Отравление ботулинический токсином (ботулизм, отравление «колбасным ядом»)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Синдром общесистемных клинических симптомов, вызванных вялым параличом мышц вследствие воздействия бактериального нейротоксина.

1. Этиологический фактор: спорообразующие, облигатные анаэробные палочки из рода Clostridium (чаще всего C. botulinum).

2. Патогенез: бактерии, секретирующие экзотоксин с нейротоксическими свойствами — ботулинический токсин (БТ, т. н. «колбасный яд»). БТ — один из самых сильных известных ядов. После всасывания в кровоток БТ блокирует освобождение ацетилхолина из синапсов двигательных нервов, вызывая вялый паралич мышц и дисфункцию вегетативной нервной системы. БТ действует только на периферии, не попадает в ЦНС; не проникает через неповрежденную кожу. Описаны 7 типов БТ (A–G), из которых отравление людей чаще всего вызывают токсины A и B, реже E (исключительно редко F). Растворенный БТ бесцветный, без запаха и вкуса. Подлежит инактивации при температуре 100 °C в течение 10 мин. Споры уничтожаются темп. 116–121 °C (при приготовлении под высоким давлением).

2. Резервуар и пути передачи: споры повсеместно распространены в почве, могут там сохранятся в течение многих лет; источником отравления чаще всего является пища, загрязненная спорами, в которой размножаются бактерии, выделяющие большое количество БТ, а путь заражения — пищеварительный тракт (пищевая форма). Средой способствующей их размножению являются различные консервы, лишенные притока воздуха (чаще всего домашние), с низкой кислотностью, низким содержанием соли, нитратов и сахара (напр., мясные или овощные консервы, овощи и картофель, которые хранятся в пленке, чеснок в масле, лук, мясо, рыба, соусы). Все формы отравления, о которых сообщалось за последние годы в России, относятся к пищевой форме. Исключительно редко раневая форма, ботулизм у младенцев или ингаляционная форма (вследствие распыления БТ во время биотеррористического акта).

3. Инкубационный период и контагиозность: скорость появления симптомов и их интенсивность зависят от скорости всасывания БТ, а также его дозы. После употребления БТ с пищей от 2 ч до 8 дней (обычно 12–72 ч). Чем короче инкубационный период, тем более тяжелое течение болезни. Пациент не заразен для контактных лиц.

4. Факторы риска: употребление консервов, приготовленных в домашних условиях (пастеризация) или неправильное хранение пищевых продуктов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ  наверх

Схожая, независимо от формы ботулизма. Основной симптом — вялый паралич мышц: появляется внезапно, прогрессирует симметрично, обычно начинается — и наиболее выражен — в пределах мышц, иннервируемых продолговатым мозгом (двигательные ядра черепно-мозговых нервов, обычно нескольких), затем продвигается вниз. Доминирующие симптомы бульбарного паралича (4Д): диплопия, дизартрия, дисфония, дисфагия (при объективном обследовании также ослабление глотательного рефлекса). Симптомы от незначительных до дыхательной недостаточности и состояния напоминающего кому (с сохранением сознания). Отсутствуют: нарушения чувствительности, лихорадка, нарушения сознания. Другие симптомы:

1) очень частые (≥90 %): сухость во рту;

2) частые (>60–89 %): усталость, запор, слабость в плечах, слабость нижних конечностей, нарушение остроты зрения, тошнота, блефароптоз, паралич глазодвигательных мышц, паралич лицевого нерва;

3) средней частоты и редкие (≤60 %): одышка, рвота, боль в горле, головокружение, спастические боли в животе, парестезии, ослабление мышц языка, мидриаз или отсутствие реакции зрачков на свет, ослабление или отсутствие рефлексов, диарея, нистагм, атаксия.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Основное значение имеет анамнез в сочетании с клинической картиной. Диагноз может требовать неврологического подтверждения с целью исключения других заболеваний ЦНС →табл. 18.3-1. В каждом случае подозрения на ботулизм необходимо его лабораторное подтверждение или исключение диагноза, а в случае положительного результата — эпидемиологическое расследование.

Таблица 18.3-1. Дифференциальная диагностика ботулизма

Болезнь

Признаки, отличающие от ботулизма

синдром Гийена-Барреа

недавно перенесенная инфекционная болезнь; парестезии; часто прогрессирующий вялый паралич; раннее исчезновение глубоких рефлексов; на поздней стадии повышение концентрации белка в СМЖ; изменения при ЭМГ

myasthenia gravis

рецидивирующий паралич; изменения при ЭМГ; продолжительный положительный ответ на лечение блокаторами холинэстеразы

инсульт

часто асимметрический паралич; изменения при визуализирующих исследованиях ЦНС

отравление веществами, нарушающими деятельность нервной системыб

экспозиция токсического фактора в анамнезе; очень большая концентрация препаратов или присутствие токсических веществ в системных жидкостях

синдром Ламберта-Итона

увеличение мышечной силы с продлением сокращения; подтвержденный диагноз мелкоклеточного рака легких; изменения при ЭМГ напоминают ботулизм

инфекции ЦНСв

изменения психического состояния; изменения при визуализирующих исследованиях ЦНС и ЭЭГ, патологические изменения СМЖ

опухоль ЦНС

часто асимметрический паралич; изменения при визуализирующих исследованиях ЦНС

воспалительные миопатии

увеличение активности креатинфосфокиназы

осложнения сахарного диабета

сенсорная нейропатия; паралич нескольких черепно-мозговых нервов

гипотиреоз

изменения при лабораторных исследованиях

a также его разновидности, особенно синдром Миллера-Фишера

б напр. острое отравление этанолом, органическими соединениями фосфора, угарным или нервно-паралитическим газом, магнием

в особенно поражающие ствол мозга

ЭЭГ — электроэнцефалографическое исследование, ЭМГ — электромиографическое исследование, ЦНС — центральная нервная система, СМЖ — спинномозговая жидкость

Дополнительные методы исследования

Обнаружение ботулотоксина (основной способ обнаружения ботулизма; необходимо провести в каждом случае): в сыворотке (образец ≥5 мл, лучше всего 10–15 мл), кале (≥15 г, лучше всего 50 г), содержимом желудка (≥20 мл) или съеденным пациентом пищевом продукте. Материал лучше всего хранить в холодильнике. Забор крови показано произвести перед началом лечения антитоксином (делает невозможным проведение биологического диагностического теста). Исследование можно выполнить в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы.

Диагностические критерии

1. Возможный случай: клиническая картина, соответствующая ботулизму + наличие в анамнезе информации о возможной экспозиции (напр. потребление пищи, консервированной промышленно или в домашних условия).

2. Вероятный случай: клиническая картина, соответствующая ботулизму + эпидемиологическая связь.

3. Подтвержденный случай: клиническая картина, соответствующая ботулизму + лабораторное подтверждение.

Дифференциальная диагностика →табл. 18.3-1.

Если паралич нескольких черепно-мозговых нервов отсутствует, отравление БТ очень маловероятно. ЭМГ очень полезна при дифференциальной диагностике.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Этиотропное лечение

1. Ботулинический антитоксин: показан при всех формах за исключением ботулизма младенцев; введите как можно раньше при обоснованном подозрении на отравление БТ, а также при подтвержденной раневой форме, а пациентам с неврологическими симптомами ботулизма — как можно раньше после постановки клинического диагноза. Не следует задерживать лечение с целью проведения бактериологических исследований! Доза 50–100 мл в/м (в случае спасения жизни в/в). Перед введением необходимо провести аллергическую пробу на антитоксин (лошадиный белок) в соответствии с инструкцией производителя. В случае положительного или сомнительного результата аллергической пробы, введите антитоксин десенсибилизирующим методом (согласно инструкции производителя). Перед выполнением аллергической пробы и введением антитоксина приготовьте полный противошоковый набор (реакция гиперчувствительности у 9 % пациентов, но редко носит характер тяжелой).

Антитоксин минимизирует повреждение нервов, а также тяжесть болезни, однако не ликвидирует паралича, который уже развился. Лечение можно прервать, если вы уверены, что паралич достиг максимальной интенсивности и начинает регрессировать. За исключением тяжелого отравления и состояния непосредственной угрозы для жизни, не вводите антитоксин пациентам с аллергией на лошадиный белок, а также тем, которые ранее уже получали лошадиную сыворотку. Если его введение необходимо, используйте десенсибилизирующий метод или заранее введите глюкокортикостероиды парентерально с профилактической целью.

2. Элиминация БТ из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, глубокая клизма) → Профилактика.

3. Антибиотикотерапия показана только в случае раневого ботулизма. Не используйте аминогликозиды и клиндамицин — усиливают нервно-мышечную блокаду.

Общие указания и симптоматическая терапия.

1. Положение на спине с поддержкой шеи, на кровати приподнятой под углом 20–25°, улучшает вентиляцию и уменьшает риск аспирации в дыхательные пути. Избегайте положения, лежа на спине или полулежа — нарушает дыхательную экскурсию диафрагмы и очистку дыхательных путей

2. Уход (в т. ч. профилактика пролежней) и реабилитация как при тяжелых параличах.

3. Гидратация и лечебное питание: в случае необходимости через желудочный зонд, PEG или парентерально.

4. Искусственная вентиляция при тяжелой дыхательной недостаточности, иногда в течение нескольких месяцев.

МОНИТОРИНГ наверх

Дыхательная функция (газометрия, пульсоксиметрия), положение тела (профилактика аспирации), возможность проглатывания и приема пищи.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Дыхательная недостаточность, смерть (редко, в основном вследствие осложнений, связанных с искусственной вентиляцией; ≈30 % людей в возрасте после 60 лет), аспирация в дыхательные пути, длительные парезы.

ПРОГНОЗ наверх

У большинства больных полное выздоровление (у взрослых от нескольких недель до нескольких мес.). Нарушения нервно-мышечного проведения могут пройти лишь после 3–6 мес., слабость и чувство одышки даже после нескольких лет. Не леченный тяжелый ботулизм приводит к смерти вследствие непроходимости дыхательных путей (паралич мышц горла и верхних дыхательных путей) и малого дыхательного объема (паралич диафрагмы и дополнительных дыхательных мышц).

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Специфические методы

1. Вакцинация: не существует.

2. Пассивная иммунопрофилактика: не рекомендуется профилактическое введение антитоксина после экспозиции.

Неспецифические методы

1. Избегание употребления подозрительных продуктов, а при отсутствии источников безопасной воды и пищи — приготовление перед употреблением при 85–100 °C в течение 10 мин. Потенциально инфицированным может быть любой продукт, загрязненный грунтом (чаще всего — домашние консервы). Испорченные или несвежие продукты необходимо выбросить. Необходимо проверять консервы перед открытием — выбросить те, которые имеют выпуклую крышку, что предполагает «бомбаж» (наличие газа, производимого C. botulinum), а перед выбрасыванием долго кипятить (выброшенные консервы могут съесть бездомные). На инфицирование консервов может указывать появление пузырьков газа после открытия банки. Необходимо избегать меда в питании младенцев (инфицированный мед может вызвать ботулизм младенцев).

2. Правильное приготовление домашних консервов: развитию бактерий, прежде всего препятствует приготовление под давлением (116–130 °C в течение 30 мин), а также маринование (низкое pH), большое содержание сахара или соли в заготовках, хранение пищевых продуктов в холодильнике, замораживание.

3. Алгоритм действий после вероятной или подтвержденной экспозиции: элиминация БТ с пищевого тракта:

1) промывание желудка — показано лицам, которое в течение последних нескольких часов, вероятно, употребили БТ; после процедуры наблюдайте пациента в течение ≥3 дней на предмет развития ботулизма;

2) слабительные средства и глубокие клизмы — даже в течение нескольких дней после вероятного употребления БТ.

4. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации: в каждом случае при подозрении ботулизма.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.