русский
Polski
English
Español
українська
Портал для врачей
Портал для врачей
Хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризуется гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
1. Общие симптомы: слабость и быстрая утомляемость, субфебрилитет или лихорадка, снижение массы тела.
2. Поражения кожи и слизистых оболочек:
1) острая кожная форма красной волчанки — у 60–80 % больных с СКВ; ограниченная форма — эритема на лице в виде бабочки (рис. 16.3-1), кроме щек и спинки носа изменения могут локализоваться на лбу, вокруг глаз, в области шеи, в зоне декольте, которые усиливаются под воздействием солнечного света; фотосенсибилизация обычно возникает в течение 24 ч после экспозиции, изменения длятся долго, могут принимать форму генерализованных (которые поражают другие открытые участки тела) эритематозных, пятнисто-папулезных изменений, или имитировать токсический эпидермальный некролиз; в активной фазе заболевания часто возникают эрозии слизистой оболочки ротовой полости или носа;
Рисунок 16.3-1. Системная красная волчанка — характерная эритема на лице в виде «бабочки»
2) подострая кожная форма красной волчанки (SCLE — subacute cutaneous lupus erythematosus) — у ≈20 % больных с СКВ изменения усиливаются или возникают под воздействием солнечного света, в виде кольцеобразных, часто выступающих над поверхностью кожи высыпаний с депигментацией в центре, или папулезных высыпаний с чешуйками (псориазоподобных), обычно на шее, плечах, грудной клетке; не оставляют рубцов, однако могут возникать нарушения пигментации и телеангиэктазии;
3) хроническая кожная форма красной волчанки (дискоидная волчанка) — чаще всего ограничена кожей, может развиваться у ≈25 % больных с СКВ; выявляется чаще всего на коже волосистой части головы, лица, шеи и ушных раковин, оставляет деформирующие рубцы;
4) другие неспецифические кожные изменения – в т. ч. облысение и истончение волос, склеромикседема, очаговая атрофия кожи, пустулезные высыпания;
5) васкулярные изменения — чаще всего возникают в результате васкулита и/или микротромбозов; синдром Рейно (у 15–40 % больных), сетчатое ливедо (livedo reticularis), язвы, некроз, крапивница, пальмарная эритема, телеангиэктазии ногтевых валиков, эритромелалгия, подногтевые микроинфаркты, узелки Ослера и пятна Джейнуэя.
3. Поражение опорно-двигательного аппарата: боль в суставах и/или мышцах (мигрирующая, главным образом, в суставах кистей и коленных суставах; у >2/3 больных), артрит и/или миозит (редко), тендинит и тендовагинит; без развития эрозивно-деструктивных изменений в суставах и образования деформаций (артропатия Жакку [Jaccoud-редкая форма с деформацией суставов, но в отличие от РА без эрозий — остеопороз, асептический некроз костей.
4. Поражение почек (волчаночная нефропатия): развивается у ≈50 % больных, преимущественно вследствие отложения в почках иммунных комплексов; может протекать в форме хронического гломерулонефрита, быстропрогрессирующего гломерулонефрита, острой почечной недостаточности, прогрессирующего снижения СКФ, нефротического синдрома, интерстициального нефрита или (реже) дистального тубулярного ацидоза, часто с гиперкалиемией.
5. Поражения дыхательной системы: адгезивный или экссудативный плеврит (у ≈50 % больных), редко острая лимфоцитарная интерстициальная пневмония (смертность до 50 %; у выживших больных развивается тяжелая вентиляционная недостаточность рестриктивного типа), диффузное альвеолярное кровотечение, хронический интерстициальный фиброз легких, легочная гипертензия. Следует помнить о легочных осложнениях иммуносупрессивной терапии: инфекционной пневмонии, интерстициальных изменениях, вызванных циклофосфамидом и метотрексатом (МТ).
6. Поражения сердечно-сосудистой системы: экссудативный перикардит (у 50 % больных; который может рецидивировать на фоне активности заболевания), поражение митрального, аортального или трикуспидального клапанов с формированием их недостаточности и асептический эндокардит (Либмана-Сакса), миокардит (диагностируются нарушения сократимости миокарда при эхокардиографическом исследовании у больных с невыясненной тахикардией или неспецифическими изменениями интервала ST и зубца T; следствием могут быть нарушения проводимости); коронариит, артериальная гипертензия (вследствие поражения почек или как осложнение терапии стероидами), повышенный риск раннего развития атеросклероза и коронарной болезни.
7. Поражения нервной системы (нейропсихиатрическая волчанка): у 30–40 % больных
1) часто (5–15 %) — церебральный васкулит (в т. ч. транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт [>80 %], геморрагический инсульт, многоочаговые изменения, тромбоз вен твердой мозговой оболочки), эпилептические припадки;
2) редко (1–5 %) — тяжелые нарушения когнитивных функций, депрессия, острые нарушения сознания и изменения в периферической нервной системе (поли- и мононейропатии, миастения, синдром Гийена-Барре, плексопатии);
3) очень редко (<1 %) — психотические симптомы, миелопатии, хорея, нейропатии черепно-мозговых нервов, в т. ч. воспаление и ишемическая нейропатия зрительного нерва, асептический менингит. Подобные нарушения могут быть обусловлены развитием антифосфолипидного синдрома, побочными эффектами применяемых ЛС (преимущественно ГКС).
8. Гематологические нарушения: спленомегалия, лимфаденопатия (у ≈50 % больных; обычно шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов). При пальпации лимфоузлы преимущественно мягкие, безболезненные, неспаянные, до нескольких сантиметров в диаметре. Характерно развитие гемолитической анемии с ретикулоцитозом, лейкопении, лимфопении и тромбоцитопении. Нередко развивается вторичная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
9. Поражение ЖКТ: нарушение глотания (редко, обычно вследствие нарушений моторики пищевода), гепатомегалия (у ≈1/2 больных; может быть проявлением аутоиммунного гепатита), может развиться асептический перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, сосудов поджелудочной железы.
ДИАГНОСТИКАнаверх
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные исследования
1) анализ крови — ускорение СОЭ, уровень СРБ часто в норме или незначительно повышен. Повышение СРБ наблюдается при высокой активности СКВ с серозитом. В остальных случаях повышение СРБ связано с инфекционным процессом. Часто выявляется нормохромная анемия (анемия хронического воспаления), реже — гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса; лейкопения (у 15–20 % больных) и лимфопения <1500/мл (лейкоцитоз является, как правило, результатом инфекции или приема ГКС в высоких дозах); тромбоцитопения (проявление иммунологических нарушений при СКВ и вторичном АФС; панцитопения при синдроме активации макрофагов (редко) — вторичная при инфекции, новообразовании или активной СКВ; нарушения гемостаза — связанные с наличием антител к факторам свертывания или антифосфолипидных антител; повышенная концентрация креатинина и мочевины в сыворотке (при волчаночной нефропатии); гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия; повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови.
2) анализ мочи — протеинурия (у 95 % больных с волчаночной нефропатией; может быть нефротического характера), в осадке мочи определяются измененные эритроциты, лейкоциты, эритроцитарные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры (т. н. активный осадок), гематурия (редко);
3) иммунологические исследования — аутоантитела ANA и аФЛ (специфичность антител анти-нДНК и анти-Sm для СКВ 95–97 %). Выявление специфических антител ассоциируется с более частым развитием изменений в определённых органах, напр. анти-нДНК — волчаночная нефропатия, анти-РНП — миозит, анти-Sm — поражение ЦНС и волчаночная нефропатия, анти-Ro — лимфопения, лимфаденопатия, SCLE, синдром Шегрена; характерно выявление антител к нуклеосомам, антирибосомальных антител (антирRib-P), анти-Ku-антител или анти-PCNA; положительных неспецифических реакций на сифилис (у 1/3 больных), связанных с наличием аФЛ); сниженной концентрации компонента С3 или С4 комплемента. При лекарственно-индуцированной СКВ выявляются антигистоновые антитела (>95 %) и (реже) анти-дДНК.
2. Исследование кожно-мышечного биоптата: при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата из зоны с эритематозными кожными изменениями и из зон без видимых патологических изменений выявляются скопления иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента в виде полоски на границе дермы и эпидермиса, хотя они могут определяться при других заболеваниях кожи и даже у 20 % здоровых лиц. Биопсия почки показана большинству больных с волчаночной нефропатией — позволяет определить морфологический класс гломерулонефрита, а также признаки активности и хронизации патологического процесса в почках, что играет важную роль в выборе тактики лечения и оценке прогноза.
3. Другие: визуализирующие исследования с целью выявления изменений в органах (в зависимости от клинической картины), исследование ликвора, ЭЭГ, нервной и мышечной проводимости, нейропсихологическое обследование (у отдельных больных с нейропсихиатрическими проявлениями церебрального васкулита).
Диагностические критерии
|
Симптом |
Описание/определение |
|
эритема на лице |
фиксированная плоская или слегка возвышающаяся над поверхностью кожи эритема, расположенная на щеках и спинке носа, не выходящая за пределы назолабиальных складок |
|
дискоидная эритема |
эритематозные изменения, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи, с явлениями ороговения, десквамации и закупоркой фолликулов; в последующем могут появляться атрофические рубцы |
|
фотосенсибилизация |
высыпания вследствие нетипичной реакции на инсоляцию, выявленные врачом или указанные больным |
|
язвы в ротовой полости |
язвы в ротовой полости или горле, обычно безболезненные, выявленные врачом |
|
артрит без узур |
поражение ≥2 периферических суставов, характеризующееся болезненностью, отеком или экссудатом |
|
плеврит или перикардит |
плеврит (плевральная боль в анамнезе или шум трения плевры, диагностированный врачом, или экссудат в плевральной полости) или перикардит (задокументированный на основании изменений на ЭКГ или шума трения перикарда, или наличия экссудата в перикарде, выявленного при эхокардиографическом исследовании) |
|
изменения в почках |
персистирующая протеинурия >0,5 г/сутки или >3+, если не проведено количественной оценки, или имеются цилиндры в моче (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, эпителиальные или смешанные) |
|
изменения в нервной системе |
эпилептические припадки или психические нарушения, не связанные с ЛС, метаболическими (напр., уремия, кетоацидоз) или электролитными нарушениями |
|
гематологические нарушения |
гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения <4000/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или лимфопения <1500/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или тромбоцитопения <100000/мкл без приема ЛС, которые могли бы ее вызвать |
|
иммунологические нарушения |
антитела анти-ДНК или анти-Sm, или антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые класса IgM или IgG, или волчаночный антикоагулянт, или ложноположительный результат реакции Вассермана/VDRL теста, который сохраняется в течение ≥6 мес., подтвержденный тестом иммобилизации трепонем) |
|
наличие антиядерных антител |
патологический уровень титра антиядерных антител в исследовании методом непрямой иммунофлюоресценции или другим соответствующим методом в период времени, когда больной не принимал ЛС, которые могли бы привести к их образованию |
|
Для достоверного диагноза СКВ необходимо наличие ≥4 критериев. | |
Дифференциальная диагностика
|
Патологические состояния |
Примеры |
|
системные заболевания соединительной ткани |
СКВ, ССД, синдром Шегрена, ДМ/ПМ, ССТЗ, системный васкулит, АФС, РА |
|
реакции после приема ЛС (в т. ч. лекарственной СКВ) |
хлорпромазин, метилдопа, гидралазин, пропилтиоурацил, прокаинамид, изониазид, миноциклин, D-пеницилламин, хинидин, сульфаниламиды, нитрофурантоин, ацебутолол |
|
хронические заболевания печени |
хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, алкогольный гепатит |
|
хронические заболевания легких |
идиопатический фиброз легких, асбестоз, первичная легочная гипертензия |
|
хронические инфекции |
вызванные туберкулезной палочкой, грамотрицательными палочками |
|
новообразования |
лимфомы, лейкемии, меланома, солидные опухоли яичников, рак молочной железы, легких, почки и др. |
|
заболевания системы крови |
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия |
|
здоровые лица |
чаще у женщин во время беременности, в пожилом возрасте |
|
другие |
СД, болезнь Грейвса и Базедова, рассеянный склероз, подострый инфекционный эндокардит, почечная недостаточность, состояние после трансплантации органов |
ЛЕЧЕНИЕ
Общие указания наверх 1.
2. Различают лечение, индуцирующее ремиссию, или — если ремиссия не достижима — наименьшую активность заболевания (см. Мониторинг), а также поддерживающее лечение, которое направлено на предотвращение рецидивов болезни.
3. ЛС: основными ЛС являются ГКС. Одновременное применение других иммуномодулирующих и иммуносупрессивных ЛС позволяет уменьшить дозу ГКС и повышает эффективность лечения. Следует стремиться к применению ГКС в минимально эффективных дозах или, если это возможно, полностью отменять ГКС. Подбор ЛС и их доз зависит от органных поражений, доминирующих в клинической картине, и активности болезни:
1) низкая активность → не применяется индукционная терапия; ГКС (в пересчете на преднизон) 0,1–0,2 мг/кг/сут. в комбинации с антималярийным ЛС (напр., хлорохин п/о 250–500 мг/сут или гидроксихлорохин п/о 200–400 мг/сут); в случае длительной ремиссии рассмотрите возможность постепенной отмены ГКС и продолжение терапии антималярийным препаратом;
2) средняя активность → ГКС (в пересчете на преднизон) изначально 0,2–0,5 мг/кг/сут в комбинации с иммуносупрессивным ЛС (выбранным в зависимости от доминирующей клинической манифестации →см. ниже);
3) высокая активность, в том числе тяжелые обострения (напр., васкулиты, тяжелые генерализованные кожные изменения [включая обострения SCLE]), полисерозит, миокардит, альвеолярное кровотечение или интерстициальная пневмония, тяжелая волчаночная нефропатия, тяжелые гематологические нарушения, выраженные симптомы со стороны ЦНС, острые периферические нейропатии
а) ГКС 1–2 мг/кг/сут п/о или в/в (в пересчете на преднизон) или
б) ГКС, чаще всего метилпреднизолон в/в 500–1000 мг/сут. в течение 3–5 дней, в дальнейшем преднизон, преднизолон или метилпреднизолон п/о 1–1,5 мг/кг/сут.
После достижения клинического эффекта и снижения активности болезни дозу ГКС следует постепенно уменьшать на ≈10 % в нед. После достижения дозы 30 мг/сут. редукция составляет 2,5 мг/нед., а при дозе 10 мг/сут — 1 мг/нед., до минимальной, контролирующей симптоматику дозы. Во многих случаях (прежде всего у больных с поражением почек и ЦНС) одновременно начинают лечение циклофосфамидом, который, после достижения ремиссии, можно заменить другим иммуносупрессивным препаратом (напр. азатиоприном, циклоспорином, мофетилом микофенолата [MMФ]). У больных с сохраняющейся высокой активностью заболевания, несмотря на стандартное лечение (однако без тяжелой волчаночной нефропатии и поражения ЦНС), можно применить белимумаб.
4. Профилактика обострений:
1) избегать пребывания под прямыми солнечными лучами;
2) избегать приёма ЛС, вызывающих лекарственно-индуцированную СКВ;
3) применение антималярийных ЛС.
5. Дополнительные мероприятия:
1) профилактика остеопороза →разд. 16.16;
2) борьба с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;
3) профилактические прививки (только в период ремиссии) проводятся против гриппа и пневмококков; другие прививки — в зависимости от индивидуальной оценки риска; противопоказано применение вакцин, содержащих живые микроорганизмы;
4) женщин репродуктивного возраста, принимающих иммуносупрессивные ЛС, следует информировать о необходимости эффективной контрацепции (противопоказанием к гормональной контрацепции [содержащей эстрогены] является наличие аФЛ/АФС);
5) у больных с персистирующим высоким титром аФЛ показано назначение антитромбоцитарных препаратов и/или гидроксихлорохина, либо хлорохина;
6) в случае повышенного риска флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо примените НМГ в профилактических дозах →табл. 2.33-2.
Лечение кожных изменений
1. Избегать пребывания под прямыми солнечными лучами:
2. Местное лечение: мази и кремы с содержанием ГКС (в течение короткого времени — производные фтора вызывают атрофию кожи) или ингибитор кальциневрина (напр. 0,1 % такролимус).
3. Общесистемное лечения: антималярийные ЛС, напр., хлорохин п/о 250 мг 2 × в день, поддерживающая доза 250 мг/сут; в резистентных случаях показано назначение метотрексата (начальная доза составляет 10 мг 1 раз в нед., при необходимости доза может быть увеличена до 20–25 мг в неделю для в/м или п/к применения в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг в неделю, кроме дня применения МТ), ретиноиды (напр., изотретиноин изначально 0,5 мг/кг 2 × в день, в дальнейшем 0,25–0,5 мг/кг 1 × в день; внимание: тератогенный препарат); возможно применение других ЛС — ММФ, азатиоприна, ВВИГ, биологических ЛС (напр. ритуксимаб).
Лечение гематологических изменений
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения:
2. Лейкопения: обычно хорошо реагирует на ГКС. При медикаментозной нейтропении уменьшите дозу или отмените цитотоксический препарат, a в случае агранулоцитоза <500/мкл назначьте гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF). При лимфопении следует рассмотреть возможность профилактики инфекции P. jiroveci (ко-тримоксазол).
3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура →разд. 15.19.3.1.
4. Синдром активации макрофагов →Особые случаи.
Лечение артралгии, артрита и миозита
Лечение серозита
Лечение волчаночной нефропатии
1.
2. У больных с протеинурией >0,5 г/сут. следует применить иАПФ/АРА. Тактика при нефротическом синдроме →разд. 14.3.4.
3. Иммуносупрессивное лечение: у всех больных с волчаночной нефропатией, в т. ч. в фазе ремиссии, рекомендуется гидроксихлорохин 200–400 мг/сут (можно применить хлорохин 250–500 мг/сут). Алгоритм зависит от класса волчаночного гломерулонефрита (классификация ISN/RPS): I — минимальные мезангиальные изменения; II — мезангиальные пролиферативные изменения с отложениями в мезангии; III — очаговые пролиферативные изменения в клубочках; IV — диффузные (≥50 % клубочков) пролиферативные изменения; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — запущенный гломерулосклероз:
1) класс I (отсутствуют клинические симптомы нефропатии) → иммуносупрессивное лечение необходимо только в случае показаний, связанных с поражением других органов и систем при СКВ;
2) класс II: протеинурия <1 г/л → без иммуносупрессивного лечения; протеинурия >1 г/л → обычно преднизон и, возможно, другие иммуносупрессивные ЛС, в зависимости от клинического прогрессирования болезни; нефротическая протеинурия → ГКС или ингибитор кальциневрина (как при субмикроскопическом гломерулонефрите у взрослых); обязательным является тщательный мониторинг с целью оценки прогрессирования заболевания, а также показаний к контрольной биопсии почки;
3) класс III и IV → необходима интенсивная иммуносупрессивная терапия (ГКС + циклофосфамид или ММФ), учитывая плохой прогноз и прогрессирование до терминальной почечной недостаточности;
4) класс V (прогноз в целом хороший) → при устойчивой нефротической протеинурии применяют ГКС с иммуносупрессивными ЛС (циклофосфамид, ингибитор кальциневрина или с ММФ);
5) класс VI → без иммуносупрессивного лечения; подготовка к почечно-заместительной терапии; при терминальной почечной недостаточности лечением выбора является трансплантация почки (возможно у пациентов, у которых активность болезни не обнаруживается в течение ≥6 мес.).
4. Этапы лечения пролиферативной гломерулопатии (класс III и IV)
1) индукция ремиссии острой фазы заболевания (3–6 мес.):
a) ГКС — метилпреднизолон в/в 500–750 мг в течение 3 последующих дней, затем преднизон п/о 0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед., затем постепенное снижение в течение 4–6 мес. до поддерживающей дозы <10 мг/сут, а также
б) циклофосфамид 0,5 г во в/в инфузии каждые 2 нед. в течение 3 мес. или ММФ п/о 2–3 г/сут (или микофеноловая кислота 2160 мг/сут) в течение 6 мес. (в случае прогрессирования болезни в первые 3 мес. индукционного лечения следует изменить лечение на альтернативное — циклофосфамид на ММФ или наоборот);
в) в случае острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, или явными симптомами васкулита, дополнением терапии может быть плазмаферез (ежедневно в течение 7 дней с обменом 4 л плазмы при каждой процедуре);
г) в резистентных случаях показано применение ритуксимаб или ВВИГ.
Критерии эффективности лечения:
а) полная ремиссия — уменьшение протеинурии до <0,5 г/сут. и снижение уровня креатинина до исходных значений;
б) частичная ремиссия — стабилизация или уменьшение уровня креатинина (без возврата к исходному показателю, который был до заболевания) и уменьшение протеинурии на ≥50 %. Отсутствие полной ремиссии через 12 мес. лечения обычно является показанием к повторной биопсии почки. Увеличение протеинурии или креатинина при уменьшении доз ЛС является показанием к повторному их увеличению до доз, которые обеспечивали контроль заболевания.
2) поддерживающая терапия (>3 лет) — имеет целью избежание рецидивов или сохранение только незначительной активности заболевания: азатиоприн п/о 2 мг/кг/сут или ММФ п/о 1,0–2,0 г/сут, часто с ГКС в низких дозах (напр. преднизон п/о 5–7,5 мг/сут).
Лечение нейропсихиатрической волчанки
1. ГКС и другие иммуносупрессивные ЛС (обычно циклофосфамид) применяйте только тогда, когда манифестация нейропсихиатрической волчанки является следствием иммунного процесса (обычно сопровождается высокой общесистемной активностью СКВ); всегда необходимо исключить инфекцию, влияние ЛС и метаболические нарушения.
2. Если симптомы нейропсихиатрической волчанки связаны с аФЛ, следует применить антитромбоцитарные ЛС и/или антикоагулянты →разд. 16.4.
3. Дополнительно применяйте симптоматическое лечение (напр., противосудорожные ЛС, антидепрессанты) и устраняйте факторы, ухудшающие течение СКВ (напр., артериальную гипертензию, метаболические нарушения, инфекцию).
Лечение лекарственно-индуцированной СКВ
2. Редко необходимо применение НПВП и хлорохина.
3. ГКС: в основном с целью контроля серозита.
4. Больные с волчанкой, вызванной применением гидралазина, часто нуждаются в назначении иммуносупрессивной терапии.
МОНИТОРИНГ
1.
2. Для оценки активности СКВ и диагностики обострений следует проанализировать в динамике: появление новых клинических симптомов (усиление и тип кожных изменений, артрит, серозит, неврологические симптомы или симптомы психоза), лабораторные показатели (общий анализ крови, концентрация креатинина и альбумина в сыворотке, протеинурия, осадок мочи, концентрации компонентов С3 и С4 комплемента, титр антител анти-С1q и анти-нДНК в сыворотке) и показатели общей активности болезни (напр., SLEDAI).
3. Перед беременностью, оперативным вмешательством или лечением эстрогенами необходимо определить уровень аФЛ.
4. В зависимости от индивидуального риска, особенно перед интенсивным иммуносупрессивным лечением, необходимо обследовать пациента на предмет инфицирования HBV, HCV, ЦМВ (CMV) и туберкулезной палочкой.
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх
Синдром активации макрофагов (САМ)
Одна из приобретенных форм гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ [HLH]) →разд. 15.16, которая возникает при ревматических заболеваниях, чаще всего при генерализованной форме ювенильного идиопатического артрита, а у взрослых при СКВ. Заключается в чрезмерной и пролонгированной активности макрофагов и Т-лимфоцитов (главным образом CD8+), что приводит к неконтролируемой воспалительной реакции. Клиника: лихорадка (часто высокая), гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, неврологические симптомы.
Существуют критерии для диагностики ГЛГ [HLH], однако их чувствительность и специфичность не определена у пациентов с СКВ. Требуется дифференциальная диагностика с другими формами ГЛГ [HLH], вызванными, напр., инфекцией или злокачественной опухолью, а также сепсисом и обострением СКВ.
В лечении применяют ГКС в высоких дозах (эффективность ≈50 %), а в случае стероидорезистентности циклоспорин, циклофосфамид или такролимус (80 % ремиссий). Если состояние больного ухудшается, начинают лечение этопозидом с дексаметазоном и циклоспорином. Плохими прогностическими факторами являются инфекция и повышение уровня СРБ >50 мг/л.
Беременность
СКВ не влияет на фертильность, однако представляет угрозу для протекания беременности, а также для состояния здоровья матери и новорожденного. Рекомендуется отложить беременность до момента достижения ремиссии болезни. Акушерская патология и развитие преэклампсии связаны, в основном, с присутствием АФЛ и волчаночной нефропатией. Беременность может повысить активность СКВ, однако рецидивы обычно протекают в легкой форме. Не следует ни прерывать поддерживающую терапию, ни уменьшать дозы иммуносупрессивных ЛС. У беременных считается допустимым применение ГКС (преднизон <15 мг/с), азатиоприна, хлорохина, циклоспорина (нельзя применять циклофосфамид, МТ и ММФ) и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. НПВП можно применять в I и II триместре беременности (не применяйте селективных ингибиторов ЦОГ2). Биологические БМАРП (в т. ч. ритуксимаб, тоцилизумаб и белимумаб) необходимо отменить перед запланированной беременностью, учитывая недостаточные данные относительно их безопасности, если только ни один из препаратов, считающихся безопасными, не обеспечивает надлежащего контроля симптомов заболевания. В перинатальном периоде может потребоваться увеличение дозы ГКС. Наличие антител анти-Ro и анти-La у матери может вызвать неонатальную волчанку (у 3 % беременностей) и быть причиной врожденной полной поперечной блокады сердца у плода — необходим мониторинг в процессе беременности.
Во время кормления грудью, при отсутствии противопоказаний со стороны ребенка, можно продолжать лечение гидроксихлорохином, хлорохином, азатиоприном, циклоспорином, преднизоном (при дозе >50 мг кормить через >4 ч после приема препарата), иммуноглобулинами, такролимусом, неселективными НПВП и целекоксибом. Не применяйте МТ, ММФ, циклофосфамид и ингибиторы ЦОГ2, кроме целекоксиба.
Хирургические вмешательства
ПРОГНОЗ
