Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДM)

Системное воспалительное заболевания соединительной ткани, протекающее с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры. ДМ является формой миозита с сопутствующим дерматитом. При обоих заболеваниях могут возникать воспалительные изменения в сердце, интерстициальной ткани легких и кровеносных сосудах.

Этиология неизвестна. Считается, что в патогенезе ПМ/ДМ главную роль играют аутоиммунные механизмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ПМ и ДМ относятся к самым частым идиопатическим воспалительным миопатиям у взрослых. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на возраст 10–15 лет (детская форма) и 35–65 лет. Начало заболевания может быть острым (несколько дней), подострым (недели) или хроническим (месяцы, годы). У большинства нелеченных больных развивается медленная атрофия мышц и их контрактура. 5-летняя смертность составляет ≈50 %. ДМ повышает вероятность развития злокачественной опухоли в 6 раз, а ПМ — в 2 раза (повышенный риск рака яичника, молочной железы, легкого, желудка, кишечника, полости носа и горла, поджелудочной железы, мочевого пузыря и неходжкинских лимфом). наверх

1. Общие симптомы: слабость, повышение температуры тела, снижение массы тела.

2. Симптомы поражения мышц:

1) преимущественно симметричная слабость мышц плечевого пояса и/или  тазового пояса, а также мышц затылка и спины (почти у всех взрослых), что вызывает трудности при движении (вставании из сидячего положения, ходьбе по лестнице, удержании и переносе различных предметов, даже при расчесывании волос и т. д.), мышцы часто становятся чувствительными и болезненными;

2) слабость дыхательных мышц — приводит к дыхательной недостаточности;

3) ослабление мышц горла, пищевода и гортани — вызывает дисфагию и дисфонию;

4) поражение мышц глазного яблока (редко) — нистагм, ухудшение зрения.

3. Кожные изменения: встречаются при ДМ; их появление и усиление не всегда связаны с поражением мышц; они могут опережать миозит или развиваться самостоятельно (CADM, dermatomyositis sine myositis [дерматомиозит без миозита]). Эритематозные изменения часто сопровождаются зудом кожи и/или повышенной чувствительностью к солнечному свету.

1) эритема вокруг глаз в форме «очков» (рис. 16.6-1), с фиолетовой окраской (т. н. гелиотропная), иногда с отеком век — патогномоничный симптом, возникает у 30–60 % больных; «эритема декольте» в форме буквы V; кроме того, эритема задней поверхности шеи и плеч (симптом «шарфа»), эритема боковой поверхности бедер и тазобедренных суставов (симптом «кобуры»);

Рисунок 16.6-1. ПМ/ДМ — гелиотропная эритема вокруг глаз

2) папулы Готтрона — синеватые папулы с гипертрофией эпидермиса, расположенные на разгибательной поверхности суставов рук (межфаланговых и пястно-фаланговых →разд. 1.32.1); иногда запястных, локтевых, коленных и голеностопных суставах; симптом Готтрона — это эритематозные или синеватые пятна той же локализации (патогномоничные симптомы, у ≈70 % больных);

3) другие — огрубение, шелушение и трещины кожи на подушечках пальцев и ладонной поверхности кистей (т. н. руки механика, редко); эритема с отеком, петехиями и телеангиэктазиями в области ногтевых валиков; трофические язвы вследствие васкулита сосудов кожи; генерализованная эритродермия; воспаление подкожной клетчатки (panniculitis); сетчатое ливедо; очаговая алопеция без образования рубцов.

4. Поражение сердца: у 70 % пациентов выявляется тахикардия или брадикардия, редко симптомы сердечной недостаточности.

5. Поражение легких: симптомы интерстициальной болезни легких (у 30–40 %), главным образом сухой кашель и нарастающая одышка, со временем — хроническая дыхательная недостаточность; аспирационная пневмония может развиваться у больных с выраженной дисфагией.

6. Поражение ЖКТ: симптомы нарушения моторики пищевода, желудка и кишечника, в т. ч. гастроэзофагеального рефлюкса; в тяжелых случаях — язвы и кровотечения.

7. Поражение суставов: симптомы неэрозивного артрита или артралгии, особенно периферических, преимущественно в суставах кистей (у 20–50 %).

8. Кальцинаты — в подкожной ткани, скелетных мышцах, фасциях и сухожилиях (у >10 % пациентов), иногда массивные.

9. Синдром Рейно (у 10–15 % больных ПМ/ДМ).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования

1) биохимические анализы — повышение активности ферментов в сыворотке крови — КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолазы (нормальные показатели ферментов не исключают ПМ/ДМ), а также повышение уровня миоглобина, СОЭ, СРБ и гамма-глобулинов;

2) иммунологические исследования — антиядерные аутоантитела (ANA) (у 40–80 % пациентов), в т. ч. антитела, ассоциированные с ПМ/ДМ (против аминоацил-тРНК-синтетаз [чаще всего, анти-Jo-1], анти-SRP и анти-Mi-2) и сопутствующие антитела (анти-Ro, анти-La, анти-U1-RNP, анти-U2-RNP, анти-Ku, анти-Sm, анти-PM/Scl).

2. Электромиография: выявляет признаки первичного повреждения мышц.

3. Гистологическое исследование:

1) биоптат мышцы — воспалительная инфильтрация в основном лимфоцитами; тип клеток, тканевых структур, вовлеченных в воспалительный процесс, а также наличие перифасцикулярной атрофии зависят от формы болезни;

2) исследование биоптата легкого (хирургическая биопсия) — можно выявить интерстициальную болезнь легких (различные формы).

4. Визуализирующие исследования: МРТ мышц — усиление сигнала в Т1 и Т2-зависимом режиме; наиболее высокую чувствительность для обнаружения активного воспаления имеют Т2-зависимые изображения с подавлением жировой ткани или STIR режим, однако выявленные при этом изменения не являются патогномоничными для ПМ/ДМ; это исследование может облегчить выбор оптимальной зоны для забора мышечного биоптата. РГ и КТВР грудной клетки — интерстициальные изменения. РГ костей и суставов — позволяет выявить множественные кальцинаты, преимущественно в подкожной ткани и мышцах, а также остеопороз.

5. ЭКГ: обычно неспецифические изменения интервала ST и зубца T, синусовая тахикардия, реже — АВ-блокада I или II степени.

Диагностические критерии

На основании диагностических критериев →табл. 16.6-1.

Таблица 16.6-1. Диагностические критерии полимиозита (ПМ) и дерматомиозита (ДМ)

1) симметричная нарастающая мышечная слабость плечевого и тазового пояса

2) гистологическая картина, свойственная миозиту

3) повышенная активность КФК или альдолазы в сыворотке крови

4) электромиографические признаки первичного поражения мышц

5) типичные кожные изменения — симптом Готтрона, гелиотропная эритема век, эритема зоны декольте или плеч

диагноз

подтвержденный

вероятный

возможный

количество симптомов

ПМ

4

3

2

ДМ

3 или 4

2

1

и типичные кожные изменения

Дифференциальная диагностика

1) ПМ/ДМ следует проводить с миозитом  при других системных заболеваниях соединительной ткани (синдромы наслоения), а также при онкологических заболеваниях, аутоиммунной некротической миопатии (клинически соответствует ПМ, часто связана с системными аутоиммунными заболеваниями, вирусной инфекцией [напр., ВИЧ], приемом статинов или онкопатологией; такой миозит характеризуется отсутствием типичного инфильтрата одноядерных клеток при гистологическом исследовании, обычно хорошо реагирует на иммуносупрессивные препараты), миозит с внутриклеточными включениями (доминирует слабость дистальных мышц, иногда несимметричная, без кожных изменений), миозит с эозинофилией, очаговый миозит (болезненная припухлость, чаще всего на нижней конечности, начало преимущественно острое, без травмы в анамнезе, в 90 % случаев проходит без лечения), воспаление мышц орбиты;

2) патологические состояния со вторичным повреждением или слабостью мышц →табл. 16.6-2. Ищите онкопатологию.

Таблица 16.6-2. Патологические состояния и факторы, повреждающие мышцы или вызывающие симптомы повреждения мышц

болезни эндокринной системы

синдром Кушинга, гипо- и гипертиреоз, гипер- и гипопаратиреоз

метаболические нарушения

дефицит карнитина, нарушенный метаболизм витамина А, гликогенозы

болезни нервной системы

генетические предопределенные мышечные дистрофии, проксимальная нейропатия, синдром Ламберта-Итона, myasthenia gravis, боковой амиотрофический склероз

инфекции

вирусные, бактериальные, паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллез)

электролитные расстройства

сниженная или повышенная концентрация в плазме крови: натрия, калия, кальция, магния или фосфатов

гранулематозные заболевания

саркоидоз

лекарственные средства

амиодарон, хинидин, циметидин, циклоспорин, D-пеницилламин, α-интерферон, интерлейкин 2, колхицин, ε-аминокапроновая кислота, фенилбутазон, фенитоин, ГК, гидралазин, карнитин, липидоснижающие лекарственные средства (фибраты, статины, никотиновая кислота), противомалярийные ЛС (хлорохин и гидроксихлорохин), леводопа, пенициллин, прокаинамид, рифампицин, сульфонамиды, L-триптофан, вальпроевая кислота, винкристин, зидовудин

токсические вещества

оксид углерода, алкоголь, героин, кокаин

физические факторы

электрошок, травма, гипертермия

ЛЕЧЕНИЕ

Фармакологическое лечение наверх

1. ГКС: преднизон п/о 1 мг/кг/сут; острое начало или тяжелое течение → можно применить в/в метилпреднизолон 0,5–1,0 г в течение 3 дней. После улучшения состояния (рост мышечной силы, уменьшение признаков повреждения мышц), но не ранее, чем через 4–8 нед. после начала лечения, следует постепенно снижать суточную дозу пероральной формы ГКС, напр., на ≈10 мг в мес., до поддерживающей дозы 5–10 мг/сут. и продолжать лечение в течение нескольких лет, а иногда пожизненно. Согласно другим рекомендациям дозу ГКС следует снижать на 5 мг каждую неделю до 20 мг/сут, в дальнейшем на 2,5 мг каждые 2 недели до 10 мг/сут, затем на 1 мг каждый мес. вплоть до отмены лекарственного средства. наверх

2. Если в течение 6 нед. от начала лечения не наблюдается улучшение течения заболевания или оно прогрессирует → следует добавить одно из ЛС (препараты →табл. 16.1-6): метотрексат п/о или парентерально (в/м или п/к) 1 ×/нед., с фолиевой кислотой; (начинайте с 10–15 мг 1 ×/нед., если симптомы заболевания не прошли, постепенно увеличивайте на 5 мг каждые 2–3 мес., возможно раньше; азатиоприн 1,5–2 мг/кг/сут, дозу снижайте на 25 мг каждый мес., до поддерживающей дозы 50 мг/сут; терапевтический эффект проявляется через >3 мес.; циклофосфамид 1,0 г в/в 1 × в мес., или 1–3 мг/кг 1 × в день п/о — применяется обычно при интерстициальных изменениях в легких или активном васкулите; мофетила микофенолат 2–3 г/сут — в случае неэффективности или непереносимости метотрексата и циклоспорина; гидроксихлорохин 200 мг 2 × в день или хлорохин 250 мг 2 × в день — показаны в случае резистентных поражений кожи; ВВИГ — показаны при неэффективности иммуносупрессивного лечения; 0,4 г/кг/сут. в течение 5 последующих дней, 1 × в мес. в течение 3–7 последующих месяцев; ритуксимаб 750 мг/м2 площади тела (макс. 1 г) 2 раза в/в капельно с интервалом в 2 нед. При резистентности к проводимому лечению возможно назначение такролимуса, анти-ФНО препаратов.

Реабилитация

Для восстановления функциональной способности пациента  важной является кинезитерапия. В острой фазе заболевания в основном применяйте пассивные упражнения, которые предотвращают возникновение контрактур; на стадии выздоровления — изометрические упражнения и упражнения с нагрузками, позже дополнительно назначаются изотонические и аэробные упражнения; очень полезны упражнения в воде. Физическая нагрузка в этот период не должна превышать 60 % максимального использования кислорода.

МОНИТОРИНГ

Периодическая оценка мышечной силы, активности КФК в сыворотке крови, ЭМГ, а у больных с интерстициальным заболеванием легких, — КТВР, функциональные исследования легких и тест с 6-минутной ходьбой. Важно сохранять онкологическую настороженность, в связи с повышенным риском развития у пациентов с ПМ/ДМ злокачественных опухолей (максимальный риск  в течение первых 3 лет с момента установления диагноза, однако он сохраняется и через 5 лет наблюдения за пациентом). Наряду с этим риск развития опухоли повышают: возраст >50 лет, очень выраженные кожные изменения, очень выраженные кожные изменения, наличие антител анти-155/140 kD, отсутствие сопутствующих или ассоциированных с ПМ/ДМ антител. наверх

ПРОГНОЗ

При правильном лечении >80 % пациентов переживает 10 лет. Прогноз ухудшается при наличии, в т. ч. пожилого возраста, поражения внутренних органов, особенно легких, злокачественной опухоли, антител анти-SRP. наверх

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.