Анафилаксия и анафилактический шок

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ

Анафилаксия — это тяжёлая, потенциально угрожающая жизни, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности (аллергическая или неаллергическая). Гиперчувствительность — это повторяющиеся объективные и субъективные симптомы, обусловленные чрезмерной реакцией иммунной системы на  воздействие конкретного раздражителя в дозе, которая хорошо переносится здоровыми людьми. Анафилактический шок (наиболее тяжелое проявление анафилаксии) — это быстро развивающаяся анафилактическая реакция, при которой происходит опасное для жизни снижение артериального давления. наверх

Главные причины анафилаксии:

1) аллергические:

а) лекарственные препараты — чаще всего β-лактамные антибиотики, миорелаксанты, цитостатики, барбитураты, опиаты;

б) пища — у взрослых чаще всего рыба, морепродукты, арахис, цитрусовые, белки коровьего молока, куриного яйца и мяса млекопитающих;

в) яды перепончатокрылых насекомых →разд. 23.22.3;

г) парентерально применяемые белки — кровь, компоненты крови и препараты крови, гормоны (напр. инсулин), ферменты (напр. стрептокиназа), сыворотки (напр. противостолбнячная), препараты аллергенов, применяемых для диагностики in vivo и иммунотерапии;

д) ингаляционные аллергены — напр. шерсть лошади;

е) латекс;

2) неаллергические:

а) непосредственное освобождение медиаторов из тучных клеток — опиоиды, миорелаксанты, коллоидные растворы (напр. декстран, гидроксиэтилкрахмал, раствор человеческого альбумина) или гипертонические (напр. маннитол), физическая нагрузка;

б) иммунные комплексы — кровь, компоненты крови и препараты крови, иммуноглобулины, животные сыворотки и вакцины, диализные мембраны;

в) изменение метаболизма арахидоновой кислоты — гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте (АСК) и другим противовоспалительным препаратам (НПВП);

г) медиаторы анафилаксии или похожие вещества в пище (гистамин, тирамин), слишком низкая активность ферментов, расщепляющих медиаторы анафилаксии;

д) другие или неизвестные механизмы — рентгеноконтрастные препараты, загрязненные продукты питания и консерванты.

Поскольку иммунологические механизмы не участвуют в неаллергической реакции, шок может возникнуть уже при первом контакте с данным фактором. Наиболее распространенными причинами анафилаксии являются лекарства, продукты питания и яды насекомых; в ≈30 % случаев, несмотря на детальную диагностику, определить причину не удается (идиопатическая анафилаксия). Иногда для наступления анафилаксии необходимо воздействие 2 или более факторов (например, действие аллергена и физическая нагрузка). Наиболее частым механизмом анафилаксии является IgE-зависимая реакция, неиммунологические реакции возникают реже. Общей чертой является дегрануляция тучных клеток и базофилов. Освобожденные и вырабатываемые медиаторы (среди которых гистамин, триптаза и метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, NO) вызывают сокращение гладких мышц в дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте, расширяют и увеличивают проницаемость кровеносных сосудов, стимулируют окончания чувствительных нервов, а также активируют воспалительные клетки, систему комплемента, систему коагуляции и фибринолиза. Под их влиянием происходит хемотаксис эозинофилов, что потенцирует и пролонгирует анафилактическую реакцию. Повышенная проницаемость сосудов и быстрое перемещение жидкости во внесосудистое пространство может вызвать потерю до 35 % эффективного объёма циркулирующей крови в течение ≈10 мин. Эпизоды тяжелой анафилаксии могут возникать у лиц с дефектом ферментов, метаболизирующих ее медиаторы, напр. ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов (тяжелые эпизоды анафилаксии на арахис и яд насекомых).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы анафилаксии чаще всего появляются в течение от нескольких секунд до нескольких минут после экспозиции провоцирующего фактора (но иногда позже — даже до нескольких часов): наверх

1) кожа и подкожная клетчатка — крапивница или ангионевротический отек, покраснение кожи;

2) дыхательная система — отёк верхних дыхательных путей, охриплость голоса, стридор, кашель, свист, одышка, насморк;

3) желудочно-кишечный тракт — тошнота, рвота, боль в животе, диарея;

4) системная реакция — гипотензия и другие симптомы шока →разд. 2.2 — в 30 % случаев; могут возникать одновременно с другими симптомами анафилаксии или (обычно) вскоре после них;

5) реже — головокружение или боль головы, маточные судороги, беспокойство.

Чем быстрее развиваются симптомы, тем выше риск тяжёлой и опасной для жизни анафилаксии, а первоначально легкие симптомы (напр. ограниченные кожей и подкожной клетчаткой) могут быстро развиться в опасные для жизни, если немедленно не применить соответствующего лечения. Встречаются также поздние или двухфазные реакции, при которых симптомы манифестируют либо повторно усиливаются спустя 8–12 ч. Симптомы анафилаксии могут продолжаться в течение нескольких дней, несмотря на правильное лечение, особенно, если этиологическим фактором является потребленный пищевой аллерген. 

Симптомы анафилактического шока (независимо от причины) — это холодная, бледная кожа, испарина, спавшиеся подкожные вены, гипотония, тахикардия, олигурия или анурия, непроизвольный стул и потеря сознания. Может произойти остановка кровообращения.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на типичных субъективных и объективных признаках и симптомах, которые развиваются через короткое время после контакта с фактором, способным вызвать анафилактическую реакцию. Клинические критерии диагностики анафилаксии по WAO →табл. 17.1-1. Чем быстрее развиваются симптомы, тем выше риск тяжёлой и опасной для жизни анафилаксии. Определение триптазы, гистамина или метилгистамина не является общедоступным и не имеет практического значения. После истечения ≥4 нед. от эпизода анафилаксии, проводится обследование для выявления причины её возникновения; полезным может быть определение специфических к аллергенам IgE, в то время как провокационные пробы следует проводить очень осторожно. наверх

На практике важно различать анафилаксии с наиболее часто встречающимися вазовагальными реакциями (потеря сознания). При обмороке кожные покровы, как правило, холодные и бледные, но нет крапивницы, отеков, зуда, бронхиальной обструкции, тошноты, вместо тахикардии возникает брадикардия.

Таблица 17.1-1. Клинические критерии диагностики анафилаксии WAO

Вероятность развития анафилаксии является высокой, если имеется хотя бы 1 из следующих критериев:

1) внезапное появление симптомов (в течение нескольких минут или часов) со стороны кожи и/или слизистых оболочек (напр. генерализованная крапивница, зуд или покраснение, отек губ, языка и язычка) в сочетании с ≥1 из следующих:

а) дыхательные расстройства (напр. одышка, бронхоспазм, сопровождающийся свистом, стридор, снижение PEF, гипоксемия);

б) снижение артериального давления или симптомы, указывающие на органную недостаточность (напр. гипотензия, обмороки, неконтролируемое мочеиспускание/непроизвольная дефекация);

2) ≥2 из следующих симптомова, возникших вскоре после контакта с предположительно причинно-значимым аллергеном актуальным для данного пациента (в течение нескольких минут или часов):

a) изменения со стороны кожи и слизистых оболочек (напр. генерализованная крапивница, зуд или покраснение, отек губ, языка и язычка);

б) дыхательные расстройства (напр. одышка, бронхоспазм, сопровождающийся свистом, стридор, снижение PEF, гипоксемия);

в) снижение артериального давления или симптомы, указывающие на органную недостаточность (напр. гипотензия, обмороки, неконтролируемое мочеиспускание/непроизвольная дефекация);

г) желудочно-кишечные расстройства (напр. спазматические боли в животе, рвота);

3) снижение артериального давления после контакта с известным аллергеномб, который вызвал реакцию у данного пациента (в течение нескольких минут или часов):

а) дети и младенцы — низкое систолическое артериальное давление (для данной возрастной группы) или снижение систолического давления на >30 % в от исходного уровня;

б) взрослые — систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >30 % от исходного уровня.

a или другим фактором, напр. IgE-независимая иммунологическая или неиммунологическая активация (прямая) тучных клеток

б Напр. после укуса насекомого снижение кровяного давления может быть единственным симптомом анафилаксии. Похожей ситуацией является возникновение генерализованной крапивницы после введения следующей дозы аллергена иммунотерапии — крапивница может быть единственным начальным симптомом анафилаксии.

в Низкое систолическое артериальное давление у детей определяется как: <70 мм рт. ст. у детей от 1 месяца до 1 года; <(70 мм рт. ст. + [2 х возраст]) от 1 до 10 лет; <90 мм рт. ст. от 11 до 17 лет. Нормальная частота сердечных сокращений находится в диапазоне 80–140 уд./мин у детей 1–2 лет; 80–120 уд./мин в возрасте 3-х лет; 70–115 уд./мин >3-х лет. У детей раннего возраста более вероятно возникновение респираторных расстройств, чем гипотензии или шока; в этой возрастной группе шок чаще первоначально проявляется тахикардией, чем гипотензией. 

по: World Allergy Organ J., 2011; 4: 13–37 и World Allergy Organ. J., 2015; 8: 32

ЛЕЧЕНИЕ

1. Прекратите экспозицию вещества, предположительно вызвавшего аллергическую реакцию (напр. остановите введение лекарства или переливание препарата крови). наверх

2. Вызовите помощь.

3. Оцените проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение и сознание — при необходимости восстановите проходимость дыхательных путей, в случае остановки дыхания или кровообращения начните реанимацию →разд. 2.1. Если возникает стридор или большой отёк лица и верхних дыхательных путей (отёк языка, слизистой оболочки полости рта и горла, хрипота) рассмотрите неотложную эндотрахеальную интубацию →разд. 24.19.1. Задержка интубации может затруднить её проведение, а неудачная попытка интубации может усилить отек. В случае отека, угрожающего непроходимостью дыхательных путей и невозможностью эндотрахеальной интубации, проведите коникотомию →разд. 24.19.5.

4. Введите адреналин

1) у лиц с анафилактической реакцией в анамнезе, которые носят с собой шприц-ручку с адреналином, немедленно введите 1 дозу адреналина в/м в боковую поверхность бедра, даже если присутствуют только легкие симптомы (в такой ситуации нет противопоказания к применению адреналина, и чем раньше его ввести, тем эффективнее будет лечение);

2) взрослым с сохраненным спонтанным кровообращением введите 0,3 мг (автоинжектор, или шприц-ручка 0,3 мг или 0,5 мг), в боковую поверхность бедра (раствор 1 мг/мл [0,1 %, 1:1000]); у детей 0,01 мг/кг м. т., автоинжектор 0,15 мг для детей с массой тела 7,5–25 кг, 0,3 мг для детей с массой тела >25 кг); дозу можете повторять каждые ≈5–15 мин, если нет улучшения или артериальное давление остается слишком низким (у большинства больных улучшение состояния происходит после введения 1–2 доз). Вводите также при сомнении, является ли состояние анафилактическим шоком, так как эффективность адреналина наибольшая при введении непосредственно после появления симптомов. Не применяйте п/к.

5. Положите больного на спину с приподнятыми ногами — помогает при лечении гипотонии, но не рекомендуется у больных с нарушением дыхания, женщин на поздних сроках беременности (нужно укладывать на левый бок) и больных с рвотой.

6. Обеспечьте подачу кислорода через лицевую маску (обычно 6–8 л/мин) — показания: дыхательная недостаточность, длительная анафилаксия (требующая введения нескольких доз адреналина), хронические заболевания дыхательных путей (астма, ХОБЛ), хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (напр. ишемическая болезнь сердца), признаки свежей ишемии миокарда, больные принимающие ингаляционный β-миметик короткого действия.

7. Обеспечьте доступ к периферическим венам с помощью 2 катетеров большого диаметра (лучше всего ≥1,8 мм [≤16 G]) и используйте наборы для быстрого переливания.

8. Переливайте жидкости в/в — больным со значительно сниженным артериальным давлением, нереагирующим на в/м введение адреналина, перелейте 1–2 л 0,9 % NaCl так быстро, насколько это возможно (5–10 мл/кг массы тела в течение первых 5–10 мин взрослым и 10 мл/кг м. т. детям). Часть больных нуждается в переливании больших объемов жидкости (напр. 4–8 л) в таких случаях используются сбалансированные кристаллоиды (и/или коллоиды). Не используйте растворов глюкозы или растворов гидроксиэтилкрахмала (HES). Применение коллоидных растворов также эффективно, как и кристаллоидных, но дороже.

9. Проводите мониторинг артериального давления, в зависимости от состояния больного, ЭКГ, пульсоксиметрию или газометрию артериальной крови.

10. У больных с тяжелым отеком верхних дыхательных путей, спазмом бронхов или снижением артериального давления, без реакции на повторные в/м введения адреналина и в/в инфузию растворов → рассмотрите применение 0,1–0,3 мг адреналина в 10 мл 0,9 % NaCl в виде в/в инъекции в течение нескольких минут или постоянной в/в инфузии 1–10 мкг/мин (раствор 1 мг в 10 мл 0,9 % NaCl [0,1 мг/мл, 1:10 000]). Мониторируйте ЭКГ, поскольку такие действия ассоциированы с высоким риском возникновения нарушений сердечного ритма. У больных, принимающих β-блокатор, адреналин может быть неэффективен; тогда, прежде всего, переливайте растворы в/в и рассмотрите в/в введение глюкагона (→см. ниже).

11. Дополнительные мероприятия

1) антигистаминные препараты — при анафилаксии H1-блокаторы уменьшают зуд кожи, появление крапивницы и интенсивность ангионевротического отёка, также помогают в лечении симптомов со стороны носа и глаз. Не используйте их вместо адреналина, так как действуют медленнее и, без всякого сомнения, нет доказательств, подтверждающих их терапевтическое влияние на течение обструкции дыхательных путей, снижение артериального давления или возникновение анафилактического шока. Используйте их как дополнительное лечение после применения основного лечения. H1-блокатор вводите в/в медленно (клемастин 2 мг или антазолин 200 мг в 10 мл 0,9 % NaCl). При гипотонии рассмотрите целесообразность введения Н2-блокаторов в/в (ранитидин 50 мг каждые 8–12 часов или 150 мг 2 × на сут). 

2) примените бронхолитический препарат, если бронхоспазм не исчезает после введения адреналина — β-миметик короткого действия через небулайзер (напр. сальбутамол 2,5 или 5 мг в 3 мл 0,9 % NaCl) или ингаляционно; при необходимости ингаляции можете повторять; не применяйте ингаляционных β-миметиков вместо адреналина, потому что они не предотвращают и не уменьшают обструкции верхних дыхательных путей (напр. отёка гортани).

3) у больных с систолическим артериальным давлением <90 мм рт. ст., несмотря на применение адреналина в/м и переливание жидкости → рассмотрите применение сосудосуживающего препарата (норадреналина, адреналина или дофамина [последний у лиц с медленным сердечным ритмом]) в виде непрерывной в/в инфузии (дозы →разд. 2.1).

4) у больных, принимающих β-блокаторы и не отвечающих на лечение адреналином → рассмотрите применение глюкагона (ГлюкаГен) в медленной в/в инфузии 1–5 мг в течение ≈5 мин, а затем в непрерывной в/в инфузии 5–15 мкг/мин в зависимости от клинической реакции. Частые побочные действия — это тошнота, рвота и гипергликемия.

5) применение системных ГКС имеет недостаточный эффект на гемодинамические нарушения при лечении острой фазы анафилактического шока, но может быть обосновано, так как может предотвратить позднюю фазу анафилаксии. Не используйте ГКС вместо адреналина или в лечении первого выбора. Применяйте в течение макс. 3 дней в/в (напр. метилпреднизолон 1–2 мг/кг, затем 1 мг/кг/сут или гидрокортизон 200–400 мг, потом 100 мг каждые 6 ч. или per os (п/о). 

6) направьте больного в ОИТ, если анафилактическая реакция не купируется, несмотря на лечение.

12. Наблюдение после исчезновения симптомов анафилаксии

1) Наблюдайте за больными на протяжении 8–12 ч, принимая во внимание возможность возникновения поздней фазы или пролонгированной анафилактической реакции. В течение 24 ч наблюдайте за больными с тяжелой анафилаксией неизвестной этиологии, с медленным развитием симптомов, больными тяжелой астмой или с сильным бронхоспазмом, если имеется возможность непрерывного контакта с аллергеном, и за больными с двухфазной реакцией в анамнезе.

2) Больных, у которых в течение 8 ч после окончания лечения не появляются симптомы анафилаксии, можете выписать из больницы. Предупредите о возможности рецидива симптомов и проинформируйте об алгоритме действий в таких случаях, пропишите шприц-ампулу с адреналином, которую больной должен всегда носить с собой. Также можете прописать H1-блокатор п/о (напр. клемастин табл. по 1 мг; назначьте одноразовый прием 2 табл.) и ГКС п/о (преднизолон табл. по 20 мг; назначьте одноразовый прием 2–3 табл.) с назначением их применения после инъекции адреналина (если больной сможет принимать лекарства перорально).

3) Направьте на консультацию к аллергологу с целью определения причины анафилаксии, способов профилактики и алгоритма дальнейших действий (→выше). В случае реакции на укус осы или пчелы после подтверждения аллергии на яд этих насекомых, следует провести пациенту соответствующую иммунотерапию.

ПРОФИЛАКТИКА

У пациентов с подозрением на анафилаксию или с подтвержденным эпизодом анафилаксии в анамнезе определите, действительно ли это была анафилактическая реакция и что было её причиной. Исследования, направленные на определение причины, сделайте не раньше, чем через 4 нед. после эпизода анафилаксии. Алгоритм действий в случае подозрения на анафилаксию в анамнезе →рис. 17.1-1. наверх

Рисунок 17.1-1. Алгоритм действий при подозрении на анафилаксию

Первичная профилактика

1. Меры предосторожности для снижения риска возникновения анафилактического шока

1) при применении лекарств — если возможно, применяйте лекарства перорально, а не парентерально; всегда собирайте аллергологический анамнез, особенно перед в/в введением препарата; не стоит недооценивать заметок других врачей или мнения пациента о гиперчувствительности к препарату; используйте спец методы тестирования и рекомендуемые способы введения препарата, который может вызвать анафилаксию; при в/м или п/к введении, убедитесь что игла не находится в кровеносном сосуде; наблюдайте за пациентом в течение 30–60 минут после введения лекарственного препарата, который может вызвать анафилаксию.

2) при вакцинации и введении сывороток:

а) противовирусные вакцины — соберите анамнез относительно гиперчувствительности к белкам куриных яиц;

б) анатоксины (напр. противостолбнячный, антидифтерийный, антиботулинический или против яда змей) — применяйте человеческие сыворотки; если это невозможно, а вы подозреваете аллергию, применяйте сыворотку животных, предварительно используя или антигистаминный препарат, или ГКС п/о либо в/в;

в) при аллергодиагностике — отдайте предпочтение prick-тестам, а не внутрикожным пробам; больным с аллергией на пыльцу растений не делайте кожных проб во время пыления; провокационные пробы с препаратами, применяемыми внутрь или эндотрахеально, проводите только в стационарных условиях; у пациентов с анафилаксией в анамнезе более предпочтительно определение специфических IgE в сыворотке, чем выполнение кожных проб.

2. Обеспечение медицинских процедур, связанных с повышенным риском анафилаксии (напр. специфическая иммунотерапия, особенно к ядам насекомых, в/в введение биологических лекарств, радиологические исследования с использованием контрастных веществ, провокационные пробы с лекарственными препаратами и пищей):

1) оборудование и медикаменты — стетоскоп и аппарат для измерения артериального давления; жгут, шприцы, иглы к шприцам, сосудистые катетеры 14 G или16 G; адреналин для инъекций (1 мг/мл); оборудование для оксигенотерапии →разд. 24.21; ротоглоточный воздуховод и мешок Амбу с лицевой маской; 0,9 % NaCl (флаконы или пакеты 500 мл) и наборы для в/в инфузии; антигистаминный препарат для в/в введения (клемастин или антазолин ); ГКС для в/в введения (напр. метилпреднизолон, гидрокортизон); небулайзер и β-миметик короткого действия для небулизации (напр. сальбутамол).

2) риск, связанный с введением аллергена, лекарственного препарата или диагностического вещества можно уменьшить, заранее применив п/о или в/в антигистаминный препарат и/или ГКС (напр. преднизон 50 мг п/о за 12, 7 и 1 ч перед введением препарата или диагностического вещества способного вызвать анафилаксию. 

Вторичная профилактика

Профилактика у лиц, перенесших анафилактический шок. Применение этих мер требует соответствующего обучения пациентов.

1. Избегать провоцирующих факторов (медикаменты, продукты питания) и поведения, создающего такой риск (насекомые), если они определены.

2. Десенсибилизация, если это возможно (напр. специфическая иммунотерапия у больных с аллергией на яд перепончатокрылых насекомых или специфическая десенсибилизация к лекарственным препаратам) или выработка толерантности (в случае гиперчувствительности к лекарственным препаратам напр. АСК, химиотерапевтические препараты, моноклональные антитела, антибиотики).

3. Всегда носить с собой шприц-ручку или автоинжектор с адреналином; доступны наборы (содержащие 2 автоинжектора со стандартной дозой адреналина) для самостоятельного в/м введения, H1-блокатор п/о и ГКС п/о →см. выше. 

Абсолютные показания к назначению адреналина для самостоятельного введения (шприц-ручка):

1) предшествующая в анамнезе анафилаксия на пищу, укусы насекомых (даже во время иммунотерапии), латекс, на респираторные аллергены, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой и идиопатическая;

2) сосуществование пищевой аллергии и плохо контролируемой астмы или астмы умеренной/тяжелой;

3) синдромы активации базофилов и тучных клеток и заболевания, протекающие с повышением уровня триптазы.

Относительные показания:

1) легкие или умеренные аллергические реакции на арахис или орехи (за исключением орального аллергического синдрома [ОАС]);

2) пищевая аллергия у детей (за исключением ОАС);

3) большое расстояние от места жительства к пункту медицинской помощи и присутствующая легкая или умеренная реакция на питание, яд насекомых, латекс;

4) легкая или умеренная реакция на очень незначительное количество пищи (за исключением ОАС).

4. Записать соответствующую медицинскую информацию на листке, который необходимо носить вместе с удостоверением личности или на браслете.

5. Фармакологическая профилактика: длительное использование антигистаминного препарата у пациентов с частыми эпизодами идиопатической анафилаксии или неотложное применение ГКС (п/о или в/в) и антигистаминного лекарственного препарата перед ожидаемым контактом с провоцирующим фактором (напр. перед радиологическим исследованием с применением контрастного вещества →см. выше). Не эффективно при анафилаксии после физической нагрузки. 

Помните, что использование вышеназванных препаратов требует соответствующего инструктажа пациентов.

 

 

 

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.