Асептический некроз кости

Заключительный этап различных нарушений кровоснабжения кости. Причины:

1) травмы (≈50 %), особенно перелом проксимального отдела бедренной кости;

2) нетравматические причины — аутоиммунные болезни (в частности, СКВ, антифосфолипидный синдром и РА), применение ГКС (особенно п/о и внутрисуставно; риск развития зависит от суточной дозы, в меньшей степени от длительности кортикостероидной терапии или от суммарной дозы), алкоголизм (вместе с использованием ГКС наблюдается в большинстве случаев нетравматического некроза кости), миелопролиферативные новообразования, облучение, подагра, серповидно-клеточная анемия, тромбофилии, кессонная болезнь, применение бисфосфонатов, особенно внутривенно и длительно (некроз нижней и верхней челюсти) и др.;

3) идиопатический асептический некроз — напр. асептический некроз головки бедренной кости у детей (болезнь Легга-Кальве-Пертеса).

Чаще всего встречается асептический некроз головки бедренной кости, реже — мыщелка бедренной кости, головки плечевой кости, проксимального эпифиза большеберцовой кости, таранной кости и костей запястья. Изменения могут быть двусторонние, чаще это наблюдается при поражении головок  бедренных костей. Ишемия субхондральной части губчатой кости приводит к ее омертвению, деформации суставной поверхности и вторичным дегенеративно-пролиферативным изменениям в суставе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Симптомы:

1) локальная боль — в случае некроза головки бедренной кости локализуется в паху и ягодице с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра и колено, усиливающаяся при нагрузке на сустав во время ходьбы, однако также может появляться в покое и ночью; иногда на несколько недель или даже месяцев предшествует рентгенологическим признакам; в результате дегенеративно-пролиферативных изменений в суставе развивается хронический болевой синдром;

2) кратковременная утренняя скованность (<60 мин), отличающая некротические изменения от воспалительных изменений, напр., при РА (обычно >60 мин), объем движений в суставе не ограничен вплоть до момента сужения суставной щели и появления вторичных деструктивно-пролиферативных изменений;

3) при прогрессирующем некрозе костей тазобедренного или коленного сустава может происходить укорочение  конечности и появляться хромота.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Диагностика проводится на основании визуализирующих методов исследования. Правильно поставленный диагноз является особенно важным на начальных стадиях заболевания, потому что в ряде случаев возможно консервативное лечение.

Рентгенография в начальной стадии болезни выявляет только небольшую остеопению лучшим диагностическим методом в этом случае является МРТ). Затем в губчатой кости появляются остеолитические очаги (резорбция омертвевшей костной ткани), отделение некротического костного фрагмента (секвестра) и остеосклеротическая трансформация. Одновременно с развитием некротических изменений и разрушением суставной поверхности расширяется суставная щель. Сужение суставной щели и неровность суставной поверхности визуализируется поздно, когда появляются значимые  дегенеративно-пролиферативные изменения в пораженном суставе.

Дифференциальный диагноз включает в себя основные болезни суставов (воспалительные и дегенеративно-воспалительные) и костей (переломы, новообразования, инфекции, болезни обмена веществ), а также синдромы сдавливания (ущемление периферических нервов) и атеросклероз бедренных артерий (в случае болезненности в тазобедренном суставе и бедре).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Консервативное лечение: при поражении несущих суставов — разгрузка в течение 4–8 нед. с помощью костылей либо трости и обезболивающее лечение.

2. Хирургическое лечение: в начальном периоде при сохраненной ширине суставной щели нужно стремится к приостановлению развития изменений — лучшие результаты достигаются путем удаления некротического фрагмента кости, что снижает внутрикостное давление, с одновременной трансплантацией фрагмента губчатой кости с сосудами и иногда суставным хрящом (вмешательства не всегда эффективны). В далеко зашедших случаях (когда происходит сужение суставной щели) имплантируется эндопротез сустава (тазобедренного и/ или коленного). 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.