Инфекции, ассоциированные с внутрисосудистым катетером

Инфекции, ассоциированные с внутрисосудистым катетером, проявляются в форме:

1) местной инфекции — в месте выхода катетера или т. н. туннельной инфекции, охватывающей кожу и подкожную клетчатку по ходу катетера, введенного в центральные вены (т. н. центральный доступ);

2) инфекции крови.

Этиологический фактор: обычно бактериальная флора кожи, мигрирующая вдоль катетера или проникающая в кровь через порт во время инфузии или введения препарата. Наиболее частые этиологические факторы: коагулазонегативные стафилококки (Staphylococcus epidermidis), S. aureus, Enterococcus spp., Candida spp., грамотрицательные палочки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Местная инфекция: гиперемия кожи, болезненность, отек, кожные покровы горячие на ощупь, иногда гнойные выделения. В случае периферических сосудистых катетеров необходимо дифференцировать с реакцией на чужеродный материал, которая обычно появляется в течение короткого времени после катетеризации. наверх

2. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока: от изолированной лихорадки до сепсиса. Следует подозревать у каждого больного с внутрисосудистым катетером, у которого появилась лихорадка без другой очевидной причины. Симптомы местной инфекции появляются одновременно у <30 % больных.

ДИАГНОСТИКА наверх

1. Посев (бактерии, грибы): показано произвести забор в одно и то же время ≥2 образцов крови на посев — один из непосредственной пунктированной вены, а другой — из центрального катетера, находящегося в сосуде. Дополнительно, если есть гнойные выделения из места пункции, необходимо взять мазок из пораженного участка. Инфузионная система является вероятным источником инфекции, если рост одного и того же микроорганизма в крови, взятой через катетер, появляется на ≥2 ч раньше, чем в образце крови, взятом при пункции вены. На катетер-ассоциированную инфекцию также указывает выделение из крови коагулазопозитивных (S. aureus), коагулазонегативных (напр. S. epidermidis) стафилококков или грибов (напр. Candida).

2. Количественное или полуколичественное микробиологическое исследование: необходимо провести, когда катетер удален из центральной вены (параллельно с посевом крови) → отрежьте конец катетера и передайте в лабораторию на количественный или полуколичественный посев. Катетер-ассоциированную инфекцию подтверждает выделение из крови и конца катетера одного и того же микроорганизма и обнаружение ≥15 колоний при полуколичественном исследовании катетера или ≥100/мл при количественном исследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Антибиотикотерапия: эмпирическое лечение необходимо начать сразу же после забора крови на посев, и в случае необходимости его можно модифицировать после получения результата и оценки антибиотикограммы →табл. 18.9-1. наверх

Таблица 18.9-1. Целевое лечение катетер-ассоциированных инфекций крови

Микроорганизм

Антибиотик и дозировка

Альтернативные антибиотики

S. aureus, S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки, чувствительные к метициллину

клоксациллин (2 г в/в каждые 4–6 ч)

– цефазолин

– цефуроксим

MRSA, MRSE и другие коагулазонегативные стафилококки, устойчивые к метициллину

ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 ч или 7,5 мг/кг каждые 6 ч; обычно 1 г в/в каждые 12 чa)

или

тейкопланин (3 первые дозы — 6 мг/кг в/в каждые 12 ч, в последующем 6 мг/кг в/в каждые 24 ч)

линезолидa

виды из рода Enterococcus чувствительные к пенициллину и ампициллину

пенициллин (3 млн. Ед в/в каждые 4 ч)

+

гентамицин (1 мг/кг в/в каждые 8 ч)

ванкомицин тейкопланин

ампициллин (2 г в/в каждые 4–6 ч)

+

гентамицин (1 мг/кг в/в каждые 8 ч)

 

виды из рода Enterococcus устойчивые к ампициллину и пенициллину

ванкомицин (см. выше)

+

гентамицин (1 мг/кг в/в каждые 8 ч)

линезолидб

VRE

линезолид (600 мг в/в каждые 12 ч)

 

Pseudomonas
aeruginosa

цефтазидим (2 г в/в каждые 8 ч) или пиперациллин (4 г в/в каждые 4–6 ч) с тазобактамом (4,5 г в/в каждые 4–6 ч)

+

тобрамицин или гентамицин (3–5 мг/кг в/в каждые 24 ч)

– цефепим

– имипенем

– меропенем

– ципрофлоксацин

Escherichia coli, палочки рода Klebsiella

в зависимости от результата антибиотикограммы, чаще всего цефтриаксон (2 г в/в каждые 24 ч)

или цефотаксим (2 г в/в каждые 6–8 ч)

ципрофлоксацин

палочки из родов Enterobacter, Serratia

имипенем (0,5 г в/в каждые 6 или 8 ч)

или

меропенем (1 г в/в каждые 8 ч)

ципрофлоксацин

Candida за исключением C. parapsilosis

разд. 18.4

 

Candida parapsillosis

флуконазол (400–600 мг в/в или п/о каждые 24 ч)

a Дозирование у людей с нормальной функцией почек; при тяжелых инфекциях, значительном ожирении и у больных с почечной недостаточностью проводится мониторинг концентрации препарата в плазме, которая перед приемом 4-ой или 5-ой дозы должна составлять 15–20 мкг/мл.

б Незарегистрированный производителем для лечения инфекций крови, используется в исключительных случаях.

в отдается предпочтение у больных в тяжелом клиническом состоянии (каспофунгин 70 мг/сут. в 1-ые сутки, затем 50 мг/сут; аминофунгин 200 мг/сут в 1-ые сутки, затем 100 мг/сут, микафунгин 100 мг 1 × день)

MRSA — метициллин-резистентные штаммы S. aureus, MRSE — метициллин-резистентные штаммы S. epidermidis, VRE — ванкомицин-резистентные энтерококки.

Показаны:

1) антибиотик с активностью против стафилококков (клоксациллин в/в, цефазолин в/в); в местах с высокой распространенностью MRSA либо, когда больной находится на длительном лечении в больнице, или находился в ОИТ, вместо клоксациллина показан ванкомицин или тейкопланин в/в (после получения результата посева, если в крови был обнаружен метициллин-чувствительный штамм — ванкомицин или тейкопланин замените на клоксациллин в/в);

2) ванкомицин + антибиотик с активностью против P. aeruginosa (цефтазидим, цефепим, пиперациллин с тазобактамом, имипенем, меропенем) → при тяжелой инфекции или у больного с ослабленным иммунитетом (главным образом, нейтропенией).

2. Удаление катетера и обеспечение, в случае необходимости, сосудистого доступа в другом месте:

1) показано всегда, когда источником инфекции является катетер, введенный на короткое время в центральные вены, или артериальный катетер; только тогда, когда причиной является коагулазонегативный стафилококк, в определенных ситуациях необходимо рассмотреть возможность оставления катетера, а также начать использовать антибиотик системно и для промывки катетера;

2) необходимо провести, когда источником инфекции является доступ для долгосрочной терапии, туннелированный или имплантированный катетер, инфекция вызвана S. aureus или Candida spp., а также в случае появления таких осложнений как: абсцесс, септический тромбоз, бактериальный эндокардит, рецидив инфекции, вызванное инфекцией тяжелое состояние больного, сохраняющейся, несмотря на лечение бактериемии.

3. Длительность лечения:

1) если катетер был удален: коагулазонегативные стафилококки — 5–7 дней, энтерококки или грамотрицательные палочки — 7–14 дней, S. aureus ≥14 дней (4–6 нед. у больных сахарным диабетом, с иммунодефицитами или наличием инородных тел в сосудистом русле);

2) без осложнений, катетер не удален, инфицирование коагулазонегативным стафилококком — 10–14 дней;

3) в случае вышеупомянутых осложнений, которые являются показанием для удаления катетера, а также в случае эндокардита, гематогенного остеомиелита, инфекционного флебита — 4–6 нед. 

ПРОФИЛАКТИКА

1. Соблюдайте соответствующую гигиену рук перед обеспечением сосудистого доступа или во время замены катетера, а также смены повязки. Используйте максимально стерильную технику, в том числе шапку, маску, стерильный халат и стерильные перчатки, а также полностью стерильный материал для покрытия тела во время постановки центральных венозных катетеров. Во время постановки периферических катетеров используйте только чистые, одноразовые перчатки, которые могут быть нестерильными, если вы не дотрагиваетесь до места пункции после дезинфекции кожи. наверх

2. Дезинфицируйте кожу спиртовым раствором хлоргексидина с концентрацией >0,5 % перед постановкой катетера и во время смены повязки. В случае противопоказаний к использованию хлоргексидина можете использовать спиртовые растворы йода.

3. На место введения катетера наложите стерильную повязку.

4. Немедленно удалите катетер, если в нем уже нет необходимости.

5. Немедленно удалите внутрисосудистый катетер, если заметно гнойное выделение из места пункции, или, когда это приводит к катетер-ассоциированному инфицированию крови (исключения →см. выше), или если катетер не функционирует (непроходим или поврежден). Ежедневно (лучше всего во время каждой медсестринской смены) следует проводить оценку появления перечисленных выше признаков. Согласно актуальным данным отсутствуют показания для рутинного проведения замены периферических катетеров через каждые 72–96 ч (если отсутствуют такие рекомендации от производителя катетера).

6. Дезинфицируйте порт катетера 70 % спиртом перед каждым введением препарата или инфузией.

7. Сменяйте повязку, защищающую периферический катетер, если она загрязнилась либо отклеилась.

8. Меняйте повязку, защищающую катетер, введенный в центральные вены, каждые 48 ч, если использована марля, или каждые 7 дней, если использована прозрачная, полупрозрачная повязка (раньше — только в случае, когда повязка пришла в негодность, негерметичная, влажная или загрязненная).

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.