Остеопороз

Системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и повышенным риском низкоэнергетических переломов. Механическая устойчивость костей зависит от минеральной плотности и качества костной ткани. Низкоэнергетический (патологический) перелом может произойти не только в связи с остеопорозом, но, например, при наличии опухоли, и определяется как перелом под воздействием силы, которая не может вызвать перелом здоровой кости (падение с высоты собственного тела или возникновение спонтанного перелома. Виды остеопороза: первичный (возникает у женщин после менопаузы и [реже] у мужчин преклонного возраста) и вторичный, являющийся результатом различных патологических состояний или результатом влияния некоторых лекарств, чаще всего ГКС.

Факторы риска развития остеопороза:

1) генетические и демографические — семейная предрасположенность (особенно переломы проксимального отдела бедренной кости у родителей), пожилой возраст, женский пол, белая и жёлтая раса, ИМТ <18 кг/м2;

2) гормональные нарушения — дефицит половых гормонов разной этиологии, длительное отсутствие менструации — поздний климакс, периоды дефицита эстрогенов, отсутствие родов, постменопаузальное состояние (особенно преждевременное, в том числе и после овариэктомии);

3) факторы, связанные с питанием и образом жизни — низкое поступление кальция с пищей (ежедневная потребность в кальции в период 1–10 лет жизни ≈800 мг, у молодых людей в период роста и у взрослых — 1000–1200 мг, у женщин во время беременности и период кормления грудью, после менопаузы и у лиц преклонного возраста — 1200–1300 мг), дефицит вит. D (причины →разд. 19.1.6.1), низкое либо чрезмерное поступление фосфора, дефицит белков или богатая белками диета, курение табака, алкоголизм, чрезмерное употребление кофе, сидячий образ жизни;

4) заболевания и состояния — перенесённый перелом, обездвиживание, саркопения (снижение массы, силы и эффективности скелетных мышц, связанное со старением или сопутствующими заболеваниями), гиперфункция паращитовидных желез, а также коры надпочечников и щитовидной железы, акромегалия, сахарный диабет 1 типа, эндометриоз, гиперпролактинемия, гипогонадизм (первичный и вторичный), секреция ПТГрП опухолью, болезнь Аддисона, нарушения пищеварения или всасывания (преимущественно целиакия), состояние после резекции желудка или кишечника, состояние после бариатрических операций, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), хронические заболевания печени с холестазом (особенно первичный билиарный цирроз) или без холестаза, парентеральное питание, нефропатии с потерей кальция и фосфора, нефротический синдром, хроническое заболевание почек (особенно на этапе заместительной почечной терапии), ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, хроническое обструктивное заболевание лёгких, муковисцидоз, плазмоцитома, миелолейкоз, лимфомы, гемофилия, системный мастоцитоз, серповидноклеточная анемия, талассемии, саркоидоз, амилоидоз, гипервитаминоз А; 

5) лекарственные препараты — ГКС, гормоны щитовидной железы в высоких дозах, противоэпилептические препараты (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин), гепарин (особенно нефракционированный), антагонисты вит. К, циклоспорин, иммуносупрессоры в высоких дозах и другие антиметаболиты, смолы, связывающие жёлчные кислоты (напр. холестирамин), аналоги ГнРГ, производные тиазолидинодиона (пиоглитазон), тамоксифен (у женщин перед менопаузой), ингибиторы ароматазы, ингибиторы протонной помпы, антиретровирусные препараты.

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Денситометрическое исследование: служит для оценки минеральной плотности кости (МПК), показано преимущественно у лиц с повышенным риском переломов (напр. на основании оценки с помощью калькулятора FRAXTMBMI в версии для данной страны/популяции), а также для мониторирования течения и оценки эффективности лечения остеопороза. Основным и рекомендованным методом диагностики остеопороза является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). Исследование с помощью ДРА дает возможность измерения МПК и не требует особенной подготовки пациента:

1) проксимального отдела бедренной кости (шейки бедренной кости, диафиза, треугольника Варда или большого вертела; результаты для каждого из этих мест отдельно или для всего проксимального отдела бедренной кости [так наз. total hip]) — для диагностики остеопороза рекомендовано исследование проксимального отдела и шейки бедренной кости; наверх

2) поясничного отдела позвоночника (L1-L4 в задне-передней проекции);

3) костей предплечья — рекомендуется при невозможности проведения измерения в проксимальном отделе бедренной кости или позвоночнике либо трудностями в интерпретации результатов этих измерений, а также у пациентов с гиперфункцией паращитовидных желез;

4) всего скелета — чаще всего проводится у детей, редко у взрослых с гиперфункцией паращитовидных желез.

Распечатка результата исследования содержит показатели МПК определённой зоны скелета, Т-критерий (Т-score; отклонение от пикового значения костной массы у здоровых лиц в возрасте 20–29 лет; в норме от +1,0 до –1,0 SD — стандартное отклонение) и/или показатель Z (Z-score; отклонение показателей пациента от нормальных значений, соответствующих данному возрасту и полу; в норме >0).

2. Визуализирующие методы исследования:

1) РГ: выявляет снижение плотности кости, истончение кортикального слоя трубчатых костей, атрофию горизонтальной трабекулярности, грубую исчерченность вертикальных трабекул, выпячивание пограничных пластинок тел позвонков, компрессионные переломы. Для обнаружения и оценки переломов используется радиологическая морфометрия; компрессионный перелом — это снижение высоты переднего отдела тела позвонка на 20 % по отношению к высоте его заднего отдела в грудном или поясничном отделе позвоночника в боковой проекции.

2) VFA — морфометрия тел позвонков, выполненная с помощью ДРА [DXA];

3) количественная КТ (ККТ) и МРТ — используются в отдельных случаях, особенно при вторичном остеопорозе.

3. Лабораторные методы исследования

1) уровни маркеров остеогенеза и резорбции кости (не рекомендуется их определение для диагностики остеопороза, определение данных маркеров в динамике целесообразно для оценки эффективности лечения;

2) для исключения вторичного остеопороза проводится исследование СОЭ, общего анализа крови, протеинограммы, уровня щелочной фосфатазы в крови, креатинина, ПТГ, 25-OH-D, кальция и фосфатов, а также определение суточной потери кальция с мочой (оценка параметров кальций-фосфорного обмена →разд. 19.1.6 и разд. 19.1.7.

Диагностические критерии

Рекомендуется оценить 10-летний риск переломов, основываясь на наличии у пациента факторов риска. Для расчёта индивидуального риска перелома у лиц в возрасте от 40 (в польских рекомендациях 45) до 90 лет ВОЗ рекомендует использовать калькулятор FRAXTM (на русском языке — https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=rs) или таблицы для распечатки (см. тот же адрес). Этот калькулятор интегрирует 12 факторов: возраст, пол, массу тела, рост, перенесенный перелом, перелом проксимального отдела бедренной кости у одного из родителей, текущее курение табака, приём ГКС (в течение >3 мес. в дозе, эквивалентной ≥5 мг преднизона), ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, употребление алкоголя и, если доступно, МПК шейки бедренной кости. Калькулятор не учитывает многие другие факторы риска переломов, поэтому порог начала терапии необходимо снизить, если у пациентки/пациента имеют место, напр., перенесенные переломы, длительный приём ГКС в высоких дозах, биохимические показатели ускоренного костного обмена или саркопении, и/или частые падения. У лиц более молодого возраста (в том числе женщин перед менопаузой) и у пациентов, получавших лечение по поводу остеопороза, калькулятор FRAX не используется. FRAX и другие калькуляторы риска переломов не обеспечивают диагностику ОП и выбор метода лечения.

Дифференциальная диагностика

1) первичный остеопороз — врождённая ломкость костей (несовершенный остеогенез), остеомаляция, вторичный остеопороз, а также другие вторичные метаболические заболевания костей, локальный остеопороз;

2) причины завышенных показателя Т — перелом тела позвонка (при измерении в поясничном отделе позвоночника); выраженные дегенеративно-пролиферативные изменения позвоночника, напр.? при болезни Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз скелета); выраженные атеросклеротические изменения в брюшной аорте; кальцификаты в связочном аппарате позвоночника (напр.? при анкилозирующем спондилите)

ЛЕЧЕНИЕ

Нефармакологическое лечение наверх

1. Устранение или ограничение либо избегание факторов риска остеопороза.  наверх

2. Обеспечить оптимальную концентрацию витамина D в сыворотке крови: дозирование солнечного излучения, диета, при необходимости назначение препаратов витамина D. наверх

3. Питание: наилучшим источником кальция (и фосфора) в диете является молоко и молочные продукты (обезжиренные продукты содержат такое же количество кальция, что и жирные). Лицам с непереносимостью лактозы рекомендуется употребление молока со сниженным содержанием или отсутствием лактозы, кефиров и йогуртов. Около 1000 мг кальция содержится, например, в 3–4 стаканах молока, 1000 мл кефира, 700 мл йогурта, 100–120 г твёрдого сыра, 1000 г творога. Многие продукты обогащены кальцием, например, хлопья и фруктовые соки. Продукты, ограничивающие всасывание кальция — это шпинат и другая зелень, содержащая щавелевую кислоту, употребляемые в больших количествах зерновые, содержащие фитиновую кислоту (например, пшеничные отруби), вероятно также и чай (содержащиеся в нём танины). При невозможности восполнения потребностей в кальции только диетой следует использовать препараты кальция. Содержание в диете достаточного количества белка (≈1,2 г/кг м. т./сут), калия и магния является необходимым для поддержания активности мышечно-скелетного аппарата, а также улучшения консолидации переломов. наверх

4. Профилактика падений: коррекция зрения, нарушений равновесия, физические упражнения с целью улучшения двигательной функции и укрепления мышц, удобная обувь, использование ортопедической поддержки (костыли, трости и т. п.), избегание скользких полов, затруднений при движении, адекватное освещение, крепление фиксаторов и т. д., избегать применения снотворных препаратов длительного действия, лечение нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии, эпилепсии, парезов. наверх

5. Реабилитация после переломов, ортопедическое обеспечение, борьба с болью. наверх

Фармакологическое лечение наверх

1. Показания:наверх

1) женщины в менопаузе и мужчины >50 лет — после остеопоротического перелома или  имеющие риск перелома в течение последующих 10 лет (в разных странах порог начала терапии устанавливается произвольно в зависимости от демографического риска; у молодых людей и детей учитывается показатель Z (Z-score);наверх

2) женщины до менопаузы и мужчины ≤50 лет — низкоэнергетический перелом в прошлом или показатель Т ≤–2,5 SD, чаще всего при вторичном остеопорозе.наверх

2. Кальций: препараты кальция в форме карбоната кальция, могут использоваться  глюконат, глюконолактобионат и лактоглюконат кальция, принимаются п/о во время еды  в суточной дозе 1,0–1,4 г (кальция элементарного), доза зависит от содержания в суточном рационе. Точка зрения о том, что заместительная терапия кальцием (особенно в высоких дозах), а также его комбинация с витамином D3 может повышать риск сердечно-сосудистых событий, не получила подтверждения. наверх

3. Витамин D (холекальциферол): у взрослых без дефицита вит. D холекальциферол назначается  в дозе 800–2000 МЕ/сут (при дефиците витамина D дозы значительно выше). У лиц с нарушенным гидроксилированием холекальциферола следует использовать альфакальцидол п/о (при почечной недостаточности) или активную форму вит. D — кальцитриол (при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности). В летний период у здоровых лиц в возрасте <65 лет при достаточной  экспозиции солнечного излучения следует прервать приём вит. D или снизить дозу; остальным пациентам следует использовать витамин D в течение всего года. У лиц с ожирением и остеопорозом без необходимой экспозиции солнечного облучения или имеющих синдром нарушенного всасывания, доза витамина D может быть увеличена до 4000 МЕ/сут, а при тяжёлом дефиците витамина (концентрация 25-ОН-D<10 нг/мл) проводится короткий курс в дозе 7000–10 000 МЕ/сут. В любом случае следует мониторировать концентрацию 25-ОН-D в сыворотке крови пациентов через ≈3 мес. после назначения витамина D; оптимальные его уровни в крови составляют 30–50 нг/мл. Противопоказания: гипервитаминоз D, гиперкальциемия, тяжёлая печёночная недостаточность. Показания и принципы использования препаратов кальция и вит. D при хроническом заболевании почек →разд. 14.2.

4. Бисфосфонаты: с гидроксиапатитами кости образуют соединения, устойчивые к энзиматическому гидролизу, благодаря чему тормозится резорбция костной ткани остеокластами. Бисфосфонаты, принимаемые п/о, являются препаратами выбора при первичном остеопорозе у женщин после менопаузы, а также у мужчин и при остеопорозе, вызванном применением ГКС. Эффективны только у больных со сниженной костной массой (показатель Т ˂-2,0). При противопоказаниях к приёму п/о или несоблюдении больным рекомендаций следует рассмотреть целесообразность в/в введения бисфосфоната. В настоящее время нет рекомендаций относительно оптимальной длительности использования бисфосфонатов. После 3–5 лет терапии необходимо оценить эффективность лечения. Вопрос о прекращении применения бисфосфонатов следует рассмотреть после 3 лет при проведении в/в терапии и 5 лет п/о их использования, при этом риск переломов должен быть невысоким  (до этого времени не развился остеопоротический перелом и показатель Т составляет >–2,5). В последующие годы следует повторно оценить этот риск, основываясь на МПК и маркерах костного обмена; при возникновении перелома за этот период или повышении риска → следует возобновить лечение бисфосфонатом. Однако в настоящее время отсутствуют данные, однозначно подтверждающие пользу и безопасность такой тактики. Основные побочные эффекты использования пероральных препаратов (менее выражены при использовании 1×/нед. или 1×/мес.) — это жалобы со стороны пищеварительного тракта (в т. ч. раздражение и изъязвления пищевода), поэтому таблетки следует принимать натощак, запивая кипячёной водой, и не ложиться в течение 30 мин после их проглатывания. Другие побочные эффекты (особенно после в/в введения): оссалгии, миалгии и артралгии, гриппоподобные симптомы, кожные высыпания, снижение концентрации кальция и фосфатов в плазме крови. Противопоказания к п/о приёму бисфосфонатов: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксная болезнь пищевода, активная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, невозможность удержания в течение 0,5–1 ч стоячего или сидячего положения (относится к п/о препаратам); почечная недостаточность (клиренс креатинина <35 мл/мин), гипокальциемия. Эффективны только у больных со сниженной костной массой (показатель Т <–2,0).

Лекарственные препараты: наверх

1) алендронат п/о 10 мг 1 x в сут или 70 мг 1 x в нед.; наверх

2) золендроновая кислота в/в 5 мг 1 x в год;наверх

3) ибандроновая кислота п/о 150 мг 1 x в мес или в/в 3 мг 1 x в 3 мес.; наверх

4) ризедронат п/о 35 мг 1 x в нед.; наверх

5. Ранелат стронция.наверх

6. Деносумаб п/к 60 мг через каждые 6 мес.; человеческое моноклональное антитело к RANKL, предотвращающее активацию рецептора RANK (рецептор, активирующий ядерный фактор NF-kB) на поверхности остеокластов и их предшественников. Тормозит образование, функционирование и выживание остеокластов, уменьшая таким образом резорбцию кости. Рекомендован для лечения остеопороза у женщин после менопаузы, а также у мужчин; специальным показанием является потеря костной массы во время гормональной терапии больных с раком простаты, у которых наблюдается повышенный риск переломов. Может использоваться у больных с почечной недостаточностью. Эффект деносумаба быстро нивелируется после прекращения лечения, поэтому перерывы в лечении этим препаратом не рекомендованы, а при необходимости отмены следует применить другое ЛС, тормозящее резорбцию (бисфосфонат).   

7. Терипаратид п/к 20 мкг 1 × в день: рекомбинантный 1 34 фрагмент N-конца молекулы паратгормона. Показан больным с тяжёлым остеопорозом и наличием переломов при отсутствии возможности применения или неэффективности бисфосфонатов, ранелата стронция или деносумаба. Не рекомендуется использовать >24 мес. (по истечении этого времени следует применять антирезорбтивный препарат). Терапия терипаратидом длительностью более 24 мес. в течение жизни пациента не рекомендуется. Не следует использовать терипаратид в качестве монотерапии после лечения препаратом, тормозящим резорбцию. Противопоказания: гиперкальциемия, тяжёлая почечная недостаточность, другие метаболические заболевания костей, повышение активности щелочной фосфатазы неясного генеза, состояние после лучевой терапии скелета, злокачественная опухоль костно-мышечной системы или метастазы в кости (абсолютное противопоказание).

8. Другие лекарственные препараты, снижающие риск переломов: наверх

1) ралоксифен п/о 60 мг/сут снижает риск переломов позвонков, но одновременно повышает риск тромбоза глубоких вен и частоту появления приливов; является селективным модулятором эстрогеновых рецепторов и снижает риск рака молочной железы; можно рассмотреть целесообразность применения для лечения остеопороза у женщин с факторами риска возникновения этой опухоли;  наверх

2) заместительная эстроген-прогестагеновая терапия — повышает МПК, но не имеет доказательной базы в отношении снижения риска переломов позвонков и внепозвоночных переломов у женщин после менопаузы, повышает риск венозной тромбоэмболической болезни;

3) кальцитонин лосося — не рекомендуется использовать для лечения остеопороза в связи с повышенным риском возникновения злокачественной опухоли при длительной терапии. Допускается кратковременное (макс. 2–4 нед., 100 МЕ/сут п/к или в/м) применение после переломов с целью использования его анальгетического действия. В РФ не используется для лечения ОП.

×

Закрыть