Действия после контакта с вирусной инфекцией, передающейся через кровь

ОЦЕНКА РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ

Риск заражения в результате контакта зависит от: типа воздействия, типа потенциально инфекционного биологического материала, восприимчивости к заражению подверженного лица, этиологического фактора и статуса пациента, жидкости организма, которого были причиной риска (инфицированный против неинфицированного, степень инфицирования). наверх

1. Контакт (ситуация, при которой возникает риск передачи вируса):

1) ранение кожи загрязненным острым предметом (игла, скальпель и т. д.);

2) контакт слизистых оболочек (конъюнктивы, полость рта) или поврежденной кожи (трещины, ссадины, воспаления, раны) с потенциально инфекционным материалом: кровью, тканями или жидкостями организма пациента (риск незначителен, когда кожа здорова);

3) каждый непосредственный контакт с большим количеством частиц HBV, HCV или ВИЧ в исследовательской лаборатории;

4) укус, нанесенный человеком (источником инфекции может быть укушенный или кусающий человек) — очень редко.

2. Инфекционный материал — это биологический материал, в котором находится минимальное количество инфекционных частиц, необходимое для инфицирования, и в случае которого описана возможность заражения. Наибольший риск заражения HBV, HCV и ВИЧ связан с кровью. Другие инфекционные материалы: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости, недезиннфицированные формалином ткани, среды для культивирования вирусов, слюна (последнее только в случае инфицирования HBV при чрескожном воздействии [укус]), выделения из влагалища, сперма. В клинической практике неинфицированным материалом (т. е., в котором данный микроорганизм не присутствует или не описывается возможность передачи инфекции) считаются: фекалии, моча, рвотные массы, мокрота, выделения из носа, слезы и пот, слюна (HCV и ВИЧ), если они не загрязнены кровью. 

3. Этиологический фактор

1) HBV — у лиц, восприимчивых к инфекции HBV, риск инфекции, связанный с повреждением иглой или другим острым инструментом, зависит от серологического статуса лица, чьей кровью они были заражены (пациента-источника, так называемый источник воздействия →табл. 18.10-1);

a) HBsAg (+) и HBeAg (+) — риск клинически явного вирусного гепатита В составляет 22–31 %, а бессимптомной инфекции — 37–62 %;

б) HBsAg (+) и HBeAg (–) — риск, соответственно,1–6 % и 23–37 %;

2) HCV — риск инфекции во время профессионального контакта с кровью является относительно небольшим — ср. 1,8 % (0–10 %) после укола инфицированной иглой и ещё меньше после контакта через слизистые оболочки. Неизвестны случаи заражения через поврежденную или неповрежденную кожу. Риск передачи инфекции через другие, кроме крови, жидкости организма пренебрежимо мал.

3) ВИЧ — кроме крови ВИЧ может присутствовать в слюне, слезах, моче и других жидкостях тела, не задокументировано, однако, ни одного случая заражения у медицинских работников после прямого контакта с этим типом биологического материала. Это также относится к рвоте и аэрозолям, образующихся во время некоторых процедур (стоматологических, вскрытия трупов в морге, хирургических). Риск ВИЧ-инфекции:

а) в результате укола иглой или повреждения другими острыми инструментами (напр. скальпелем) ≈0,3 %;

б) в результате загрязнения кровью слизистой оболочки или неповрежденной кожи ≈0,1 %;

в) если лечение пациента-источника правильное (антиретровирусные препараты) — риск ≥79 раз меньше, чем после контакта с кровью нелеченного пациента.

Риск увеличивают: высокая виремия у пациента-источника (регистрируется перед сероконверсией и в поздней стадии СПИДа), глубокие раны, кровь, видимая на инструменте, который является причиной ранения, повреждение иглой с большим диаметром просвета центрального канала.

ПРОФИЛАКТИКА И ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ КОНТАКТА

Каждый медицинский работник, студент и учащийся медицинского училища/колледжа, который имел контакт с больными или потенциально инфицированными жидкостями организма (особенно кровью), но не перенес инфицирования HBV, должен пройти полную серию прививок против HBV (3 дозы →разд. 18.11) с оценкой поствакцинального ответа.наверх

Нужно полностью придерживаться принципов неспецифической защиты от возможного заражения в учреждениях здравоохранения, в частности: надлежащее предохранение и избегание контакта с кровью и загрязненным кровью оборудованием (напр., надлежащие контейнеры для утилизации использованных игл и шприцев, выбрасывание использованных игл, не вставляя их в пластиковые оболочки, в которых они были доставлены, соблюдение соответственных процедур, использование безопасного оборудования и т. п.), использование средств индивидуальной защиты — перчаток, масок и защитных очков, мытье рук, дезинфекция оборудования и поверхностей, загрязненных жидкостями организма.

Общие правила действий после контакта

1. Очистите раненый участок — промойте его большим количеством воды с мылом без остановки крови или её выдавливания. Не используйте дезинфицирующие средства. Слизистую оболочку, загрязненную потенциально инфекционным материалом, промыть большим количеством 0,9 % NaCl или водой. Как можно быстрее сообщите о контакте ответственному за профилактику данных инфекций врачу, который знает пост-контактные процедуры и несет ответственность за их реализацию (гарантирование и финансирование надлежащего действия является законной обязанностью работодателя).

2. Оцените риск заражения на основании:

1) вида контакта (повреждения кожи иглой или другим загрязненным предметом, загрязнение слизистых оболочек или поврежденной кожи, укус, вызывающий кровотечение);

2) вида потенциально инфекционного материала (кровь, другая жидкость организма, смешанная с кровью, другие потенциально инфекционные жидкости организма или ткани, концентрированные вирусные частицы).

3. Оцените, заражен ли пациент-источник (если контакт был связан со значительным риском заражения) — на основании:

1) клинических и эпидемиологических данных;

2) результатов исследований пациента-источника на наличие инфекции HBV, HCV и ВИЧ;

3) не обследуйте острые инструменты (напр., игла, скальпель), которые вызвали ранение, на наличие HBV, HCV и ВИЧ.

4. Проверьте сотрудника, подверженного воздействию инфекции — оцените состояние устойчивости к HBV (вакцинация, информация о концентрации анти-HBs через 1–2 месяца после полного курса вакцинации), проведите опрос о текущих заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, беременности и кормлении грудью.

5. Начните соответствующую профилактику (если есть реальный риск инфекции) в зависимости от этиологического фактора пациента-источника. Дайте соответствующие рекомендации для лица после контакта с инфекцией и запланируйте визиты и контрольные обследования с целью наблюдения за его состоянием.

Специфическая тактика

1. HBV → определить HBsAg у пациента-источника (насколько это возможно) и провести серологические исследования у лица, подвергшегося воздействию, оцените его восприимчивость к инфекции (HBsAg, анти-HBc, а в случае лиц, ранее привитых — титр анти-HBs, если не был определен после первичной вакцинации). В профилактике используется либо сама вакцина, либо вакцина и иммуноглобулин анти-HBs(HBIG), или только HBIG. Выбор метода профилактики зависит от истории вакцинации подвергшегося лица, а также доступности источника воздействия и информации о его серологическом статусе →табл. 18.10-1. Профилактику начните как можно скорее, наиболее желательно в течение 24 часов и не позднее, чем в течение 7 дней. В случае наличия показаний к активно-пассивной профилактике примените вакцину и HBIG в те же сутки. Наблюдайте за лицом, подверженным риску заражения HBV-инфекции → определите анти-НВс через 6 месяцев после контакта.

2. HCV: не выработано специфической пост-контактной профилактики инфекции HCV; нет ни вакцины, ни специфического анти- HCV иммуноглобулина. Не рекомендуется использование человеческого поликлонального иммуноглобулина в пост-контактной профилактике инфекции HCV, а также противовирусных препаратов (ИФН-α, рибавирин, ПППД [DAA]. 

Процедура:

1) в день воздействия у подвергшегося риску заражения лица необходимо провести исследование на присутствие антител анти-HCV в сыворотке крови (с целью исключения ранее не диагностированного вирусного гепатита С); в случае контакта с инфекцией определите HCV-РНК на 6–8 неделе или анти- HCV и АЛТ спустя 6 мес. после экспозиции или раньше, если разовьются симптомы, позволяющие подозревать острый вирусный гепатит C; положительный результат теста на наличие анти-HCV необходимо подтвердить качественным определением РНК HCV в сыворотке крови методом ПЦР;

2) в случае развития острого вирусного гепатита С у подвергшегося риску заражения лица можно рассмотреть назначение противовирусной терапии ИФН →разд. 7.1.3.

3. ВИЧ:

1) в течение нескольких часов после ситуации, угрожавшей риском заражения ВИЧ-инфекцией, проконсультируйте лицо, которое имело контакт с ВИЧ-содержащим материалом, со специалистом в области лечения ВИЧ-инфекции;

2) определите серологический статус пациента-источника (насколько это представляется возможным (только при условии наличия подписанного добровольного информированного согласия пациента-источника); показано выполнение тестов четвертого поколения HIV Ag/Aт) и соберите, если возможно, данные о течении его болезни и лечении;

3) предложите подвергшемуся риску заражения лицу взятие крови для определения антител анти-ВИЧ (определение его исходного серологического статуса);

4) если это обосновано (→табл. 18.10-2), начните как можно скорее (лучше всего в течение 1–2 часов, но не позднее, чем за 48 часов, а в исключительных случаях до 72 ч после воздействия) фармакологическую профилактику инфекции комбинацией 3 антиретровирусных препаратов: 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (тенофовира [или зидовудина] + эмтрицитабина [или ламивудина] и ингибитора протеазы (дарунавир с ритонавиром или лопинавир с ритонавиром) или ингибитора интегразы (ралтегравира);

5) если есть подозрения, что женщина, подверженная заражению, беременна, → необходимо провести тест на беременность. Наблюдайте за побочными эффектами препаратов в течение ≥2 недель (минимум это морфология периферической крови, ферменты печени и биохимические показатели оценки функциональности почек).

6) проведите серологические тесты на ВИЧ-инфекцию — в день контакта, через 2 и 4 месяца (рекомендуется использование тестов четвертого поколения: HIV Ag/Ab, контрольное исследование на присутствие РНК ВИЧ не рекомендуется), а также в случае появления симптомов, указывающих на острое ретровирусное заболевание;

7) необходимо назначить контрольное посещение в течение 72 ч после начала фармакологической профилактики (с целью возможного изменения процедуры после получения дополнительной информации [напр. результатов тестов на ВИЧ у пациента-источника]);

8) до исключения ВИЧ–инфекции подвергшегося риску заражения человека следует рассматривать как потенциально зараженного. С целью уменьшения риска возможного заражения других контактных лиц, он должен: воздерживаться от сексуальных контактов (или использовать презерватив); не сдавать кровь и костный мозг, сперму и органы для трансплантации; избегать беременности и прекратить грудное кормление.

9) прекратите профилактическое лечение, если вы исключили ВИЧ-инфекцию у пациента-источника.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.