисплазии;

3) метаболические — ожирение, охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше;

4) эндокринологические — акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз;

5) болезни из-за отложения солей кальция — пирофосфата кальция, хондрокальциноз, апатитная артропатия;

6) другие заболевания костей и суставов — подагра, ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания суставов, болезнь Педжета, мраморная болезнь костей;

7) нейродистрофические изменения в костях и суставах — суставы Шарко;

8) другие — в т. ч. кессонная болезнь, гемоглобинопатии, болезнь Кашина-Бека, болезнь Мселени.

Факторы риска: пожилой возраст, женский пол, избыточный вес и ожирение, генетические мутации (напр. коллагена ІІ типа), механические факторы (профессия, при которой требуется частое сгибание в коленных суставах, занятия профессиональным спортом, ослабление силы околосуставной скелетной мускулатуры, травмы в анамнезе), нарушения глубокой чувствительности.

Особой формой является генерализованный идиопатический гиперостоз, при котором процессы костеобразования (остеофиты) доминируют над процессами деструкции костной ткани. Различают локальную форму (напр., ограничена позвоночником — болезнь Форестье) и генерализованную форму (поражаются многие суставы).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

В клинической картине обычно доминирует один из типов патологических изменений — продуктивные или деструктивные изменения в костной ткани, дистрофические и деструктивные процессы в хряще, синовит, теносиновит. Большинство клинических симптомов являются общими для ОА любой локализации: наверх

1) боль в суставе — доминирующий симптом, проявляется во время движений в пораженном суставе, в случае выраженных изменений в суставе — сильная боль появляется также в покое и в ночное время; наиболее характерной особенностью является наибольшая интенсивность боли во время первых движений после периода неподвижности (т. н. стартовая боль) и постепенное уменьшение во время последующих движений; ночная боль может указывать на наличие воспаления в субхондральной кости, при этом боль при движениях может быть связана с вовлечением в патологический процесс околосуставных мягких тканей;

2) ограничение подвижности в суставе нередко связано  со вторичной атрофией окружающих мышц.

Заболевание развивается медленно, как правило, с периодами обострения и ремиссии, прогрессирует независимо от лечения, никогда не регрессирует, хотя лечение может благоприятно влиять на течение болезни. Степень инвалидности зависит от локализации и степени тяжести поражений сустава или суставов.

1. ОА тазобедренного сустава (коксартроз/коксартрит): выделяются формы с уплощенной вертлужной впадиной (диспластической), более глубокой (протрузионной) и нормальной. Боль может ощущаться в любом месте бедра, но чаще спереди, в паху и в колене; обычно не иррадиирует в ягодицы и другие ткани, расположенные над суставом. У многих больных имеется сопутствующая боль в области крыла подвздошной кости, но, как правило, она вызвана аномальной нагрузкой на позвоночник. Ограничение движения в тазобедренном суставе появляется быстро, в первую очередь это касается внутренней ротации бедра и гиперэкстензии его мышц. Вторично может возникнуть воспаление сухожилий ягодичных мышц в области прикрепления к большому вертелу и бурсит вертела (боль боковой поверхности бедра), атрофия ягодичных мышц и относительное укорочение конечности. Эти нарушения происходят чаще на противоположной стороне, которая перегружена из-за того, что пациент не нагружает пораженный тазобедренный сустав в связи с болью.

2. ОА коленного сустава (гонартроз/гонартрит): боль ощущается в суставе и верхней части голени. Обычно более болезненным является спуск по лестнице, чем подъем. Боковые движения надколенника, давящего не бедренную кость, обычно вызывают боль. Сгибательные и разгибательные движения в суставе могут сопровождаться хрустом, ощущаемым под рукой. Почти всегда нарушена вертикальная ось конечности — чаще происходит варусная, чем вальгусная деформация нижней конечности. Нередко в коленном суставе определяется экссудат, а иногда и киста в подколенной ямке (киста Бейкера). Контуры коленного сустава утолщаются и деформируются. Часто возникает вторичный парез и атрофия четырехглавой мышцы бедра, энтезопатии боковых связок сустава, воспаление сухожилий сгибателей колена и бурсит (симптом «гусиной лапки»), что может вызывать сильную боль в нижней конечности. В запущенных случаях возникает сгибательная контрактура колена. Согласно локализации деструктивных изменений суставного хряща коленного сустава, различают формы: медиальную (наиболее распространенная, сочетается с варусной деформацией колен); латеральную (редкая, сочетается с вальгусной деформацией колен) и пателло–феморальную (т. н. пателло-феморальный конфликт).

3. ОА суставов кистей: артралгия (редко бывает сильная боль), может появляться кратковременная утренняя скованность (до 30 мин), иногда после периода неподвижности. Поражаются обе кисти, что приводит к утолщению контуров суставов и их деформации (чаще всего — подвывиху). Обычно поражаются дистальные (ДМФС) и проксимальные (ПМФС) межфаланговые суставы II–V пальцев и основания больших пальцев; характерными являются плотные образования в области этих суставов и их деформация (если эти образования выявляются в ДМФС, то они называются узелками Гебердена →рис. 1.27-3), если в ПМФС — узелками Бушара →рис. 1.27-3). Дегенеративные изменения в пораженных суставах обычно сопровождаются воспалительным процессом разной степени активности. В некоторых случаях происходит значительное нарушение функциональной способности кистей, которое связано с выраженными синовитами и формированием костных дефектов (эрозивная форма ОА кистей).

4. ОА позвоночника (спондилоартроз): боль локализуется в околопозвоночной области, обычно усиливающаяся во время движения. На основании клинических симптомов невозможно диагностировать те или иные поражения позвоночника — изменения в межпозвонковых дисках, фасеточных суставах, реберно-позвоночных суставах, связках позвоночника или наличие  остеофитов). При гиперостозе позвоночника (болезни Форестье) боль, как правило, бывает слабая, тупая, различной интенсивности. Подвижность позвоночника значительно ограничена, но в отличие от спондилоартроза, он никогда не бывает совершенно жестким. Наиболее распространенными, хотя и с ограниченным клиническим значением, дегенеративными изменениями позвоночника являются остеофиты краев тел позвонков. Это не ОА в строгом смысле слова, поскольку эти изменения располагаются вокруг межпозвонкового диска, который не имеет суставной капсулы, а значит, суставом не является.

5. ОА других суставов: может касаться любого сустава, в том числе плечевого, акромиально-ключичного, крестцово-подвздошного, голеностопного, височно-нижнечелюстного, суставов стоп (т. н. вальгусная деформация большого пальца стопы [hallux valgus] или ригидный большой палец стопы [hallux rigidus], молоткообразные пальцы стопы [с развитием экзостозов]).

6. Полиартритическая форма: поражено ≥3 суставов из вышеперечисленных локализаций.

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Рентгенография суставов: типичные изменения — это сужение суставной щели из-за разрушения хряща, дегенеративных кист (геодов) в эпифизах вследствие разрушения костной ткани, утолщения субхондральной костной ткани (склероз), остеофитов (костных разрастаний) на границе хрящевой и костной ткани. наверх

Шкала тяжести рентгенологических изменений при ОА (по классификации Келлгрена–Лоуренса):

0 – без изменений

1 – мелкие остеофиты

2 – четко выраженные остеофиты

3 – крупные остеофиты и умеренное сужение суставной щели

4 – очень крупные остеофиты, сильно сужена суставная щель, субхондральный склероз.

2. Другие визуализирующие исследования (КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия): могут быть полезными при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов и костей. МРТ может выявить изменения на очень ранних стадиях ОА, еще до появления клинических симптомов и рентгенологических проявлений.

Диагностические критерии

Диагноз основывается на клинических симптомах и лучевых методах исследования суставов. Выявление типичных дегенеративных изменений в суставах с помощью лучевых методов исследования, которые не сопровождаются болью или суставной дисфункцией, не позволяет поставить диагноз ОА.

Дифференциальная диагностика

Клиническая и рентгенологическая картины являются настолько характерными, что редко требуют дифференциации с другими заболеваниями суставов, однако помните о таких заболеваниях, как артропатия, связанная с отложением кристаллов пирофосфата кальция, синовиальный остеохондроматоз или асептический некроз головки бедренной кости. В случае обоснованных подозрений исключите вторичный характер ОА (причины →см. выше). В случае ОА кистей, протекающего с эрозиями, проведите дифференциальную диагностику с РА, псориатическим артритом, подагрой и гемохроматозом.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель: борьба с болью и поддержание хорошей функциональной способности. наверх

Нефармакологическое лечение

1. Обучение пациента.

2. Диета для снижения веса у пациентов с ожирением или избыточной массой тела.

3. Физиотерапия главным образом кинезитерапия для поддержания необходимого диапазона движений в суставах и мышечной силы; может уменьшить интенсивность боли.

4. Ортопедическое оснащение: напр., трость, костыли, корректирующие стельки для обуви, корректоры оси конечности, стабилизаторы коленного сустава (в том числе эластичные жгуты), внешняя коррекция позиции (медиализация) коленной чашечки.

5. Оперативное лечение:

1) аллопластика сустава — имплантация протеза сустава, является основным методом лечения в случаях постоянной боли, или значительной двигательной дисфункции, 3–4 рентгенологической стадии (по классификации Келлгрена–Лоуренса) при ОА бедренного или коленного суставов; значительно улучшает качество жизни;

2) артроскопия — удаление хрящевых секвестров в основном при ОА коленного сустава;

3) пателлэктомия, остеотомии, корректирующие ось конечности, артродез (создание неподвижности сустава) — в настоящее время выполняется редко.

Фармакологическое лечение

1. Обезболивающие препараты (улучшают качество жизни и функцию суставов, но существенно не влияют на течение заболевания):

1) начните с парацетамола п/о макс. 4 г/сут (при длительном лечении — меньшие дозировки), а  в случае непереносимости или неэффективности парацетамола используйте НПВП в наименьшей эффективной дозе (→табл. 16.12-1; помните о побочных эффектах и противопоказаниях [в т. ч. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в активной фазе, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, повышенная чувствительность к препарату, геморрагический диатез]); предлагаемые правила выбора НПВП в зависимости от степени риска желудочно-кишечного кровотечения и сердечно-сосудистого риска (ССР) →разд. 22.1. У пациентов, длительно принимающих АСК (напр., в целях профилактики инфаркта миокарда), избегайте использования ибупрофена.

2) в случае противопоказаний, непереносимости или неэффективности вышеперечисленных препаратов, используйте опиоиды, начиная со слабых →разд. 22.1; помните об их побочных эффектах, таких как сонливость и нарушение равновесия, которые могут представлять собой риск падений и переломов;

3) боль могут эффективно устранять препараты, используемые наружно — НПВП и капсаицин.

2. ГКС: можно рассмотреть однократную внутрисуставную инъекцию во время острых симптомов, если обезболивающие препараты недостаточно эффективны, но только в сустав с выпотом; помните о риске некроза и инфекции (особую осторожность сохраните при инъекциях в тазобедренный сустав). Если доступ к суставу затруднен (например, из-за анатомического расположения, деформации или ожирения), сделайте инъекцию под контролем визуализирующего метода исследования. Противовоспалительное и обезболивающее действие может длиться от 10 дней до нескольких месяцев.

3. Препараты замедленного действия: применяемые п/о глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, комбинированные (глюкозамина гидрохлорид и хондроитина сульфат), диацереин, экстракт фитостеролов и жирных кислот из плодов авокадо и сои (пиаскледин, Piascledine) — характеризируются относительно низкой токсичностью (только диацереин может вызывать диарею и стать причиной нарушения функции печени).

4. Гиалуроновая кислота: у большинства (≈70 %) лечившихся после повторных курсов инъекций гиалуроновой кислоты в коленный сустав наблюдается симптоматическое, как правило умеренное улучшение в течение нескольких месяцев. Следует учитывать, что при ОА может происходить бессимптомное отложение кристаллов пирофосфата кальция в суставном хряще, и в этом случае инъекции гиалуроновой кислоты с высокой молекулярной массой в отдельных случаях могут вызвать развитие острого артрита. Введение препаратов гиалуроновой кислоты со средней молекулярной массой может быть более адекватным и эффективным.

5. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (напр., дулоксетин, милнаципран): демонстрируют центральное обезболивающее действие, могут усиливать анальгетический эффект других препаратов и вносить свою лепту в улучшение функции суставов.

6. Другие препараты с предполагаемым положительным эффектом: в т. ч. экстракт из Мартинии душистой (Harpagophytum procumbens), экстракт имбиря (Rhioma zingiberis), смола Босвеллии, содержащая босвеллиевую кислоту, комплекс липидов, получаемый из зеленых новозеландских мидий, порошок из плодов боярышника.

7. Аутологичные препараты клеток и биоактивных молекул: внутрисуставное введение стволовых клеток, обогащенная тромбоцитами плазма, клетки жировой ткани, периваскулярные мезенхимальные клетки (перициты), клетки синовиальной оболочки, клетки периферической крови и концентрат аспирата костного мозга — неподтвержденная эффективность.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.