русский
Polski
English
Español
українська
Портал для врачей
Портал для врачей
Отек дермы в результате расширения и повышения проницаемости кровеносных сосудов, проявляющийся характерными волдырями.
Классификация с учетом продолжительности симптомов: острая (<6 нед.; 2/3 случаев) и хроническая (≥6 нед.) крапивница.
Классификация по этиологии: идиопатическая крапивница/спонтанная (острая и хроническая [с ангионевротическим отеком, без ангионевротического отека]) и индуцированная.
Индуцированные крапивницы:
1) физическая крапивница:
а) дермографическая — трение, механическое воздействие; волдыри появляются через 1–5 мин (≈5 % населения);
б) холодовая — холодный воздух, вода, ветер;
в) замедленная вследствие давления — давление на кожу; волдыри и отек глубоких слоев кожи появляются через 3–12 ч, обычно болезненные;
г) вибрационная — напр. вибрация пневматического молотка;
д) тепловая — локальное тепло;
е) солнечная — УФ лучи или видимый свет;
2) другие:
а) холинергическая — повышение температуры тела напр. после физической нагрузки или пассивного согревания тела; круглые мелкие элементы 2–4 мм появляются через 2–20 мин, не связанные с анафилаксией (≈11 % населения);
б) аквагенная крапивница — от контакта с водой;
в) контактная — латекс, продукты (напр., орехи, рыба, моллюски), химические (напр., формальдегид в одежде, смолы, слюна животных, персульфат аммония в косметике, пищевых продуктах); наиболее распространена острая форма.
Другие виды крапивницы:
1) пищевая:
а) аллергическая — орехи и арахис, рыба, ракообразные, пшеница, яйца, молоко, соя и различные фрукты;
б) неаллергическая (обусловленная неспецифическим высвобождением гистамина) — клубника, сыр, шпинат, баклажаны, омары и помидоры (большое содержание гистамина или выброс эндогенного гистамина), бактерии в рыбе семейства скумбриевые (например, тунец, скумбрия), производящие гистамин;
в) спровоцированная пищевыми добавками — напр., бензоаты, сульфиты, глутамат натрия, пенициллин, трет-бутил-п-метоксифенол, бис-[трет-бутил])-п-метоксифенол, красители;
2) медикаментозная крапивница:
a) аллергическая — напр., пенициллин и другие β-лактамные антибиотики, местные анестетики;
б) неаллергическая — напр., АСК и другие НПВП, которые провоцируют обострение симптоматики в 20–40 % случаев хронической идиопатической крапивницы, рентгеноконтрастные препараты, опиоиды, миорелаксанты;
3) вызванная ингаляционными аллергенами — редко; у части пациентов с аллергическим синдромом ротовой полости (→разд. 4.32), которые сенсибилизированы к ингаляционным аллергенам, симптомы появляются в результате перекрестной реакции с пищевым аллергеном (береза — яблоки, лесные орехи и помидоры; полынь — сельдерей, яблоки и киви; амброзия — дыни, бананы);
4) после укуса или ужаливания перепончатокрылым насекомым;
5) при инфекционных заболеваниях — HAV, HBV, HCV, вирус Эпштейна — Барр, ВИЧ, паразиты желудочно-кишечного тракта;
6) хроническая аутоиммунная — аутоантитела против IgE или FcεRI;
7) при сывороточной болезни;
8) при аутоиммунных заболеваниях — напр., болезнь Хашимото, системная красная волчанка, смешанное соединительнотканное заболевание;
9) крапивница при злокачественных опухолях — особенно, при лимфопролиферативных новообразованиях;
10) при гиперпаратиреозе (редко);
11) при редких генетических заболеваниях — напр., синдроме Макла-Уэллса (крапивница, глухота, амилоидоз).
В настоящее время к крапивницам не относится уртикарный васкулит и пигментная крапивница (из-за другого патомеханизма), а также анафилактическая реакция, вызванная физической нагрузкой, которая часто протекает с кожными сыпями, напоминающими огромные волдыри, с ангионевротическим отеком, нарушениями дыхания, иногда с анафилактическим шоком.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Уртикарии (волдыри), обычно зудящие (иногда болезненные, жгучие), фарфорово-белые или розовые, почти всегда окружены эритемой, возвышающиеся над поверхностью кожи, быстро возникают и, как правило, быстро (<24 ч) исчезают, не оставляя изменений на коже. Волдыри могут сливаться, образуя различные очертания, и занимать обширные поверхности кожи.
Характеристика волдырей при крапивнице может предполагать этиологию:
1) внешний вид (размер, форма) — напр., сначала маленькие волдыри (1–3 мм) с широкой красной границей → крапивница холинергическая;
2) расположение — место контакта с аллергеном → контактная крапивница; открытые участки кожи подвергаются воздействию холода или солнечного света → холодовая или световая крапивница, место давления → замедленная крапивница вследствие давления; кожа головы, шеи и верхней части груди → аспирин-индуцированная крапивница;
3) время от контакта с вызывающим раздражителем к возникновению волдырей — напр., от нескольких минут до нескольких часов → аллергическая или индуцированная крапивница; 3–12 ч → замедленная крапивница вследствие давления, несколько дней → крапивница при сывороточной болезни;
4) время сохранения изменений — например, 1–4 ч→ аллергическая крапивница; 30 мин до 2 ч → большинство физических крапивниц, 6–12 ч → замедленная крапивница вследствие давления.
Острая крапивница может появиться внезапно, в течение нескольких минут или часов; характерно быстрое исчезновение изменений. При хронической крапивнице высыпания появляются ежедневно или периодически (напр., раз в неделю или в месяц); в течение года часто возникает спонтанная ремиссия, но симптомы могут также сохраняться на протяжении многих лет.
ДИАГНОСТИКАнаверх
Основное значение в установлении причины крапивницы имеет анамнез, который должен включать:
1) определение, когда и при каких обстоятельствах впервые появились уртикарные высыпания;
2) определение частоты эпизодов крапивницы и времени, в течение которого высыпания сохраняются;
3) связь с путешествиями, способами проведения отпуска или выходных дней;
4) размер, форму и расположение волдырей;
5) наличие сопутствующего ангионевротического отека;
6) принимаемые в настоящее время или недавно, лекарства и другие вещества (как по назначению врача, так и доступные без рецепта, травяные, витаминные препараты, дополняющие рацион питания и др.);
7) связь между возникновением крапивницы и контактом с пищевыми продуктами (потребление, прикосновение); у подавляющего большинства взрослых попытка идентификации пищевого аллергена бесполезна;
8) связь симптомов с потенциальными физическими факторами (напр., экспозиция к низкой или высокой температуре, солнечному свету), с физической нагрузкой или потением;
9) респираторные вирусные инфекции, вирусные инфекции печени, мононуклеоз;
10) контакт с животными;
11) профессиональный контакт с аллергенами или ирритантами (напр., латексом, другими резиновыми изделиями и косметическими средствами), спросите о характере работы;
12) недавние укусы или ужаливания насекомыми;
13) контактную экспозицию;
14) воздействие ингаляционных аллергенов;
15) имплантацию протезов/имплантатов во время хирургических операций;
16) симптомы со стороны всех систем (для исключения аутоиммунных заболеваний, лимфопролиферативных новообразований, гормональных нарушений, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др.);
17) семейное появление крапивницы и атопии;
18) связь с менструальным циклом;
19) нервно-психический стресс (может усиливать симптомы поражения кожи), психические заболевания;
20) вредные привычки: курение табака (употребление ароматизированного табака), употребление алкоголя, канабинола;
21) ранее выполнявшиеся диагностические исследования;
22) реакцию на предшествующее лечение.
Дополнительные методы исследования
1. Анализы крови:
1) общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ, биохимический анализ крови, общий анализ мочи;
2) абсолютное число эозинофилов в периферической крови — эозинофилия может быть симптомом атопии или паразитарных инвазий;
3) аутоантитела анти-TПO и анти-ТГ антитела или антитела антинуклеарные — положительный результат может указывать на то, что крапивница развилась как проявление аутоиммунного заболевания щитовидной железы или системного заболевания соединительной ткани;
4) криоглобулины и компоненты системы комплемента — отклонения от референсных значений могут дать основания для поиска системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных опухолей, хронического гепатита;
5) другие — в зависимости от предполагаемого основного заболевания.
2. Кожные прик-тесты и/или определение специфических IgE: выполните при диагностике острой крапивницы, если анамнез указывает на ингаляционный или пищевой аллерген, лекарство, яд насекомого в качестве причины крапивницы.
3. Кожные аппликационные пробы: выполните, если анамнез указывает на контактную крапивницу.
4. Провокационные пробы: выполните, если подозреваете определенный тип крапивницы:
1) поверхностная царапина кожи — при дермографической крапивнице в месте царапины через несколько минут возникает эритема и отек;
2) со льдом — приложите к коже предплечья кубик льда в полиэтиленовом мешочке на 3–5 мин или погрузите руку пациента в сосуд с водой и льдом [0–8 °C] на 5–15 мин; волдыри появляются после удаления раздражителя, когда кожа начнет нагреваться;
3) с мокрым компрессом температуры тела — приложите на кожу на 20 мин (аквагенная крапивница);
4) давление (кубик, ремень или цилиндр) — выполните стандартизированное давление; отек появляется через 10–30 мин при крапивнице вследствие давления немедленного типа и через 2–6 ч при замедленной крапивнице вследствие давления;
5) вибрационная — приложите к коже больного прибор, производящий вибрации;
6) с физической нагрузкой — выполните (в условиях, обеспечивающих немедленное вмешательство в случае анафилактических реакций), если подозреваете холинергическуя крапивницу. Можно применять купание в воде с температурой 40–42 °C в течение 15–20 мин — согревание тела не вызывает крапивницы у больных с анафилаксией, вызываемой физической нагрузкой. Тест с физической нагрузкой используется также в диагностике анафилаксии после физической нагрузки.
7) световая — экспозиция к свету;
8) с пищей — выполните в случае подозрения на гиперчувствительность к определенным пищевым компонентам или пищевым добавкам →разд. 4.32.
9) с лекарствами.
5. Тест с аутосывороткой: рассмотрите в диагностике хронической крапивницы; положительный результат в присутствии аутоантител анти-IgE или анти-FcεRI.
6. Биопсия кожи: рассмотрите у больных:
1) с подозрением на уртикальный васкулит (темно-красные или фиолетовые волдыри, сохраняющиеся >24 ч, часто болезненные, заболевание в настоящее время не считается крапивницей);
2) с подозрением на мастоцитоз;
3) с системными признаками и ускоренным СОЭ;
4) с устойчивой к лечению хронической идиопатической крапивницей.
Диагностические критерии
Диагноз крапивницы устанавливается на основании характерного внешнего вида кожных изменений, а ее причины — на основании данных анамнеза и дополнительных методов исследования. Причину хронической крапивницы удается установить только в ≈20 % случаев.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, необходимо исключить серьезные заболевания, которые могут проявляться крапивницей →выше; кроме того:
1) легкая форма мультиформной эритемы — часто возникают продромальные симптомы (слабость, лихорадка, боль в горле, боль в мышцах и суставах), после которых на руках, ступнях и разгибательных поверхностях конечностей, а также на слизистой оболочке полости рта появляется кольцеобразная сыпь;
2) буллезный пемфигоид (редкое аутоиммунное заболевание кожи);
3) герпетиформный дерматит — пузырьковое заболевание кожи с зудом, которому сопутствует бессимптомная глютенчувствительная энтеропатия; пузырьки расположены симметрично на локтях, коленах, плечах, ягодицах и волосистой части головы;
4) сыпи медикаментозные;
5) сывороточная болезнь;
6) васкулиты;
7) мастоцитоз — механическое раздражение кожи в области красно-коричневых пятен вызывает образование волдырей, расположенных в линию как бусы (симптом Дарье);
8) ангионевротический отек;
9) заболевания, сопровождающиеся зудом →разд. 1.19.
ЛЕЧЕНИЕ наверх
Общие указания
1. Избегайте провоцирующего фактора (напр., аллергена, физического фактора и т. д.), если он был определен. В случае пищевой крапивницы примените элиминационную диету (регресс кожных изменений через 2–3 недели).
2. Избегайте неспецифических факторов, усиливающих или вызывающих крапивницу: лекарства (ацетилсалициловая кислота, другие НПВП, опиоиды), алкоголь, психическое напряжение.
3. Лечение основного заболевания, если крапивница является вторичной.
Фармакологическое лечение
1. Антигистаминные препараты: являются основой для симптоматического лечения большинства пациентов. Примените п/o H1-блокаторы, не вызывающие сонливость; в случае неудовлетворительных результатов, можете применить п/o более высокие дозы лекарственного средства (до 4-кратного увеличения рекомендованной дозы).
Антигистаминными препаратами документированной эффективности в лечении крапивницы являются: биластин, цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин и рупатадин (лекарства и дозы →табл. 17.3-2). Не применяйте одновременно различных антигистаминных препаратов. Стандартное лечение одним антигистаминным препаратом является эффективным у <50 % пациентов с хронической идиопатической крапивницей; несмотря на использование высоких доз этих препаратов у 1/4–1/3 больных уртикарная сыпь рецидивирует.
2. Другие препараты: рассмотрите при крапивнице, устойчивой к вышеуказанному лечению
1) монтелукаст (препараты →разд. 3.9) 10 мг вечером — может быть эффективным в лечении хронической идиопатической крапивницы (данные, подтверждающие эффективность, неоднозначны);
2) циклоспорин — эффективен при лечении крапивницы, резистентной к антигистаминным препаратам, из-за побочных эффектов применяйте только в тяжелых, рецидивирующих случаях хронической крапивницы (напр., у лиц, часто применяющих системно ГКС);
3) моноклональные антитела к IgE, омализумаб — препарат эффективен в дозе 150–300 мг/мес. (независимо от исходного уровня IgE в сыворотке крови) в лечении хронической идиопатической крапивницы, а также крапивниц: вследствие давления, тепловой, холинергической, солнечной и холодовой; В России зарегистрирован для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов 12 лет и старше.
4) ГКС: используйте в лечении крапивницы при сывороточной болезни, рассмотрите при других хронических крапивницах резистентных к антигистаминным препаратам. Дозировка: преднизон п/о или другой ГКС в эквивалентной дозе, в зависимости от тяжести симптомов, напр. 30–40 мг утром в течение нескольких дней, а затем уменьшайте дозу на 5 мг каждые 3 нед. вплоть до отмены препарата.
Специфическое лечение
1. Холодовая крапивница: можете использовать профилактически антигистаминные препараты (особенно ципрогептадин) или доксепин.
2. Холинергическая крапивница: антигистаминные препараты.
3. Замедленная крапивница вследствие давления: антигистаминные препараты; при необходимости в течение короткого времени ГКС п/о, дапсон, НПВП или сульфасалазин.
