Системная красная волчанка (СКВ)

Хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризуется гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Женщины болеют в 6–10 раз чаще, чем мужчины. В 90 % случаев заболевание поражает молодых женщин репродуктивного возраста (20–40 лет), однако может развиваться как в детском, так и в пожилом возрасте у лиц обоих полов. Заболевание может начинаться с неспецифической симптоматики. Часто доминируют общие симптомы или симптомы в пределах поражения одной системы или органа. Течение с периодами обострений и ремиссий, у 10–40 % пациентов наблюдаются длительные (>1 года) ремиссии или периоды без обострений, однако у ≈70 % больных несмотря на достижение начальной ремиссии либо низкой активности заболевания, развиваются обострения. наверх

1. Общие симптомы: слабость и быстрая утомляемость, субфебрилитет или лихорадка, снижение массы тела.

2. Поражения кожи и слизистых оболочек:

1) острая кожная форма красной волчанки — у 60–80 % больных с СКВ; ограниченная форма — эритема на лице в виде бабочки (рис. 16.3-1), кроме щек и спинки носа изменения могут локализоваться на лбу, вокруг глаз, в области шеи, в зоне декольте, которые усиливаются под воздействием солнечного света; фотосенсибилизация обычно возникает в течение 24 ч после экспозиции, изменения длятся долго, могут принимать форму генерализованных (которые поражают другие открытые участки тела) эритематозных, пятнисто-папулезных изменений, или имитировать токсический эпидермальный некролиз; в активной фазе заболевания часто возникают эрозии слизистой оболочки ротовой полости или носа;

Рисунок 16.3-1. Системная красная волчанка — характерная эритема на лице в виде «бабочки»

2) подострая кожная форма красной волчанки (SCLE — subacute cutaneous lupus erythematosus) — у ≈20 % больных с СКВ изменения усиливаются или возникают под воздействием солнечного света, в виде кольцеобразных, часто выступающих над поверхностью кожи высыпаний с депигментацией в центре, или папулезных высыпаний с чешуйками (псориазоподобных), обычно на шее, плечах, грудной клетке; не оставляют рубцов, однако могут возникать нарушения пигментации и телеангиэктазии;

3) хроническая кожная форма красной волчанки (дискоидная волчанка) — чаще всего ограничена кожей, может развиваться у ≈25 % больных с СКВ; выявляется чаще всего на коже волосистой части головы, лица, шеи и ушных раковин, оставляет деформирующие рубцы;

4) другие неспецифические кожные изменения – в т. ч. облысение и истончение волос, склеромикседема, очаговая атрофия кожи, пустулезные высыпания;

5) васкулярные изменения — чаще всего возникают в результате васкулита и/или микротромбозов; синдром Рейно (у 15–40 % больных), сетчатое ливедо (livedo reticularis), язвы, некроз, крапивница, пальмарная эритема, телеангиэктазии ногтевых валиков, эритромелалгия, подногтевые микроинфаркты, узелки Ослера и пятна Джейнуэя.

3. Поражение опорно-двигательного аппарата: боль в суставах и/или мышцах (мигрирующая, главным образом, в суставах кистей и коленных суставах; у >2/3 больных), артрит и/или миозит (редко), тендинит и тендовагинит; без развития эрозивно-деструктивных изменений в суставах и образования деформаций (артропатия Жакку [Jaccoud-редкая форма с деформацией суставов, но в отличие от РА без эрозий — остеопороз, асептический некроз костей.

4. Поражение почек (волчаночная нефропатия): развивается у ≈50 % больных, преимущественно вследствие отложения в почках иммунных комплексов; может протекать в форме хронического гломерулонефрита, быстропрогрессирующего гломерулонефрита, острой почечной недостаточности, прогрессирующего снижения СКФ, нефротического синдрома, интерстициального нефрита или (реже) дистального тубулярного ацидоза, часто с гиперкалиемией.

5. Поражения дыхательной системы: адгезивный или экссудативный плеврит (у ≈50 % больных), редко острая лимфоцитарная интерстициальная пневмония (смертность до 50 %; у выживших больных развивается тяжелая вентиляционная недостаточность рестриктивного типа), диффузное альвеолярное кровотечение, хронический интерстициальный фиброз легких, легочная гипертензия. Следует помнить о легочных осложнениях иммуносупрессивной терапии: инфекционной пневмонии, интерстициальных изменениях, вызванных циклофосфамидом и метотрексатом (МТ).

6. Поражения сердечно-сосудистой системы: экссудативный перикардит (у 50 % больных; который может рецидивировать на фоне активности заболевания), поражение митрального, аортального или трикуспидального клапанов с формированием их недостаточности и асептический эндокардит (Либмана-Сакса), миокардит (диагностируются нарушения сократимости миокарда при эхокардиографическом исследовании у больных с невыясненной тахикардией или неспецифическими изменениями интервала ST и зубца T; следствием могут быть нарушения проводимости); коронариит, артериальная гипертензия (вследствие поражения почек или как осложнение терапии стероидами), повышенный риск раннего развития атеросклероза и коронарной болезни.

7. Поражения нервной системы (нейропсихиатрическая волчанка): у 30–40 % больных

1) часто (5–15 %) — церебральный васкулит (в т. ч. транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт [>80 %], геморрагический инсульт, многоочаговые изменения, тромбоз вен твердой мозговой оболочки), эпилептические припадки;

2) редко (1–5 %) — тяжелые нарушения когнитивных функций, депрессия, острые нарушения сознания и изменения в периферической нервной системе (поли- и мононейропатии, миастения, синдром Гийена-Барре, плексопатии);

3) очень редко (<1 %) — психотические симптомы, миелопатии, хорея, нейропатии черепно-мозговых нервов, в т. ч. воспаление и ишемическая нейропатия зрительного нерва, асептический менингит. Подобные нарушения могут быть обусловлены развитием  антифосфолипидного синдрома, побочными эффектами применяемых ЛС (преимущественно ГКС).

8. Гематологические нарушения: спленомегалия, лимфаденопатия (у ≈50 % больных; обычно шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов). При пальпации лимфоузлы преимущественно мягкие, безболезненные, неспаянные, до нескольких сантиметров в диаметре. Характерно развитие гемолитической анемии с ретикулоцитозом, лейкопении, лимфопении и тромбоцитопении. Нередко развивается  вторичная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.   

9. Поражение ЖКТ: нарушение глотания (редко, обычно вследствие нарушений моторики пищевода), гепатомегалия (у ≈1/2 больных; может быть проявлением аутоиммунного гепатита), может развиться асептический перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, сосудов поджелудочной железы.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования

1) анализ крови — ускорение СОЭ, уровень СРБ часто в норме или незначительно повышен. Повышение СРБ наблюдается при высокой активности СКВ с серозитом. В остальных случаях повышение СРБ связано с инфекционным процессом. Часто выявляется нормохромная анемия (анемия хронического воспаления), реже — гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса; лейкопения (у 15–20 % больных) и лимфопения <1500/мл (лейкоцитоз является, как правило, результатом инфекции или приема ГКС в высоких дозах); тромбоцитопения (проявление иммунологических нарушений при СКВ и вторичном АФС; панцитопения при синдроме активации макрофагов (редко) — вторичная при инфекции, новообразовании или активной СКВ; нарушения гемостаза — связанные с наличием антител к факторам свертывания или антифосфолипидных антител; повышенная концентрация креатинина и мочевины в сыворотке (при волчаночной нефропатии); гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия; повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови.

2) анализ мочи — протеинурия (у 95 % больных с волчаночной нефропатией; может быть нефротического характера), в осадке мочи определяются измененные эритроциты, лейкоциты, эритроцитарные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры (т. н. активный осадок), гематурия (редко);

3) иммунологические исследования — аутоантитела ANA и аФЛ (специфичность антител анти-нДНК и анти-Sm для СКВ 95–97 %). Выявление специфических  антител ассоциируется с более частым развитием изменений в определённых органах, напр. анти-нДНК — волчаночная нефропатия, анти-РНП — миозит, анти-Sm — поражение ЦНС и волчаночная нефропатия, анти-Ro — лимфопения, лимфаденопатия, SCLE, синдром Шегрена; характерно выявление антител к нуклеосомам, антирибосомальных антител (антирRib-P), анти-Ku-антител или анти-PCNA; положительных неспецифических реакций на сифилис (у 1/3 больных), связанных с наличием аФЛ); сниженной концентрации компонента С3 или С4 комплемента. При лекарственно-индуцированной СКВ выявляются антигистоновые антитела (>95 %) и (реже) анти-дДНК.

2. Исследование кожно-мышечного биоптата: при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата из зоны с эритематозными кожными изменениями и из зон без видимых патологических изменений выявляются скопления иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента в виде полоски на границе дермы и эпидермиса, хотя они могут определяться при других заболеваниях кожи и даже у 20 % здоровых лиц. Биопсия почки показана большинству больных с волчаночной нефропатией — позволяет определить морфологический класс гломерулонефрита, а также признаки активности и хронизации патологического процесса в почках, что играет важную роль в выборе тактики лечения и оценке прогноза.

3. Другие: визуализирующие исследования с целью выявления изменений в органах (в зависимости от клинической картины), исследование ликвора, ЭЭГ, нервной и мышечной проводимости, нейропсихологическое обследование (у отдельных больных с  нейропсихиатрическими проявлениями церебрального васкулита).

Диагностические критерии

Диагноз ставится на основе типичных клинических симптомов и результатов дополнительных обследований. Отсутствие ANA свидетельствует против диагноза СКВ (положительны у >90 % больных СКВ), а наличие антител анти-нДНК или анти-Sm обычно подтверждает диагноз. В клинической практике часто применяют классификационные критерии ACR →табл. 16.3-1.

Таблица 16.3-1. Классификационные критерии СКВ согласно ACR

Симптом

Описание/определение

эритема на лице

фиксированная плоская или слегка возвышающаяся над поверхностью кожи эритема, расположенная на щеках и спинке носа, не выходящая за пределы назолабиальных складок

дискоидная эритема

эритематозные изменения, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи, с явлениями ороговения, десквамации и закупоркой фолликулов; в последующем могут появляться атрофические рубцы

фотосенсибилизация

высыпания вследствие нетипичной реакции на инсоляцию, выявленные врачом или указанные больным

язвы в ротовой полости

язвы в ротовой полости или горле, обычно безболезненные, выявленные врачом

артрит без узур

поражение ≥2 периферических суставов, характеризующееся болезненностью, отеком или экссудатом

плеврит или перикардит

плеврит (плевральная боль в анамнезе или шум трения плевры, диагностированный врачом, или экссудат в плевральной полости) или перикардит (задокументированный на основании изменений на ЭКГ или шума трения перикарда, или наличия экссудата в перикарде, выявленного при эхокардиографическом исследовании)

изменения в почках

персистирующая протеинурия >0,5 г/сутки или >3+, если не проведено количественной оценки, или имеются цилиндры в моче (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, эпителиальные или смешанные)

изменения в нервной системе

эпилептические припадки или психические нарушения, не связанные с ЛС, метаболическими (напр., уремия, кетоацидоз) или электролитными нарушениями

гематологические нарушения

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или

лейкопения <4000/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или

лимфопения <1500/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или

тромбоцитопения <100000/мкл без приема ЛС, которые могли бы ее вызвать

иммунологические нарушения

антитела анти-ДНК или анти-Sm, или антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые класса IgM или IgG, или волчаночный антикоагулянт, или ложноположительный результат реакции Вассермана/VDRL теста, который сохраняется в течение ≥6 мес., подтвержденный тестом иммобилизации трепонем)

наличие антиядерных антител

патологический уровень титра антиядерных антител в исследовании методом непрямой иммунофлюоресценции или другим соответствующим методом в период времени, когда больной не принимал ЛС, которые могли бы привести к их образованию

Для достоверного диагноза СКВ необходимо наличие ≥4 критериев.

Дифференциальная диагностика

Смешанное и недифференцированное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена, ранний РА, системный васкулит, АФС; лекарственно-индуцированная СКВ, (причины →табл. 16.3-2); фибромиалгия с наличием ANA, пролиферативные заболевания системы крови (особенно лимфомы), первичная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная анемия, инфекции. Эритему на лице иногда следует дифференцировать с розацеа, себорейным дерматитом, фотодерматозами, дерматомиозитом. Симптомы, дифференцирующие системные заболевания соединительной ткани →разд. 16.3. Состояния, при которых могут выявляться аутоантитела →табл. 16.3-2.

Таблица 16.3-2. Патологические и некоторые физиологические состояния, которые могут протекать с наличием аутоантител

Патологические состояния

Примеры

системные заболевания соединительной ткани

СКВ, ССД, синдром Шегрена, ДМ/ПМ, ССТЗ, системный васкулит, АФС, РА

реакции после приема ЛС (в т. ч. лекарственной СКВ)

хлорпромазин, метилдопа, гидралазин, пропилтиоурацил, прокаинамид, изониазид, миноциклин, D-пеницилламин, хинидин, сульфаниламиды, нитрофурантоин, ацебутолол

хронические заболевания печени

хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, алкогольный гепатит

хронические заболевания легких

идиопатический фиброз легких, асбестоз, первичная легочная гипертензия

хронические инфекции

вызванные туберкулезной палочкой, грамотрицательными палочками

новообразования

лимфомы, лейкемии, меланома, солидные опухоли яичников, рак молочной железы, легких, почки и др.

заболевания системы крови

идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия

здоровые лица

чаще у женщин во время беременности, в пожилом возрасте

другие

СД, болезнь Грейвса и Базедова, рассеянный склероз, подострый инфекционный эндокардит, почечная недостаточность, состояние после трансплантации органов

ЛЕЧЕНИЕ

Общие указания наверх

1. Первоочередной целью является продление жизни, предотвращение повреждений органов и улучшение качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), которое может быть достигнуто путем контроля активности болезни и минимизацией сопутствующих заболеваний и медикаментозной токсичности. наверх

2. Различают лечение, индуцирующее ремиссию, или — если ремиссия не достижима — наименьшую активность заболевания (см. Мониторинг), а также поддерживающее лечение, которое направлено на предотвращение рецидивов болезни.

3. ЛС: основными ЛС являются ГКС. Одновременное применение других иммуномодулирующих и иммуносупрессивных ЛС позволяет уменьшить дозу ГКС и повышает эффективность лечения. Следует стремиться к применению ГКС в минимально эффективных дозах или, если это возможно, полностью отменять ГКС. Подбор ЛС и их доз зависит от органных поражений, доминирующих в клинической картине, и активности  болезни:

1) низкая активность → не применяется индукционная терапия; ГКС (в пересчете на преднизон) 0,1–0,2 мг/кг/сут. в комбинации с антималярийным ЛС (напр., хлорохин п/о 250–500 мг/сут или гидроксихлорохин п/о 200–400 мг/сут); в случае длительной ремиссии рассмотрите возможность постепенной отмены ГКС и продолжение терапии антималярийным препаратом;

2) средняя активность → ГКС (в пересчете на преднизон) изначально 0,2–0,5 мг/кг/сут в комбинации с иммуносупрессивным ЛС (выбранным в зависимости от доминирующей клинической манифестации →см. ниже);

3) высокая активность, в том числе тяжелые обострения (напр., васкулиты, тяжелые генерализованные кожные изменения [включая обострения SCLE]), полисерозит, миокардит, альвеолярное кровотечение или интерстициальная пневмония, тяжелая волчаночная нефропатия, тяжелые гематологические нарушения, выраженные симптомы со стороны ЦНС, острые периферические нейропатии

а) ГКС 1–2 мг/кг/сут п/о или в/в (в пересчете на преднизон) или

б) ГКС, чаще всего метилпреднизолон в/в 500–1000 мг/сут. в течение 3–5 дней, в дальнейшем преднизон, преднизолон или метилпреднизолон п/о 1–1,5 мг/кг/сут.

После достижения клинического эффекта и снижения активности болезни дозу ГКС следует постепенно уменьшать на ≈10 % в нед. После достижения дозы 30 мг/сут. редукция составляет 2,5 мг/нед., а при дозе 10 мг/сут — 1 мг/нед., до минимальной, контролирующей симптоматику дозы. Во многих случаях (прежде всего у больных с поражением почек и ЦНС) одновременно начинают лечение циклофосфамидом, который, после достижения ремиссии, можно заменить другим иммуносупрессивным препаратом (напр. азатиоприном, циклоспорином, мофетилом микофенолата [MMФ]). У больных с сохраняющейся высокой активностью заболевания, несмотря на стандартное лечение (однако без тяжелой волчаночной нефропатии и поражения ЦНС), можно применить белимумаб.

4. Профилактика обострений:

1) избегать пребывания под прямыми солнечными лучами;

2) избегать приёма ЛС, вызывающих лекарственно-индуцированную СКВ;

3) применение антималярийных ЛС.

5. Дополнительные мероприятия:

1) профилактика остеопороза разд. 16.16;

2) борьба с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;

3) профилактические прививки (только в период ремиссии) проводятся против гриппа и пневмококков; другие прививки — в зависимости от индивидуальной оценки риска; противопоказано применение вакцин, содержащих живые микроорганизмы;

4) женщин репродуктивного возраста, принимающих иммуносупрессивные ЛС, следует информировать о необходимости эффективной контрацепции (противопоказанием к гормональной контрацепции [содержащей эстрогены] является наличие аФЛ/АФС);

5) у больных с персистирующим высоким титром аФЛ показано назначение антитромбоцитарных препаратов и/или гидроксихлорохина, либо хлорохина;

6) в случае повышенного риска флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо примените НМГ в профилактических дозах →табл. 2.33-2.

Лечение кожных изменений

1. Избегать пребывания под прямыми солнечными лучами: защитная одежда, кремы с солнцезащитным фильтром SPF ≥15.

2. Местное лечение: мази и кремы с содержанием ГКС (в течение короткого времени — производные фтора вызывают атрофию кожи) или ингибитор кальциневрина (напр. 0,1 % такролимус).

3. Общесистемное лечения: антималярийные ЛС, напр., хлорохин п/о 250 мг 2 × в день, поддерживающая доза 250 мг/сут; в резистентных случаях показано назначение метотрексата (начальная доза составляет 10 мг 1 раз в нед., при необходимости доза может быть увеличена до 20–25 мг в неделю для в/м или п/к применения в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг в неделю, кроме дня применения МТ), ретиноиды (напр., изотретиноин изначально 0,5 мг/кг 2 × в день, в дальнейшем 0,25–0,5 мг/кг 1 × в день; внимание: тератогенный препарат); возможно применение других ЛС — ММФ, азатиоприна, ВВИГ, биологических ЛС (напр. ритуксимаб).

Лечение гематологических изменений

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения: обычно хорошо реагируют на лечение ГКС. Эффективными считаются такие иммуносупрессивные препараты, как азатиоприн, ММФ, циклоспорин, циклофосфамид, ВВИГ, ритуксимаб. В резистентных случаях проводится спленэктомия.

2. Лейкопения: обычно хорошо реагирует на ГКС. При медикаментозной нейтропении уменьшите дозу или отмените цитотоксический препарат, a в случае агранулоцитоза <500/мкл назначьте гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF). При лимфопении следует рассмотреть возможность профилактики инфекции P. jiroveci (ко-тримоксазол).

3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура разд. 15.19.3.1.

4. Синдром активации макрофагов Особые случаи.

Лечение артралгии, артрита и миозита

Следует применять НПВП, ГКС (очень эффективны, напр., преднизон до 15 мг/сут. п/о), хлорохин (→см. выше) или метотрексат (10–20 мг 1 × в нед., с фолиевой кислотой).

Лечение серозита

Следует применять НПВП или ГКС (обычно преднизон ≈15 мг/сут.). Эффективны также антималярийные ЛС, метотрексат, азатиоприн.

Лечение волчаночной нефропатии

1. В каждом случае устраняйте факторы, которые ускоряют прогрессирование нефропатии, и осуществляйте профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

2. У больных с протеинурией >0,5 г/сут. следует применить иАПФ/АРА. Тактика при нефротическом синдроме →разд. 14.3.4.

3. Иммуносупрессивное лечение: у всех больных с волчаночной нефропатией, в т. ч. в фазе ремиссии, рекомендуется гидроксихлорохин 200–400 мг/сут (можно применить хлорохин 250–500 мг/сут). Алгоритм зависит от класса волчаночного гломерулонефрита (классификация ISN/RPS): I — минимальные мезангиальные изменения; II — мезангиальные пролиферативные изменения с отложениями в мезангии; III — очаговые пролиферативные изменения в клубочках; IV — диффузные (≥50 % клубочков) пролиферативные изменения; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — запущенный гломерулосклероз:

1) класс I (отсутствуют клинические симптомы нефропатии) → иммуносупрессивное лечение необходимо только в случае показаний, связанных с поражением других органов и систем при СКВ;

2) класс II: протеинурия <1 г/л → без иммуносупрессивного лечения; протеинурия >1 г/л → обычно преднизон и, возможно, другие иммуносупрессивные ЛС, в зависимости от клинического прогрессирования болезни; нефротическая протеинурия → ГКС или ингибитор кальциневрина (как при субмикроскопическом гломерулонефрите у взрослых); обязательным является тщательный мониторинг с целью оценки прогрессирования заболевания, а также показаний к контрольной биопсии почки;

3) класс III и IV → необходима интенсивная иммуносупрессивная терапия (ГКС + циклофосфамид или ММФ), учитывая плохой прогноз и прогрессирование до терминальной почечной недостаточности;

4) класс V (прогноз в целом хороший) → при устойчивой нефротической протеинурии применяют ГКС с иммуносупрессивными ЛС (циклофосфамид, ингибитор кальциневрина или с ММФ);

5) класс VI → без иммуносупрессивного лечения; подготовка к почечно-заместительной терапии; при терминальной почечной недостаточности лечением выбора является трансплантация почки (возможно у пациентов, у которых активность болезни не обнаруживается в течение ≥6 мес.).

4. Этапы лечения пролиферативной гломерулопатии (класс III и IV)

1) индукция ремиссии острой фазы заболевания (3–6 мес.):

a) ГКС — метилпреднизолон в/в 500–750 мг в течение 3 последующих дней, затем преднизон п/о 0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед., затем постепенное снижение в течение 4–6 мес. до поддерживающей дозы <10 мг/сут, а также

б) циклофосфамид 0,5 г во в/в инфузии каждые 2 нед. в течение 3 мес. или ММФ п/о 2–3 г/сут (или микофеноловая кислота 2160 мг/сут) в течение 6 мес. (в случае прогрессирования болезни в первые 3 мес. индукционного лечения следует изменить лечение на альтернативное — циклофосфамид на ММФ или наоборот);

в) в случае острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, или явными симптомами васкулита, дополнением терапии может быть плазмаферез (ежедневно в течение 7 дней с обменом 4 л плазмы при каждой процедуре);

г) в резистентных случаях показано применение ритуксимаб или ВВИГ.

Критерии эффективности лечения:

а) полная ремиссия — уменьшение протеинурии до <0,5 г/сут. и снижение уровня креатинина до исходных значений;

б) частичная ремиссия — стабилизация или уменьшение уровня креатинина (без возврата к исходному показателю, который был до заболевания) и уменьшение протеинурии на ≥50 %. Отсутствие полной ремиссии через 12 мес. лечения обычно является показанием к повторной биопсии почки. Увеличение протеинурии или креатинина при уменьшении доз ЛС является показанием к повторному их увеличению до доз, которые обеспечивали контроль заболевания.

2) поддерживающая терапия (>3 лет) — имеет целью избежание рецидивов или сохранение только незначительной активности заболевания: азатиоприн п/о 2 мг/кг/сут или ММФ п/о 1,0–2,0 г/сут, часто с ГКС в низких дозах (напр. преднизон п/о 5–7,5 мг/сут).

Лечение нейропсихиатрической волчанки

1. ГКС и другие иммуносупрессивные ЛС (обычно циклофосфамид) применяйте только тогда, когда манифестация нейропсихиатрической волчанки  является следствием иммунного процесса (обычно сопровождается высокой общесистемной активностью СКВ); всегда необходимо исключить инфекцию, влияние ЛС и метаболические нарушения.

2. Если симптомы нейропсихиатрической волчанки связаны с аФЛ, следует применить антитромбоцитарные ЛС и/или антикоагулянты →разд. 16.4.

3. Дополнительно применяйте симптоматическое лечение (напр., противосудорожные ЛС, антидепрессанты) и устраняйте факторы, ухудшающие течение СКВ (напр., артериальную гипертензию, метаболические нарушения, инфекцию).

Лечение лекарственно-индуцированной СКВ

1. Отмена ЛС, которое вызвало симптомы, в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов в течение нескольких дней.

2. Редко необходимо применение НПВП и хлорохина.

3. ГКС: в основном с целью контроля серозита.

4. Больные с волчанкой, вызванной применением гидралазина, часто нуждаются в назначении иммуносупрессивной терапии.

МОНИТОРИНГ

1. При достижении полной ремиссии, без органных поражений и сопутствующих заболеваний, рекомендуются контрольные осмотры врача каждые 6–12 мес., в остальных случаях — каждые 2–3 мес. наверх

2. Для оценки активности СКВ и диагностики обострений следует проанализировать в динамике: появление новых клинических симптомов (усиление и тип кожных изменений, артрит, серозит, неврологические симптомы или симптомы психоза), лабораторные показатели (общий анализ крови, концентрация креатинина и альбумина в сыворотке, протеинурия, осадок мочи, концентрации компонентов С3 и С4 комплемента, титр антител анти-С1q и анти-нДНК в сыворотке) и показатели общей активности болезни (напр., SLEDAI).

3. Перед беременностью, оперативным вмешательством или лечением эстрогенами необходимо определить уровень аФЛ.

4. В зависимости от индивидуального риска, особенно перед интенсивным иммуносупрессивным лечением, необходимо обследовать пациента на предмет инфицирования HBV, HCV, ЦМВ (CMV) и туберкулезной палочкой.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

Синдром активации макрофагов (САМ)

Одна из приобретенных форм гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ [HLH]) →разд. 15.16, которая возникает при ревматических заболеваниях, чаще всего при генерализованной форме ювенильного идиопатического артрита, а у взрослых при СКВ. Заключается в чрезмерной и пролонгированной активности макрофагов и Т-лимфоцитов (главным образом CD8+), что приводит к неконтролируемой воспалительной реакции. Клиника: лихорадка (часто высокая), гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, неврологические симптомы.

Существуют критерии для диагностики ГЛГ [HLH], однако их чувствительность и специфичность не определена у пациентов с СКВ. Требуется дифференциальная диагностика с другими формами ГЛГ [HLH], вызванными, напр., инфекцией или злокачественной опухолью, а также сепсисом и обострением СКВ.

В лечении применяют ГКС в высоких дозах (эффективность ≈50 %), а в случае стероидорезистентности циклоспорин, циклофосфамид или такролимус (80 % ремиссий). Если состояние больного ухудшается, начинают лечение этопозидом с дексаметазоном и циклоспорином. Плохими прогностическими факторами являются инфекция и повышение уровня СРБ >50 мг/л.

Беременность

СКВ не влияет на фертильность, однако представляет угрозу для протекания беременности, а также для состояния здоровья матери и новорожденного. Рекомендуется отложить беременность до момента достижения ремиссии болезни. Акушерская патология и развитие преэклампсии связаны, в основном, с присутствием АФЛ и волчаночной нефропатией. Беременность может повысить активность СКВ, однако рецидивы обычно протекают в легкой форме. Не следует ни прерывать поддерживающую терапию, ни уменьшать дозы иммуносупрессивных ЛС. У беременных считается допустимым применение ГКС (преднизон <15 мг/с), азатиоприна, хлорохина, циклоспорина (нельзя применять циклофосфамид, МТ и ММФ) и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. НПВП можно применять в I и II триместре беременности (не применяйте селективных ингибиторов ЦОГ2). Биологические БМАРП (в т. ч. ритуксимаб, тоцилизумаб и белимумаб) необходимо отменить перед запланированной беременностью, учитывая недостаточные данные относительно их безопасности, если только ни один из препаратов, считающихся безопасными, не обеспечивает надлежащего контроля симптомов заболевания. В перинатальном периоде может потребоваться увеличение дозы ГКС. Наличие антител анти-Ro и анти-La у матери может вызвать неонатальную волчанку (у 3 % беременностей) и быть причиной врожденной полной поперечной блокады сердца у плода — необходим мониторинг в процессе беременности.

Во время кормления грудью, при отсутствии противопоказаний со стороны ребенка, можно продолжать лечение гидроксихлорохином, хлорохином, азатиоприном, циклоспорином, преднизоном (при дозе >50 мг кормить через >4 ч после приема препарата), иммуноглобулинами, такролимусом, неселективными НПВП и целекоксибом. Не применяйте МТ, ММФ, циклофосфамид и ингибиторы ЦОГ2, кроме целекоксиба.

Хирургические вмешательства

Перед операцией следует оценить активность болезни, поскольку операция может обострить ее течение. Рекомендуется предварительно достичь ремиссии, если отсрочка операции не представляет угрозы для жизни больного. Максимально быстрого улучшения можно достичь применением ГКС в высоких дозах.

ПРОГНОЗ

Наиболее частые причины смерти в раннем периоде заболевания: инфекции и тяжелые изменения в органах (поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, острая волчаночная пневмония, тяжелая нефропатия), в более позднем периоде: осложнения лечения (инфекции) и последствия ускоренного атеросклероза, тромбоз. Прогрессирование органных поражений во многом зависит от появления артериальной гипертензии и применения ГКС; положительно влияет гидроксихлорохин. При адекватном диагнозе и лечении 10 летняя выживаемость ≈80 % больных, a 20 лет — 65 %. У более половины больных развиваются  необратимые поражения органов. Ухудшает прогноз формирование люпус-нефрита; несмотря на лечение, у 20 % больных развивается терминальная почечная недостаточность. Рецидивы СКВ в трансплантированной почке возникают исключительно редко (2 %). наверх

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.