Грипп

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сезонный грипп — ежегодные заболевания в эпидемическом периоде, вызванные типичными вирусами гриппа, циркулирующими среди людей. В северном полушарии сезон гриппа попадает на период с октября по апрель, а в южном полушарии — с мая по сентябрь. Пандемический грипп — заболевания, каждые несколько лет или десятилетий в форме глобальной эпидемии (пандемии), вызванные новыми, неизвестными до этого времени у людей подтипами или вариантами вируса, напр. так называемая «испанка» (в 20 годах XX в.). Инфекция распространяется очень быстро — во время пандемии количество заболеваний в несколько раз выше, чем во время ежегодных эпидемий сезонного гриппа. Об объявлении пандемии ВОЗ решает на основе географического охвата инфицирований новым видом вируса, а не тяжести заболеваний.  наверх

1. Этиологический фактор: возбудителем является вирус гриппа. Эпидемические заболевания у человека вызывают типы A и B. Тип А делится на подтипы на основе антигенной специфичности двух поверхностных белков — гемагглютинина (H) и нейраминидазы (N). Наиболее распространенной причиной сезонного гриппа являются вирусы подтипов H1N1 и H3N2 (H2N2 в некоторые сезоны), в меньшей степени вирусы гриппа B. Вирусы гриппа типа A характеризуются большой антигенной изменчивостью, что создает риск ежегодного заболевания и необходимость ежегодного обновления состава вакцины. В последние годы среди людей зарегистрированы спорадические заболевания, вызванные вирусами птичьего гриппа (потенциальные пандемические типы), обремененные высоким риском осложнений и высокой смертностью (в основном в Азии и Египте [H5N1], в последнее время в Китае [H7N9]). В июне 2009 года ВОЗ объявила пандемию, вызванную новым вариантом гриппа H1N1pdm09 (ранее A/H1N1v, так называемый «свиной» грипп), который доминировал в сезоне 2009/2010, почти полностью вытеснив ранее существующие сезонные подтипы гриппа. В последующих постпандемических сезонах этот вариант вируса присутствовал по-прежнему, хотя и в меньшем проценте. Сезоны гриппа очень изменчивы. 

2. Патогенезвирусы гриппа А связываются через гемагглютинин с эпителиальными клетками верхних и нижних дыхательных путей, а затем пролиферируют в них, вызывая отек и некроз клеток эпителия трахеи, бронхов и бронхиол. Не наблюдается виремии, а общие симптомы являются результатом действия цитокинов, освобождаемых во время воспалительной реакции. Исключение составляет внелёгочная репликация вируса птичьего гриппа подтипа H5N1. Цикл репликации составляет 6–12 ч. По сравнению с обычными вирусами сезонного гриппа вирус A/H1N1pdm09 имеет более высокое сродство с эпителиальными клетками нижних дыхательных путей, он проникает глубже в дыхательные пути и поражает альвеолы.

3. Резервуар и путь передачи: вирусы гриппа А — люди, также некоторые животные (напр. свиньи, морские млекопитающие, лошади, кошки, собаки, домашние и дикие птицы); инфекция передается воздушно-капельным путём (заражение возможно также при контакте с заражёнными предметами). Вирусы птичьего гриппа — резервуар: инфицированная птица; возможен переход инфекции на людей при непосредственном, близком контакте с больной или мёртвой птицей (прикосновение), употребление сырого или недоваренного мяса, или сырых яиц больных птиц.

4. Факторы риска заражения:

1) длительное пребывание в непосредственной близости (до 1,5–2 м) от больного гриппом без защиты (маска для лица);

2) прямой контакт с больным или инфицированными предметами;

3) недостаточная гигиена рук;

4) прикосновения инфицированными руками к области рта, носа, глаз;

5) пребывание в местах скопления большого количества людей в период сезонного заболевания гриппом (общественный транспорт, развлекательные центры и т. п.).

5. Инкубационный период и период заражения: инкубационный период составляет от нескольких часов до 1–4 дня (ср. 2 дня). Период заражения для взрослых — 1 день перед и до 5 дней после появления симптомов (иногда даже до 10 дней), а у маленьких детей несколько дней до и ≥10 дней после появления симптомов. Пациенты с сильно ослабленным иммунитетом могут быть заразны даже в течение нескольких месяцев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ  наверх

Внезапное начало симптомов:

1) общих — лихорадка, озноб, боли в мышцах, головная боль (как правило, лобной и ретробульбарной областей), общее недомогание и слабость, вялость, плохое общее самочувствие;

2) дыхательной системы — боль в горле, «сухой катар», а также сухой и утомительный кашель;

3) других (реже) — симптомы ларингита или среднего отита, тошнота, рвота, возможна диарея незначительной выраженности.

У пожилых людей основными симптомами могут быть вялость или нарушение сознания. Заболевание обычно разрешается спонтанно через 3–7 дней, но кашель и недомогание могут сохраняться ≥2 недель. До 50 % инфекций являются бессимптомными.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

Идентификация этиологического фактора: выявление генетического материала вируса (ПЦР с обратной транскрипцией), метод иммунофлюоресценции (прямой [DFA] или косвенный [IFA]), диагностические экспресс-тесты для выявления вирусного антигена (RIDT), изолирование вируса в культуре и антигенный экспресс-тест из образцов, взятых из носа и горла (аспират, смывы, мазок; образцы из носа и горла следует соединить). Этиологическая диагностика в целом  не является обязательной, но в тоже время у пациентов с повышенным риском развития осложнений или в случае тяжелой (осложнения) или прогрессирующей гриппоподобной формы острой респираторной инфекции или наличии других показаний к госпитализации — результат определяет тактику лечения. Наиболее точным методом является метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (Reverse transcription polymerase chain reaction, RT-PCR, материал необходимо брать инструментом, выполненным полностью из искусственного материала, который не содержит в себе хлопка, ваты или дерева). Нарушения, правил забора образца биологического материала, условий хранения и транспортировки могут быть причиной ложного отрицательного результата. Повторное исследование показано в случае развития типичных симптомов гриппа у пациентов с отягощенным преморбидным фоном, развития осложнений. В случае поражения инфекцией нижних дыхательных путей, анализ аспирата из трахеи и бронхов характеризуется более высокой диагностической значимостью. Экспресс-тесты (RIDT) на наличие антигена вируса гриппа характеризуются высокой специфичностью, но также умеренной чувствительностью, поэтому отрицательный результат не исключает инфекцию, если клинические и эпидемиологические данные указывают на грипп. Время ожидания результата теста: традиционное культивирование клеток 3–10 дней, экспресс-метод 1–3 дня, метод иммунофлюоресценции 1–4 ч, ПЦР с обратной транскрипцией 1–6 ч, RIDT <30 мин.

Серологические исследования не имеют особого значения в практике.

Диагностические критерии

1. Диагностика инфекции (подтверждённый лабораторно грипп): положительный результат вирусологического анализа является основанием для постановки диагноза.

2. Диагноз гриппа необходимо исключать во время эпидемического сезона у любого больного с лихорадкой и симптомами со стороны дыхательной системы (боль в горле, насморк и/или кашель). На основании только клинической картины можно диагностировать только острую респираторную инфекцию.

3. Классификация тяжести заболевания:

Тяжёлый случай или осложнения гриппа (показания к госпитализации) — кроме типичных симптомов также ≥1 из последующих состояний:

1) заболевания нижних дыхательных путей (пневмония) — клинические симптомы (тахипноэ более 24 дыханий в минуту, гипоксемия (SрO2 <95 %), одышка в покое или при незначительной физической нагрузке и другие признаки дыхательной недостаточности) и/или рентгенографические симптомы (двусторонние сливные (62 %) и мультидолевые (72 %) легочные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких, небольшой плевральный или междолевой выпот);

2) симптомы со стороны нервной системы — судороги (в том числе фебрильные), нарушения сознания и энцелопатия, энцефалит очаговый, неврологические дефициты, синдром Гийена-Барре, острый поперечный миелит;

3) вторичные осложнения, в том числе миокардит, почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис и септический шок, распад скелетных мышц;

4) обострение основных хронических заболеваний, в том числе: бронхиальной астмы, ХОБЛ, коронарной болезни, хронической недостаточности сердца, печени или почек, сахарного диабета, наличие ожирения;

5) другие, кроме перечисленных выше, тяжелые состояния, требующие госпитализации;

6) любой из симптомов прогрессирующего заболевания (→см. ниже).

Прогрессирующее заболевание — появление тревожных симптомов у пациентов, которые ранее обращались к врачу по поводу неосложненного гриппа. Ухудшение состояния пациента может произойти очень быстро (напр., в течение 24 ч); появление тревожных симптомов является показанием к немедленной проверке способа лечения пациента, а в большинстве случаев, также к госпитализации (→ниже, пкт. 1–3).

Тревожные симптомы:

1) субъективные, объективные и лабораторные симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: одышка, цианоз, кровохарканье, боль в грудной клетке, гипотензия, снижение насыщения гемоглобина кислородом;

2) симптомы, указывающие на осложнения со стороны ЦНС — расстройства сознания, потеря сознания, патологическая сонливость, рецидивирующие или сохраняющиеся судорожные приступы, значительная мышечная слабость, паралич или парез;

3) симптомы тяжелого обезвоживания — головокружение или обмороки при попытке встать, патологическая сонливость или снижение диуреза;

4) лабораторные и/или клинические симптомы сохранения вирусной инфекции или вторичной инвазивной бактериальной инфекции;

5) сохранение или рецидив эпизодов высокой температуры или других симптомов после 3-х дней.

Дифференциальная диагностика

Острые респираторные инфекции другой этиологии (вирусные инфекции дыхательных путей, бактериальные инфекции дыхательных путей), обострение ХОБЛ или астмы, инфекционный мононуклеоз, острое инфицирование ВИЧ, острый миелоидный лейкоз, малярия, бабезиоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм действий →рис. 18.1-1 и рис. 18.1-2. наверх

Рисунок 18.1-1. Начальный клинический алгоритм в случае неосложнённого гриппоподобного заболевания или гриппа (ВОЗ, 2009)

Рисунок 18.1-2. Первоначальная клиническая диагностика пневмонии в ходе гриппа (ВОЗ, 2009)

Симптоматическое лечение

1. Постельный режим, приём большого количества жидкости, изоляция больного (особенно от лиц из групп повышенного риска осложнений гриппа).

2. Жаропонижающие и болеутоляющие лекарственные препараты: парацетамол, НПВП (напр. ибупрофен); запрещено применять ацетилсалициловую кислоту у детей и подростков до достижения ими 18 летнего возраста (риск развития синдрома Рея).

3. В случае необходимости: противокашлевые препараты не противопоказаны, назначение муколитиков и отхаркивающих средств решается индивидуально (в более легких случаях ложка мёда/стакан тёплой воды перед сном), лекарственные препараты, сужающие сосуды слизистой оболочки носа, изотонические или гипертонические растворы NaCl интраназально.

4. Часто используемые лекарственные препараты, такие как витамин С и рутозид, неэффективны. Гомеопатические средства (напр. Оциллококцинум) — низкий уровень доказательной базы.

5. Пациента с дыхательной недостаточностью необходимо перевести в центр, в котором проводится экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

Этиотропное лечение

1. Противовирусные препараты активные только против вирусов гриппа:

1) ингибиторы нейраминидазы (активные против вирусов гриппа А и В) — осельтамивир и занамивир;

2) ингибиторы М2 (активные только против вирусов гриппа А) — амантадин и римантадин. Однако в последние годы чувствительность вирусов к данным препаратам значительно снизилась.

Спектр устойчивости на противовирусные лекарственные препараты меняется из года в год, поэтому рекомендации по эмпирической терапии обновляются перед каждым эпидемическим сезоном, а при необходимости, в течение сезона. Штаммы вирусов гриппа А (H3N2, H1N1pdm09), циркулирующие во время последних сезонов эпидемии, устойчивы к ингибиторам М2. Тем не менее, все штаммы вирусов сезонного гриппа, как правило, чувствительны к ингибиторам нейраминидазы. Чем раньше начать противовирусное лечение, тем оно является более эффективным (в идеале в течение 48 часов), поэтому в случае подозрения на грипп в группах риска и у тяжелобольных не дожидайтесь лабораторного подтверждения инфекции.

2. Показания к лечению осельтамивиром (или занамивиром):

1) подозрение на грипп или подтвержденный грипп у госпитализированных больных;

2) тяжелое, осложненное или прогрессирующее течение (критерии →выше) — как можно быстрее начните лечение осельтамивиром. Когда осельтамивир не доступен или нельзя его применить, или в случае подтверждения устойчивости штамма на этот препарат → необходимо назначить занамивир.

3) в случае клинически обоснованного подозрения или лабораторно подтвержденного гриппа у лиц из группы повышенного риска тяжелого течения и осложнений (→см. ниже) необходимо начать лечение осельтамивиром (или занамивиром) как можно быстрее после появления симптомов независимо от их тяжести, оптимально в течении 48 ч.

При лечении пациентов с бронхиальной астмой занамивиром необходимо быть готовым к обострению заболевания и иметь в доступе короткодействующие бронходилататоры.

У большинства больных гриппом легкого или умеренного течения, которые не принадлежат к группе повышенного риска, и у пациентов, которые обращаются в период ослабления симптомов, нет необходимости применения противовирусных препаратов. Во время длительного лечения осельтамивиром, особенно у больных с иммунодефицитом, может развиться устойчивость к этому препарату. Все штаммы вируса A/H1N1 2009H1N1pdm09, устойчивые к осельтамивиру, чувствительны к занамивиру.

3. Дозирование, схемы лечения и побочные действия:

1) осельтамивир — п/о 75 мг 2 × в день (доза для людей с массой тела >40 кг или в возрасте >12 лет); типичное лечение длится 5 дней. Если нет улучшения после стандартной терапии → продлите лечение. Пациентам, не способным проглотить капсулу, можно приготовить пероральную суспензию с содержимым капсулы согласно инструкции производителя. При почечной недостаточности с клиренсом креатинина 10–30 мл/мин необходимо уменьшить терапевтическую дозу до 75 мг 1 × в день, а профилактическую дозу до 75 мг каждые 48 ч. Побочные действия — тошнота/рвота (менее выражены, если препарат подавать с едой), временные психоневрологические симптомы (изменение уровня сознания, спутанность сознания, аномальное поведение, бред, галлюцинации, ажитация, тревога, кошмары, делирий).

2) занамивир (ингалятор сухого порошка) — рекомендуется 2 ингаляционные дозы (2 × 5 мг) 2 × в день в течение 5 дней. Занамивир в форме для ингаляций не применяют через небулайзер – содержит лактозу, которая может нарушить работу небулайзера; противопоказан больным с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ) или сердца. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью не следует изменять дозировку.

Стационарное лечение

Показано при тяжелом или прогрессирующем течении гриппа →выше.

1. Первоначальная оценка больного:

1) у каждого пациента контролируйте SpO2, сохраняя его значение при пневмонии >90 %, а у некоторых больных (напр., при беременности, у детей) в диапазоне 92–95 % — может потребоваться кислородная терапия;

2) в случае одышки необходимо провести рентгенографию грудной клетки;

3) необходимо провести (возможно, повторить) определение вируса гриппа (ПЦР в реальном времени). В случае отрицательного результата у больного с высокой клинической вероятностью инфекции, повторяйте исследование каждые 48–72 ч;

4) часто оценивайте состояние пациента (может резко ухудшиться).

2. Незамедлительно после поступления больного необходимо начать эмпирическое лечение осельтамивиром (или другим лекарственным препаратом первого выбора, если в данном сезоне изменились рекомендации) — как правило, после появления осложнений, являющихся показанием к госпитализации, нужно его применять в течение >5 дней или ≥10 дней (или до момента, пока на основе ослабления клинических симптомов и/или результатов вирусологических анализов не будет доказано, что репликация вируса не продолжается). В случае сохранения тяжелых симптомов гриппа, несмотря на лечение осельтамивиром, у больного с подтвержденным заражением вирусом гриппа возьмите во внимание занамивир или перамивир (в РФ не зарегистрирован) в/в.

3. Пневмония (особенно тяжелая) при гриппе — кроме противовирусного лечения осельтамивиром требует назначения эмпирической антибиотикотерапии согласно с рекомендациями для внебольничной пневмонии. Бактериальную пневмонию у больных гриппом чаще всего вызывают Staphylococcus aureus и пневмококки, но в каждом случае необходимо провести стандартную бактериологическую диагностику. Не рекомендуется использовать антибиотики для профилактики. Если клиническая оценка и результаты микробиологических анализов не указывают на бактериальную инфекцию у больного гриппом, подтвержденным лабораторно, необходимо решить вопрос о прекращении приема антибиотика.

4. В случае показаний (напр. ОРДС) — механическая вентиляция.

5. ГКС: не показано применять в больших дозах при лечении вирусной пневмонии из-за риска серьёзных побочных действий, в том числе оппортунистических инфекций пролонгации репликации вируса. Применение небольших доз ГКС возможно при септическом шоке, требующем применения вазопрессорных препаратов →разд. 18.8.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1) воспаление легких: наверх

а) первичное гриппозное — не наблюдается регрессия симптомов гриппа; наиболее частая причина пневмонии с тяжелым течением в эпидемическом сезоне гриппа — это развитие вирусной пневмонии, которая может протекать в форме ОРДС;

б) вторичное бактериальное, вызванное S. pneumoniae, S. aureus или H. influenzae — в период регрессии симптомов гриппа или в фазе реконвалесценции (возвращение лихорадки и усиление одышки, кашля, недомогания);

2) стрептококковая ангина;

3) обострение сопутствующего хронического заболевания;

4) редко — менингит и энцефалит, энцефалопатия, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, миозит (в крайних случаях с миоглобинурией и почечной недостаточностью), миокардит, перикардит, сепсис и полиорганная недостаточность;

5) очень редко (обычно у детей) синдром Рейе — связан обычно с приемом препаратов ацетилсалициловой кислоты;

Факторы риска тяжелого течения и осложнений (в том числе госпитализации и смерти):

1) возраст ≥65 лет или <5 лет (особенно до 24 мес. жизни);

2) беременность (особенно II и III триместр) и первые 2 недели после родов;

3) значительная степень ожирения (ИМТ ≥40);

4) некоторые хронические заболевания (независимо от возраста): легких (напр. ХОБЛ, бронхиальная астма), сердца (напр. коронарная болезнь, застойная сердечная недостаточность), почек, печени, метаболические (в том числе сахарный диабет), крови (в том числе гемоглобинопатии), иммунодефициты (первичные, инфекция ВИЧ, иммуносупрессивная терапия), неврологические заболевания, которые нарушают функцию дыхательной системы или удаление выделений из дыхательных путей (напр. расстройства познавательных процессов, посттравматические повреждения спинного мозга, болезни, протекающие с судорогами, нервно-мышечные заболевания).

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Беременность и грудное вскармливание наверх

У беременных женщин повышен риск осложнений гриппа, в том числе неблагоприятного исхода беременности (выкидыш, преждевременные роды, угроза жизни плода). В случае обоснованного подозрения или подтверждения гриппа беременные пациентки нуждаются в тщательном наблюдении и независимо от развития симптомов, как можно в более быстром назначении противовирусного лечения ещё до получения результатов лабораторного исследования. При болеутоляющем и жаропонижающем лечении показан парацетамол (ацетилсалициловая кислота и НПВП противопоказаны при беременности). Нет достаточных данных относительно применения при беременности большей дозы осельтамивира, чем 75 мг каждые 12 ч. Женщины, кормящие грудью, могут безопасно продолжать грудное вскармливание в ходе лечения осельтамивиром и занамивиром (однако должны соблюдать правила профилактики). наверх

ПРОФИЛАКТИКА

Специфические методы наверх

1. Вакцинация →разд. 18.11 — основной метод профилактики. наверх

2. Фармакологическая профилактика: осельтамивир или занамивир — как можно скорее после появления симптомов гриппа; рекомендуется в группах лиц высокого риска (→см. выше) после тесного контакта с больным. Гомеопатические препараты и витамин С не эффективны.

Неспецифические методы

1. Изоляция пациентов: в течение 7 дней после появления симптомов или если они длятся дольше — 24 часов после завершения лихорадки и острых симптомов со стороны респираторной системы. В течение этого периода больной с неосложненным гриппом должен оставаться дома и ограничить свои контакты до необходимого минимума. Пациентам с иммунодефицитом необходима более длительная изоляция.

2. Средства личной защиты:

1) гигиена рук — в сезоне гриппа, особенно в случае тесного контакта с больным гриппом (напр. дома, на работе, в больнице, поликлинике) частое (10 × в день по 20 с мытьё рук с мылом (лучше всего средством на основе алкоголя), затем вытирание одноразовым полотенцем: после каждого контакта с больным, после пользования туалетом, перед едой или касанием рта и носа, по возвращении домой, после очистки носа или закрывания рта во время чихания и кашля;

2) использование маски на лицо (напр. хирургической или стоматологической) в ситуации тесного контакта с больным (до 1,5–2 м). Маску также должен носить больной гриппом, чтобы уменьшить риск инфицирования других. Маски, после каждого контакта с больным, нужно менять на новые, а использованные утилизировать специальным образом. Здоровым людям не рекомендуется носить маску на улице для профилактики. Во время процедур в области дыхательных путей, при которых выделяется секрет в форме аэрозоля (напр. бронхоскопия, отсасывание выделений из дыхательных путей и т. п.) необходимо носить маски с фильтром N95 (или похожего типа), а также защитные очки, халат и перчатки.

3) другие правила гигиены во время сезона гриппа: необходимо прикрывать рот одноразовой салфеткой во время кашля и чихания, после чего выбрасывать её в урну и тщательно мыть руки (в случае отсутствия одноразовых салфеток, рекомендуется прикрывать рот предплечьем, а не рукой); необходимо избегать контакта лицом к лицу с другими людьми; избегать толпы; избегать касания немытыми руками рта, носа и глаз; часто тщательно проветривать помещение.

3. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации: только случаи, подтвержденные вирусологическим исследованием.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.