Подагра

Артрит, вызванный кристаллизацией моноурата натрия в синовиальной жидкости, их фагоцитозом, образованием инфламмасом, продуцирующих ИЛ-1, который запускает воспалительный процесс с охватом синовиальной оболочки и мягких тканей сустава. Гиперурикемия — концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови >7 мг/дл (420 мкмоль/л): первичная (вызванная генетически обусловленными дефектами ферментов, принимающих участие в пуриновом обмене) и приобретённая, причинами которой являются:  

1) повышенное содержание пуринов в диете — мясные блюда, особенно субпродукты, бульоны, некоторые морепродукты;

2) ускоренный катаболизм АТФ (в результате в т. ч. злоупотребления алкоголем);

3) увеличенное поступление фруктозы — некоторые фрукты и фруктовые напитки;

4) усиленный катаболизм нуклеотидов в организме — в т. ч. при миелопролиферативных и лимфопролиферативных новообразованиях, гемолитической анемии, истинной полицитемии, мононуклеозе, а также в результате воздействия радиотерапии или лекарственных препаратов, используемых у больных со злокачественными опухолями, или иммуносупрессоров у лиц после трансплантации органа (циклоспорин);

5) сниженная экскреция мочевой кислоты почками — в т. ч. у больных с поликистозом почек, свинцовой нефропатией;

6) другие — напр. чрезмерная физическая нагрузка.

Фактор, ответственный за кристаллизацию моноурата натрия в синовиальной жидкости или тканях у лиц с гиперурикемией, неизвестен.

Подагрический артрит может иметь острое или хроническое течение. Повторяющиеся эпизоды острого артрита (подагрические приступы) и переход процесса в хроническое состояние приводят к прогрессирующему повреждению суставного хряща и кости. Происходит отложение кристаллов моноурата натрия в околосуставных тканях, на ушных раковинах и др.(тофусы), в почках (в интерстициальной ткани почек, собирательных трубочках и мочеточниках), а также во многих других тканях и органах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Заболеваемость выше у мужчин после 40 лет, у женщин после менопаузы. наверх

1. Подагрический приступ: проявляется внезапной, очень сильной болью и отёчностью сустава, в области сустава возникает эритема, кожа становится напряженной, блестящей, быстро происходит отслаивание эпидермиса, наблюдается отёк подкожной клетчатки, а в крупных суставах — признаки увеличенного количества жидкости. Симптомы активного артрита чаще всего (раньше или позже у ≈95 % больных при подагрическом приступе) касаются I плюснефалангового сустава и возникают ранним утром. Приступы могут также возникать в голеностопных, коленных суставах, реже в суставах верхних конечностей. Без лечения приступ длится от 10 дней до 3 нед и прекращается самостоятельно. Факторы, вызывающие приступ: употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих пурины (особенно мяса), большая физическая нагрузка, травма или операция, инфицирование, приём лекарств (в т. ч. тиазидных или петлевых диуретиков, циклоспорина [напр. у лиц после трансплантации органа], ацетилсалициловой кислоты).

2. Естественное течение: 4 фазы — бессимптомная гиперурикемия, приступы артрита, периоды между приступами, хроническая подагра (тофусная). В последнее время предложена новая  классификация течения подагры: A — высокий риск заболевания (в основном, гиперурикемия), без наличия клинических симптомов и депозитов кристаллов моноурата натрия в тканях при микроскопическом или радиологическом исследовании; B — бессимптомная гиперурикемия, присутствуют депозиты моноурата натрия; C — приступы подагры; D — тофусная /узелковая форма; хронический артрит, костные деструкции при РГ исследовании. Длительность бессимптомной гиперурикемии бывает разной,  хотя  большинство лиц с гиперурикемией никогда не заболеет подагрой. 

ДИАГНОСТИКАнаверхнаверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные методы исследования: повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (во время приступа может быть нормальным), часто увеличенная экскреция мочевой кислоты с мочой, гиперлипидемия, повышенный уровень глюкозы и креатинина в сыворотке крови. наверх

2. Синовиальная жидкость: имеет воспалительный характер и содержит кристаллы моноурата натрия; следует всегда проводить посев в связи с возможностью сопутствующего бактериального инфицирования.

3. Визуализирующие методы исследования: рентгенография — если происходит отложение кристаллов в околосуставных тканях, хрящах и костях, обнаруживает сужение суставной щели, четкие деструкции костей, иногда распространенный остеолиз. При УЗИ кристаллы моноурата натрия, находящиеся в синовиальной жидкости, могут создавать картину «снежной бури», а на поверхности суставного хряща — его двойной контур. Кристаллы могут также визуализироваться в стенках кровеносных сосудов. С помощью УЗИ, КТ и МРТ можно обнаружить отложения кристаллов моноурата натрия в сухожилиях.

4. Гистологическое исследование тофусов в области суставов для подтверждения их связи с отложением моноурата натрия (кристаллические отложения моноурата натрия или мочевой кислоты также можно искать в биоптате почки). Материал следует зафиксировать в чистом этиловом спирте, поскольку широко используемый раствор формалина может вызвать разрушение кристаллов. Кристаллы также можно обнаружить в выделениях из свищей, возникших в области тофусов.

Диагностические критерии

Критерии классификации подагры согласно EULAR/ACR (2015), созданные для лиц с ≥1 эпизодом (приступом) отека, боли или повышенной болевой чувствительности периферического сустава или синовиальной сумки (вводные критерии) →табл. 16.14-1. Золотым стандартом, подтверждающим диагноз, является определение наличия фагоцитированных кристаллов моноурата натрия в суставном выпоте, полученном из воспаленного сустава, в содержимом синовиальной сумки или подагрического тофуса. Если кристаллы не определяются, либо исследование не выполнялось → применяйте клинические (типичные приступы подагры, подагрические тофусы), лабораторные (концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови) и визуальные (УЗИ, двухэнергетическая КТ, РГ) критерии. В диагностические критерии подагрического артрита EULAR/ACR не включено быстрое купирование приступа после назначения колхицина (данный феномен облегчает диагностику).

Таблица 16.14-1. Классификационные критерии подагры, утвержденные Американской коллегией ревматологов и Европейской антиревматической лигой  (ACR/EULAR)a

Критерий

Категория

Количество баллов

клинический

различные сочетания вовлечения суставов или  синовиальных сумок во время приступа (когда-либо)

сустав/суставы или синовиальная(ые) сумка(и) за исключением голеностопного сустава, плюсневых суставов или первого плюснефалангового сустава (или их вовлечение исключительно как симптом полиартикулярной болезни)

0

голеностопный сустав или плюсневые суставы (как часть моно- или полиартикулярной болезни) без вовлечения первого плюснефалангового сустава

1

первый плюснефаланговый сустав (как часть моно- или полиартикулярной болезни)

2

клинические симптомы во время приступа (когда-либо)

эритема над пораженным суставом (на основании информации от пациента или определена врачом)

1

больной с трудом переносит прикосновение или сдавливание пораженного сустава

1

значительные трудности во время ходьбы или невозможность движений в пораженном суставе

1

течение приступа (когда-либо); наличие ≥2 из 3 следующих признаковб:

– период времени до развития максимальной интенсивности боли <24 ч

– ликвидация симптомов в течение ≤14 дней

– отсутствие симптомов в межприступном периоде

1 типичный приступ

1

рецидивирующие типичные приступы

2

в клинической картине наблюдаются тофусы: подкожные узелки с наличием отделяемого или мелообразные, часто с видимой поверхностной васкуляризацией, в типических местах: суставы, ушные раковины, бурса локтевого сустава, кончики пальцев, сухожилия (напр., ахилловое)

отсутствуют

0

присутствуют

4

лабораторный

концентрация мочевой кислоты в сыворотке (мг/дл [мкмоль/л])в

<4 (240)

–4

от 4 до <6 (от 240 до <360)

0

от 6 до <8 (от 360 до <480)

2

от 8 до <10 (480 до <600)

3

≥10 (600)

4

кристаллы моноурата натрия в суставной жидкости сустава или бурсы с наличием симптоматики (когда-либо)г

отсутствуют

–2

обследования не было

0

присутствуют

диагноз подтвержденд

визуализирующийе

депозиты уратов в суставной жидкости сустава или бурсы с наличием симптоматики (когда-либо)

симптом двойного контура при УЗИё или депозиты уратов при ДЭКТж

4

повреждение суставов, связанное с подагрой

при классической РГ кисти или стопы наличие ≥1 эрозииз

4

Интерпретация: результат макс. составляет 23 баллов. Для постановки диагноза подагры достаточно получить 8 баллов. Если в суставной жидкости кристаллы моноурата натрия не определяются, следует вычесть 2 балла, если концентрация мочевой кислоты в сыворотке составляет <4 мг/дл (240 мкмоль/л) необходимо вычесть 4 балла. Этим подчеркивается значимость вышеуказанных признаков в снижении вероятности заболевания. Калькулятор доступен в интернете (http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz, а также на страницах  EULAR и ACR).

a Классификация применяется исключительно для больных с ≥1 эпизодом (приступом) отека, боли или повышенной чувствительности периферического сустава или синовиальной сумки (критерий включения). Для постановки диагноза подагры достаточно получить 8 баллов или выявить кристаллы моноурата натрия в суставе или синовиальной сумке (т. е. в суставной жидкости) с наличием симптоматики или в тофусе (достаточный критерий).

б независимо от противовоспалительной терапии

в Измеряемая уриказным методом, лучше всего в период, когда пациент не получал уратснижающую терапию, а также по истечении >4 нед. от начала приступа (т. е. в межприступный период); если это возможно, следует повторить измерение с соблюдением вышеуказанных условий. При оценке баллов следует принимать во внимание максимальное значение параметра, независимо от времени его определения.

г Должны оцениваться подготовленным специалистом.

д Определение наличия кристаллов  моноурата натрия в суставе или синовиальной сумке (т. е. в суставной жидкости) с наличием симптоматики или в тофусе подтверждает диагноз (достаточный критерий), в таком случае нет необходимости оценивать другие критерии.

е Если визуализирующие исследования недоступны — ставится 0 баллов.

ё Гиперэхогенное нерегулярное усиление над поверхностью гиалинового хряща независимо от угла падения ультразвукового пучка  (ложноположительный симптом двойного контура может появиться над поверхностью хряща, но должен исчезнуть после изменения угла расположения датчика).

ж Наличие в суставе или околосуставных тканя, кодированных цветом уратов; изображения должны быть получены со сканера ДЭКТ при напряжении 80 кВ и 140 кВ  и анализироваться с помощью специально разработанной для подагры программы и алгоритма (2-material decomposition), который идентифицирует ураты на основании цветового кодирования. Положительный результат определяют, как наличие урата (кодированного цветом) в области сустава или околосуставных тканей (к депозитам уратов не зачитываются изменения: в области ногтевого ложа, размером менее миллиметра, в коже, вызванные движением, увеличением жесткости излучения или сосудистыми артефактами).

з Дефект кортикального шара со склеротизацией каймы и нависающим над ним краем кости (за исключением дистальных межфаланговых суставов и картины «крыла чайки», поскольку такие изменения могут присутствовать при остеоартрозе/остеоартрите).

ДЭКТ — двухэнергетическая компьютерная томография

Дифференциальная диагностика

1. Подагрический приступ: острый артрит, вызванный кристаллами пирофосфата кальция (прежнее название псевдоподагра), септический артрит, реактивный артрит, травма, гемартроз, сывороточная болезнь, ранние симптомы других хронических артритов, остеоартроз с реактивным синовитом.

2. Хроническая подагра: РА, остеоартрит различных суставов.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие указания

1. Снижение массы тела у лиц с излишним весом и ожирением.

2. Диета с ограничением пуринов: исключение указанных выше продуктов, вызывающих приобретённую гиперурикемию. Рекомендуется употребление молока и обезжиренных молочных продуктов.

3. Исключение употребления алкоголя (особенно пива) и курения табака.

4. Повышение физической активности.

5. Следите за коморбидностью при подагре (особенно за формированием почечной недостаточности, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, хронической цереброваскулярной болезни, заболеваниями периферических артерий, ожирения, артериальной гипертензии и диабета).

Лечение подагрического приступа

Применяют колхицин, НПВП, ГКС системно или внутрисуставно. У пациентов с очень тяжелыми полисуставными приступами подагры применяйте комбинированную терапию (колхицин с НПВС или ГКС). Алгоритм лечения →рис. 16.14-1.

Рисунок 16.14-1. Лечение подагры в соответствии с рекомендациями EULAR 2016 и ACR (2020), модифицировано

1. Колхицин п/о 1 мг и через 1 ч — 0,5 мг. Если приступ не купирован возможен приём очередных 0,5 мг через 12 ч и еще 3 раза в той же дозе на следующие сутки. При появлении побочных эффектов (спастическая боль в животе, диарея, тошнота и рвота) → колхицин следует отменить. Обученные пациенты в случае приступа могут принимать колхицин самостоятельно (таблетка «под рукой»).

2. НПВП п/о (классические или ингибиторы ЦОГ2; препараты →табл. 16.12-1) в максимальных терапевтических дозах (с ингибиторами протонной помпы, если показаны). Не используйте ацетилсалициловую кислоту, поскольку она повышает концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови.

3. ГКС п/о (в суточной дозе 30–35 мг по преднизолону в течение 3–5 дней); особенно показаны пациентам с противопоказаниями к колхицину и НПВП. О внутрисуставном введении ГКС подумайте при моноартрите; это может быть лечением выбора у пациентов с трансплантацией органов, но сопряжено с риском инфицирования сустава.

4. Канакинумаб — человеческие моноклональные антитела к IL-1β, показан больным с частыми приступами (≥3 приступов в течение последних 12 мес.), которые не могут использовать НПВП, колхицин и ГКС; противопоказанием является активная инфекция.  

Длительное лечение

1. Лечение, снижающее концентрацию мочевой кислоты (ПСКМК) в сыворотке крови рис. 16.14-2.

Рисунок 16.14-2. Лечение, которое уменьшает концентрацию мочевой кислоты в соответствии с рекомендациями EULAR 2016 и ACR (2020), модифицировано

Показания: рецидивирующие приступы (>2/год), тофусы, подагрическая артропатия, подагрический нефролитиаз (особенно у пациентов <40 лет, с урикемией >480 мкмоль/л (8,0 мг/дл) или с сопутствующими заболеваниями, напр. с нарушением функции почек, артериальной гипертензией, коронарной болезнью или сердечной недостаточностью) и у бессимптомных пациентов со значительной гиперурикемией (>720 мкмоль/л [12 мг/дл]) или подверженных риску синдрома распада опухоли →разд. 22.2.6.

Цель лечения: достижение и поддержание до конца жизни концентрации мочевой кислоты в сыворотке <360 мкмоль/л (6 мг/дл), а у пациентов с тофусами, хронической артропатией или частыми приступами сначала <300 мкмоль/л (5 мг/дл), чтобы быстрее растворить кристаллы моноурата натрия (после растворения отложений кристаллов можно уменьшить интенсивность ПСКМК). Не снижайте уровень урикемии <180 мкмоль/л (3 мг/дл), так как это может увеличить риск развития болезни Паркинсона и Альцгеймера.

Профилактическое лечение: во избежание обострения подагры начинайте ПСКМК (особенно интенсивно) через 2 недели после купирования приступа подагры и проводите профилактику подагрического  приступа колхицином (0,5–1 мг/сут). В случае возникновения приступа подагры на фоне лечения, продолжайте его.

1. Медикаменты:

1) ингибиторы ксантиноксидазы

а) аллопуринол — препарат первого выбора, изначально 100 мг/сут. п/о, увеличивать следует на 100 мг каждые 2–4 нед. до макс. 600 мг/сут (в случае сниженного клиренса креатинина подберите дозу); может вызвать возникновение синдрома гиперчувствительности (лихорадка, крапивница, гепатит, эозинофилия, почечная недостаточность);

б) фебуксостат — препарат второй линии, при неэффективности аллопуринола, сначала 80 мг/сут, можно увеличить до 120 мг/сут; метаболизируется в печени — можно применять у больных с таким нарушением функции почек, при котором невозможно увеличение дозы аллопуринола.

2) урикозуретики: бензбромарон — 50–200 мг/сут; пробенецид — 1–2 г/сут) или сульфинпиразон 200–800 мг/сут п/о; показаны при гиперурикемии, вызванной нарушением выведения мочевой кислоты почками (<700 мг/24 ч); противопоказания: возраст >60 лет, клиренс креатинина <50 мл/мин, нефролитиаз;

3) пеглотиказа — рекомбинантная уриказа (метаболизирует мочевую кислоту до нетоксичного и легко выводимого из организма аллантоина); только больным с тяжёлой формой хронической тофусной подагры, у которых не достигнут целевой уровень мочевой кислоты с помощью приведённых выше лекарственных средств, а также при наличии противопоказаний к их применению.

2. Лечение сопутствующих заболеваний: пациент не должен, насколько это возможно, принимать ацетилсалициловую кислоту в малых дозах, петлевые и тиазидные диуретики, которые увеличивают концентрацию мочевой кислоты в плазме. Рассмотрите возможность использования препаратов, которые уменьшают риск приступа подагры: лозартан или блокатор кальциевых  каналов для лечения артериальной гипертензии и статинов или фенофибрата для снижения гиперлипидемии.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.