Болезнь Педжета

Хроническое метаболическое заболевание костей неизвестной этиологии, в основе которого лежит очаговое нарушение ремоделирования костной ткани (процессов резорбции и костеобразования), что сопровождается формированием очагов разрежения и уплотнения в пораженных костях, их деформацией и склонностью к переломам. Если в зоне поражения кости преобладает остеолиз → снижается прочность кости → деформация кости; если преобладает костеобразование → гипертрофия и утолщение кости → повышенный риск переломов. Обычно в костях одновременно имеются очаги остеолиза и остеосклероза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

У ≈20 % больных присутствует единичный очаг заболевания. Патологический процесс никогда не охватывает всю кость или целый скелет, но может развиваться в любой кости, чаще всего в костях таза, телах поясничных позвонков, бедренных костях, телах грудных позвонков, черепе, длинных трубчатых костях голени.

Симптомы зависят от локализации и распространенности поражения кости: боль вследствие микропереломов и вторичных дегенеративно-продуктивных изменений, перегрузки суставов и мягких околосуставных тканей (у 80 % больных); гипертермия пораженного участка (из-за усиленной циркуляции крови в очаге поражения); деформация кости (напр., варусная деформация большеберцовой кости и утолщение костей черепа); переломы, обычно бедренной, большеберцовой, плечевой кости или костей предплечья (могут быть бессимптомными); симптомы сдавливания нервных стволов или спинного мозга в случае поражения костей черепа; синдром обкрадывания — перераспределение кровотока из наружной сонной артерии к очагам поражения в костях черепа в ущерб кровоснабжению головного мозга из  внутренней сонной артерии (как следствие, головные боли, нарушение зрения, ослабление слуха и ишемический инсульт мозга); симптомы гиперкинетического кровообращения, а также недостаточность кровообращения с увеличенным сердечным выбросом в случаях обширных (>35 % скелета) и обильно васкуляризированных поражений.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные методы исследования: увеличенная (у 95 % больных) активность ЩФ (маркер костеобразования) в плазме (7-кратное увеличение; коррелирует с обширностью поражения кости при сцинтиграфическом исследовании); увеличенная концентрация N терминального пропептида проколагена I типа (PINP) в сыворотке крови (является лучшим маркером остеогенеза и трансформации); увеличение маркеров резорбции кости (увеличенная концентрация CTX в сыворотке или NTX в моче отображает активность трансформации кости при болезни Педжета [определите в случае, если оценка PINP недоступна]); гиперкальциемия и гиперкальциурия (чаще всего после переломов и во время иммобилизации).

2. Визуализирующие исследования: рентгенография — в длинных костях — утолщение и деформация, очаги разрежения и уплотнения костной ткани; в позвоночнике — измененные тела позвонков приобретают т. н. клиновидную форму с увеличенным передне-задним размером и склеротической перестройкой; в области черепа — утолщение костей свода черепа, исчезновение внешней кортикальной пластинки, увеличение толщины свода черепа, остеосклеротические очаги (картина клубков ваты).

Остеосцинтиграфия — локальный захват меченых изотопов в местах интенсивной перестройки кости (имеет большую чувствительность, чем рентгенография, но меньшую специфичность).

3. Гистологическое исследование биоптата кости: по показаниям.

Диагностические критерии

Диагноз ставится на основании характерных радиологических симптомов и повышенной активности ЩФ в крови (нормальная активность не исключает болезни Педжета). На практике болезнь может быть заподозрена на основании повышенной активности ЩФ в крови или неправильно оцененных рентгенограмм при обследовании у пациентов в связи с другими заболеваниями; только 30–40 % больных имеют типичные симптомы в момент постановки диагноза болезни Педжета.

Дифференциальная диагностика

1. Очаговое изменение на рентгенограмме: лимфома, метастазы рака (особенно рака простаты), первичный рак (саркома) кости (особенно остеолитический).

2. Очаговое накопление маркера при сцинтиграфии: воспаление кости и костного мозга, воспаление суставов, состояние после перелома кости, метастазы рака, первичный рак (саркома) кости.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Антирезорбционные препараты: облегчают костную боль, связанную с повышенной метаболической активностью в участках поражения костей, способствуют репаративным процессам в костях, но их отсроченное влияние на развитие болезни неизвестно и нет доказательств, что они предотвращают ее осложнения.

1) бисфосфонаты — препараты первого выбора, показаны главным образом в случае костной боли, вызванной усиленным метаболизмом в кости повышенная активность ЩФ в крови); не эффективны у больных без клинических симптомов; ЛС 1 линии считается золендроновая кислота 5 мг в/в однократно; ЛС 2 линии являются: алендроновая кислота (40 мг/сут в течение 6 мес.), ризедроновая кислота (30 мг/сут в течение 2 мес.) или памидроновая кислота (30 мг в/в в течение 3 последующих дней); дополнительно с целью предупреждения вторичной активности паращитовидных желез следует назначить препарат кальция 1000 мг/сут. и вит. D3 800 МЕ/сут. Если, несмотря на прекращение боли, активность ЩФ не нормализуется → стоит продолжить лечение в течение 10–12 мес. (за исключением золедроновой кислоты, которая приводит к снижению концентрации костных маркеров в течение длительного времени и проводить динамическое наблюдение за больным.

2) кальцитонин — следует использовать только в случае непереносимости, неэффективности или противопоказаний к бифосфонатам, п/к или в/м 100 МЕ 1 × в день; позже дозу можно уменьшить до 50–100 МЕ через день. В связи с повышенным риском развития злокачественного новообразования время приема стоит ограничить до 3 мес., в исключительных случаях — до 6 мес. После оценки выгоды и риска можно рассмотреть вопрос о повторном краткосрочном лечении. В РФ препарат не используется.

2. Обезболивающие средства: опиоидные анальгетики (препараты и дозировка →разд. 22.1) и НПВП (препараты и дозировка →табл. 16.12-1); уменьшают костную боль, связанную с повышенной метаболической активностью костной ткани, используются главным образом в случае боли, связанной с осложнениями (деформация кости и остеоартроз/остеоартрит), которая не проходит при лечении антирезорбтивными  препаратами.

3. Хирургическое лечение: бывает необходимо в случае костно-суставных осложнений

МОНИТОРИНГ наверх

Клиническая оценка боли и деформации, определение активности ЩФ, PINP, CTX или NTX и проведение РГ пораженных костей каждые 12 мес. с целью оценки эффективности терапии или прогрессирования болезни в случае отсутствия лечения. Прекращение боли и нормализация ЩФ во время лечения означает достижение ремиссии, которая может удерживаться много лет. После применения золедроновой кислоты прогрессирование болезни и эффективность терапии мониторируют каждые 1–2 года с момента достижения нормализации уровня костных маркеров, а в случае недостаточной эффективности других бисфосфонатов — каждые 6–12 мес. Следует возобновить терапию, если концентрация костных маркеров увеличится на 20–30 % выше ВГН.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.