Гипонатриемия

Концентрация натрия в плазме <135 ммоль/л.

В большинстве случаев гипонатриемия является первичным нарушением водного баланса — следствием относительного избытка воды по отношению к запасам натрия в организме. Чаще всего причиной гипонатриемии является нарушенное выделение свободной воды почками вследствие неадекватно увеличенной секреции вазопрессина под воздействием неосмотических стимулов.

Классификация гипонатриемии по уровню Na+:

1) легкая — 130–134 ммоль/л;

2) умеренная — 125–129 ммоль/л;

3) тяжелая <125 ммоль/л.

Разделение гипонатриемии в зависимости от времени развития:

1) острая гипонатриемия — документированная продолжительность <48 ч;

2) хроническая гипонатриемия — документированная продолжительность ≥48 ч, а также любая гипонатриемия неуточненной продолжительности, если клинические данные и данные из анамнеза не указывают на острую гипонатриемию. 

Классификация гипонатриемии в зависимости от осмоляльности плазмы (осмоляльность определенная лабораторно, а не рассчитанная!):

1) гипотоническая гипонатриемия — ионы натрия являются важнейшими осмолитами внеклеточного пространства, поэтому снижение их концентрации часто сопровождается гипотонией внеклеточной жидкости и перемещением воды из внеклеточного во внутриклеточное пространство, что приводит к отеку клеток. Частые причины: задержка воды при синдроме неадекватного антидиуреза (англ. SIAD, у подавляющего большинства пациентов — это синдром неадекватной секреции вазопрессина [SIADH]).

а) гипотоническая гипонатриемия с гиповолемией — потеря натрия и воды, частичное пополнение потерь безэлектролитными растворами: через кожу (чрезмерное потоотделение), через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, желудочно-кишечные свищи), почками (в основном, потеря натрия — диуретики, дефицит минералокортикоидов, осмотический диурез, вызванный гипергликемией, мочевиной или маннитолом, «сольтеряющая почка», врожденные и приобретенные тубулопатии), потеря жидкостей в третье пространство;

б) гипотоническая гипонатриемия с изоволемией (наиболее частая форма гипонатриемии) SIAD →см. выше, дефицит ГКС, тиазидные диуретики, длительная тяжелая физическая нагрузка, первичная полидипсия, длительная низкосолевая диета, гипотиреоз, повышенная чувствительность к АДГ, активирующая мутация рецептора V2 или аквапорина 2;

в) гипотоническая гипонатриемия с гиперволемией — повышенная секреция вазопрессина при состояниях относительного снижения внутрисосудистого объема (хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, почечные отеки); чрезмерное употребление безэлектролитных жидкостей при сниженной экскреции свободной воды (острое поражение почек, хроническая болезнь почек);

2) негипотоническая гипонатриемия (изотоническая или гипертоническая) — повышенная концентрация в плазме крови веществ, которые будучи эффективными осмолитами, способствуют перемещению воды из внутриклеточного во внеклеточное пространство, и развитию гипонатриемии разведения. В зависимости от концентрации этих соединений осмоляльность плазмы может быть нормальной или повышенной. Наиболее распространенной причиной является тяжелая гипергликемия (повышение гликемии на каждые 5,5 ммоль/л свыше 5,5 ммоль/л снижает натриемию на 2,4 ммоль/л). Редкие причины: в/в инфузия маннитола, введение больших объемов гипермоляльных рентгеноконтрастных веществ. Важной причиной является транссудация в кровь изотонических растворов маннитола, сорбитола или глицина, используемых во время трансуретральной резекции простаты (т. н. ТУР-синдром, потенциально жизнеугрожающее осложнение!).

Псевдогипонатриемия (ложная гипонатриемия) — это ложно низкая концентрация натрия в сыворотке крови, причиной которой является высокое содержание парапротеинов или липидов, приводящее к уменьшению доли водной фазы. В процессе лабораторного исследования образец сыворотки разводят, добавляя фиксированный объем воды. Если фракция воды в сыворотке является меньшей, тогда расстворенные в ней вещества, в том числе натрий, будут разбавленными в большей степени. Экстраполированный на основании измерения результат концентрации натрия является ложно низким. Псевдогипонатриемию следует подозревать у пациентов с хилезом плазмы, механической желтухой, плазмоклеточными дискразиями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Симптомы зависят от тяжести и скорости снижения концентрации натрия в плазме, эффективной осмоляльности плазмы, а также от направления и степени изменения волемии.

В большинстве случаев при медленно развивающейся легкой и умеренной гипонатриемии, нет серьезных симптомов со стороны ЦНС; могут присутствовать нарушения концентрации, когнитивных функций и равновесия. Неврологические симптомы гипонатриемии зависят от степени длительности формирования сниженной концентрации натрия в плазме крови, а в результате — от изменений моляльности плазмы:

1) умеренно тяжелые — тошнота (без рвоты), спутанность сознания, головная боль;

2) тяжелые — рвота, чрезмерная сонливость, судороги, кома (≤8 баллов по шкале Глазго). Внимание: эти симптомы неспецифичны и могут быть обусловлены другой причиной.

Острую гипонатриемию предполагайте в следующих ситуациях (если продолжительность гипонатриемии не задокументирована): послеоперационный период (особенно — после трансуретральных вмешательств), полидипсия, тяжелая физическая нагрузка, лечение тиазидными диуретиками, подготовка к колоноскопии, в/в лечение циклофосфамидом, прием производных амфетамина, начало лечения вазопрессином.

Симптомы, указывающие на обезвоживание и гиповолемию: сухость слизистых оболочек, дряблость кожи, ортостатическая либо постоянная гипотензия, тахикардия, снижение диуреза.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Диагностический алгоритм гипонатриемии →рис. 19.1-1.

Гипонатриемия диагностируется на основании концентрации натрия в плазме <135 ммоль/л, после исключения псевдогипонатриемии (→см. ниже).

1. На первом этапе исключите гипергликемию, а также определите осмоляльность плазмы с целью выяснения характера гипонатриемии — гипотоническая или негипотоническая (изо- или гипертоническая). Негипотоническая гипонатриемия имеет несколько известных причин (чаще всего — тяжелая гипергликемия) и не связана с риском развития неврологических осложнений (отек головного мозга, осмотический демиелинизирующий синдром). 

2. В случае изотонической гипонатриемии исключите псевдогипонатриемию. Определение концентрации натрия в неразведенном образце с использованием ионоселективного электрода дает фактическое значение натриемии. Если этот метод недоступен, определите уровень триглицеридов, холестерина и общего белка в плазме крови.

3. После подтверждения гипотонической гипонатриемии определите осмоляльность мочи (Uosm) и концентрацию натрия в моче (UNa) из того же самого образца мочи или из отдельных образцов, взятых в одно и то же время.

Uosm ≤100 ммоль/кг H2O — причиной гипонатриемии является относительный избыток воды, который является следствием полидипсии, длительной низкосолевой диеты (напр., анорексия, диета, состоящая только из сухариков и чая либо пива), чрезмерное потребление безэлектролитных жидкостей (особенно у больных с нарушенной функцией почек).

Uosm >100 ммоль/кг H2O → определите UNa:

1) UNa ≤30 ммоль/л указывает на низкий эффективный внутрисосудистый объем, как причину гипонатриемии → оцените объем внеклеточной жидкости на основании клинических данных:

а) повышен (отеки, жидкости в полостях тела) — причиной гипонатриемии может быть сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром;

б) снижен (признаки обезвоживания и гиповолемии) — причиной гипонатриемии может быть потеря воды и натрия через пищеварительный тракт, кожу или третье пространство, либо прием диуретиков (отсутствие информации или прием скрывается пациентом);

2) UNa >30 ммоль/л → определите, нет ли болезни почек, и не принимает ли пациент диуретики.

а) нет болезни почек и не подтвержден прием диуретиков → определите объем внеклеточной жидкости на основании клинических данных:

– нормальный — причиной гипонатриемии чаще всего является SIAD; другие возможные причины — дефицит ГКС (вторичная недостаточность надпочечников), прием диуретиков (отсутствие информации либо прием скрывается пациентом), тяжелый гипотиреоз;

– снижен – причиной гипонатриемии могут быть рвота, дефицит минералокортикоидов (первичная недостаточность надпочечников), прием диуретиков (отсутствие информации либо прием скрывается пациентом), потеря натрия почками (salt losing nephritis, врожденные и приобретенные тубулопатии, синдром церебральной потери соли);

б) в случае заболевания почек или приема диуретиков определение причины гипонатриемии на основании UNa и объема внеклеточной жидкости может быть недостоверным. В таких ситуациях причины гипотонической гипонатриемии могут быть всевозможными → в дифференциальной диагностике учитывайте доступные клинические данные и данные из анамнеза.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Алгоритм лечения прежде всего зависит от выраженности гипонатриемии, ее продолжительности, клинической картины (признаки отека мозга, нарушения волемии), а также от угрозы развития неврологических осложнений.

2. Симптоматическая гипонатриемия (т. е. протекающая с отеком мозга): всегда требует интенсивного лечения, даже тогда, когда концентрация натрия составляет 125–129 ммоль/л.

3. Гипонатриемия без клинических симптомов требует в первой очередности определения причины. Лечение основано на медленном увеличении концентрации натрия до 130 ммоль/л (→см. ниже); если >125–130 ммоль/л → начните с ограничения введения воды.

4. Последующие измерения концентрации натрия в плазме всегда определяйте тем же методом.

5. Чем дольше развивалась гипонатриемия, тем длиннее должно быть время ее коррекции. Хроническую бессимптомную гипонатриемию или гипонатриемию только с отдельными неврологическими симптомами корректируйте очень медленно. Задокументированную острую гипонатриемию (<48 ч) можно скорректировать быстро.

6. Прекратите введение жидкости, если в этом нет необходимости, а также отмените лекарственные препараты, которые могут быть причиной развития гипонатриемии.

7. Стремитесь к устранению причины гипонатриемии (если это возможно) и коррекции сопутствующих нарушений обмена калия (часто гипокалиемия).

8. Пациенты с хронической гипонатриемией и концентрацией Na+ ≤120 ммоль/л подвергаются риску развития осмотического демиелинизирующего синдрома в случае очень быстрого выравнивания натриемии. В таких случаях скорость прироста натриемии должна быть 4–8 ммоль/л/сут. и не превышать 10 ммоль/л в течение первых суток терапии и 8 ммоль/л любого другого 24-часового периода; если присутствуют факторы риска развития данного синдрома (гипонатриемия ≤105 ммоль/л, сопутствующая гипокалиемия, алкоголизм, недоедание, женский пол, прогрессирующая болезнь печени), скорость прироста натриемии должна быть 4–6 ммоль/л/сут. и не превышать 8 ммоль/л в течение 24 ч.

9. Сохраняйте предельную осторожность во время корректирования гипонатриемии (Na+ <120 ммоль/л), вызванной временным нарушением экскреции свободной воды почками (SIADH, гипонатриемия с гиповолемией, особенно после лечения тиазидными диуретиками, дефицит альдостерона или кортизола). В таких случаях устранение или исчезновение причины может способствовать резкому увеличению клиренса свободной воды (относительная плотность мочи уменьшится <1,009) и угрожающе быстрому увеличению натриемии. Мониторируйте диурез — темп >100 мл/ч указывает на повышенную экскрецию свободной воды почками, что может привести к угрожающе быстрому увеличению натриемии. Если прирост натриемии достигнет запланированного, безопасного уровня (→см. выше) → прекратите лечение, увеличивающее натриемию, и восполните существующие потери воды либо введите в/в 2–4 мг десмопрессина. Если произойдет слишком быстрый прирост натриемии (более высокий по сравнению с рекомендуемым безопасным) → приведите к снижению концентрации Na+ в плазме, вводя раствор 5 % глюкозы 10 мл/кг массы тела в течение 1 ч или инфузии 3 мл/кг/ч до момента получения безопасной натриемии. Чтобы предотвратить дальнейшие потери воды, вводите 2–4 мкг десмопрессина в/в каждые 8 ч. В случае резкого увеличения натриемии можете использовать 4 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 24–48 ч (это должно предотвратить развитие синдрома осмотической демиелинизации).

Фармакологическое лечение

1. Целевая концентрация натрия во время фармакологического лечения составляет 130 ммоль/л. После достижения целевого значения старайтесь добиться нормализации натриемии путем ограничения введение воды и соблюдения диеты с нормальным содержанием натрия и белка.

2. Растворы NaCl: обычно 0,9 % и 3 %.

Для оценки прироста концентрации натрия в плазме после инфузии 1 л NaCl используйте следующую формулу:

Δ[Na] = [Na]инф – [Na]факт / CWU + 1 

Δ[Na] — изменение натриемии (ммоль/л), Naинф — концентрация натрия в инфузионном растворе (ммоль/л) (напр. 0,9 % раствор NaCl — 154 ммоль Na/л, 3 % — 513 ммоль/л), Naфакт — фактическая концентрация натрия в сыворотке (ммоль/л), TBW (total body water) — общий объем воды в организме в литрах (условно считается, что у взрослого человека фракция воды в массе тела составляет 0,6 [у мужчин] и 0,5 [у женщин], а после 65 лет 0,5 и 0,45 соответственно).

Примечание: это ожидаемый прирост натриемии после введения 1 л раствора NaCl. Если он равен, напр., 10 ммоль/л, а целью лечения является увеличение натриемии на 1 ммоль/л/ч → перелейте 100 мл в течение первого часа. После контрольного определения натриемии снова проведите расчеты (учитывая актуальный уровень натрия!), чтобы не привести к чрезмерно быстрой коррекции. Помните, что фактический прирост натриемии в большинстве случаев выше, чем рассчитанный по формуле.

В случае одновременной коррекции гипонатриемии и гипокалиемии используйте модифицированную формулу, учитывающую количество введенного калия, который, в свою очередь, тоже приводит к росту натриемии:

∆[Na] = ([Naинф + Kинф] – Naфакт) / (TBW + 1)

Kинф = концентрация калия в инфузионном растворе (ммоль/л)

Внимание: если официнальный или приготовленный в больничной аптеке 3 % раствор NaCl недоступен, то при необходимости можно использовать 10 % раствор NaCl и развести его 5 % раствором глюкозы (напр., 30 мл 10 % NaCl развести в 70 мл 5 % раствора глюкозы, что дает 100 мл 3 % раствора NaCl; после смешивания 10 % раствора NaCl и 5 % раствора глюкозы в объемном соотношении 1:2 будет получен раствор NaCl с концентрацией 3,3 % (напр., 50 мл 10 % NaCl и 100 мл 5 % раствора глюкозы).

3. Мочевина — назначайте п/о 15–60 г/сут. (0,25–0,5 г/кг массы тела/сут.) в несколько приемов. Это приводит к осмотическому диурезу, повышению экскреции свободной воды и росту натриемии. Основное показание: умеренная и тяжелая гипонатриемия при SIADH, когда ограничение введения жидкостей неэффективно или недопустимо. Неприятный, горький вкус мочевины можно улучшить, добавив подсластителей.

4. В существующих европейских протоколах лечения не рекомендуется назначение ваптанов и демеклоциклина при лечении гипонатриемии.

Алгоритм действий в определенных клинических ситуациях

1. Острая или хроническая гипонатриемия с тяжелыми симптомами отека мозга (рвота, чрезмерная сонливость, судороги, кома). Цель лечения: быстрое повышение концентрации Na+ в плазме на 5 ммоль/л. В течение первого часа введите в/в 150 мл 3 % раствора NaCl в течение 20 мин; в случае необходимости повторите введение двукратно. После каждого введения определите концентрацию натрия в плазме. Прекратите введение 3 % раствора NaCl, если после прироста натриемии на 5 ммоль/л в течение первого часа симптомы отека мозга исчезли, и начните этиологическое лечение гипонатриемии таким образом, чтобы, по крайней мере, удержать полученную концентрацию натрия, а дальнейший прирост натриемии не превысил безопасно допустимого суточного уровня (→см. выше). Продолжайте введение 3 % раствора NaCl, если нет улучшения после прироста натриемии на 5 ммоль/л в течение первого часа. Целью является увеличение натриемии на 1 ммоль/л в течение каждого последующего часа — объем каждого последующего введения рассчитайте, используя вышеприведенную формулу. Прекратите введение 3 % раствора NaCl, когда наступит клиническое улучшение, или уровень натрия увеличится на 10 ммоль/л по сравнению с исходной, или достигнет 130 ммоль/л. Сохранение неврологических симптомов после повышения уровня натрия на 10 ммоль/л или до значения 130 ммоль/л указывает на другую причину неврологических симптомов помимо отека мозга, вызванного гипонатриемией. В случае, если 3 % раствор NaCl недоступен, то у больных с гипонатриемией и симптомами отека мозга, как неотложная терапия может быть введен 20 % раствор маннитола 100–200 мл в/в. 

2. Хроническая или острая гипонатриемия с умеренно тяжелыми симптомами отека мозга (тошнота без рвоты, спутанность сознания, головная боль). Незамедлительно введите в/в 150 мл 3 % раствора NaCl в течение 20 мин, затем используйте раствор NaCl с целью повышения натрия на 5 ммоль/л в течение 24 ч. Начните этиотропное лечение и восполняйте NaCl до получения концентрации натрия в плазме 130 ммоль/л, таким образом, чтобы прирост натрия не превысил безопасно допустимого суточного уровня (→см. выше).

3. Острая гипонатриемия без симптомов отека мозга. Прервите (если это возможно) введение жидкостей и лекарственных средств, которые могут способствовать развитию гипонатриемии, определите причину гипонатриемии и начните этиотропное лечение. Если концентрация натрия в плазме снизилась >10 ммоль/л, можете однократно в/в ввести 150 мл 3 % раствора NaCl в течение 20 мин, что предотвратит дальнейшее снижение натрия и уменьшит риск развития отека мозга.

4. Хроническая гипонатриемия без симптомов отека мозга. Следуйте общим принципам лечения гипонатриемии →см. выше. Перед началом лечения оцените волемический статус пациента:

1) гиповолемия → в/в инфузия 0,5–1,0 мл/кг массы тела/ч 0,9 % раствора NaCl или так называемого сбалансированного кристаллоидного раствора (напр., раствор Рингера лактата) до момента нормализации волемии. Если уровень натрия по-прежнему <130 ммоль/л → следуйте в соответствии с общими принципами коррекции уровня натрия (→см. выше). Помните о риске резкого увеличения клиренса свободной воды и опасного, быстрого повышения натрия после коррекции гиповолемии.

2) гиперволемия → не предпринимайте действий, единственной целью которых является нормализация гипонатриемии, если она легкая или умеренная. Основное значение имеет этиотропное лечение (напр., сердечной недостаточности, цирроза печени, нефротического синдрома, полидипсии). Ограничение введения жидкости может предотвратить дальнейшее увеличение объема внеклеточной жидкости.

3) изоволемия → начните этиотропное лечение гипонатриемии. При умеренной и тяжелой гипонатриемии действуйте согласно общим принципам лечения гипонатриемии. Помните о риске резкого увеличения клиренса свободной воды и опасного, быстрого прироста натрия в случае устранения причины (напр., заместительная терапия глюкокортикостероидами или минералокортикостероидами, устранение причины SIADH).

Алгоритм действий при гипернатриемии, вызванной конкретной причиной

Всегда следуйте основным принципам лечения гипонатриемии.

1. SIADH разд. 8.2

2. Сердечная недостаточность. Гипонатриемия является хронической. Лечение заключается в ограничении потребления жидкости, а также использовании петлевых диуретиков в случае гипергидратации.

3. Гипонатриемия, вызванная тиазидными диуретиками. Почти всегда это хроническая гипонатриемия. Отмена тиазидных диуретиков и коррекция волемии могут привести к быстрому увеличению клиренса свободной воды и быстрому увеличению натриемии. Необходимо предотвращать слишком быстрый прирост натрия → общие принципы коррекции натрия.

4. Гипонатриемия при дефиците минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов. Как правило, это хроническая гипонатриемия с гиповолемией (дефицит альдостерона) или изоволемией (дефицит кортизола). Коррекция гиповолемии или начало субституционного лечения может привести к быстрому увеличению клиренса свободной воды и резкому приросту натриемии. Необходимо предотвращать слишком быстрый прирост натрия → общие принципы лечения гипонатриемии.

5. Гипонатриемия при циррозе печени. Обычно гипонатриемия является хронической. Для коррекции гипонатриемии обязательным является ограничение жидкости до объема, меньшего, чем суточный диурез (обычно <750 мл/сут.). С целью повышения диуреза наиболее эффективным является использование петлевого диуретика в сочетании со спиронолактоном.

6. Гипонатриемия, вызванная длительной тяжелой физической нагрузкой. Острая гипонатриемия с неврологическими симптомами вследствие отека мозга, которые, как правило, проявляются после окончания нагрузки. Это особая форма транзиторного синдрома SIADH. При неврологических симптомах алгоритм действий, как при отеке мозга (необходимо ввести 150 мл 3 % раствора NaCl в/в в течение 20 мин, в случае необходимости повторите двукратно). Водный диурез, который наступает после окончания нагрузки, приводит к быстрой нормализации натрия. Профилактика основана на приеме жидкостей во время физической нагрузки только в случае жажды и в объеме ≤400–800 мл/ч.

7. Синдром церебральной потери соли (cerebral salt wasting syndrome). Редкое состояние, встречающееся у больных с внутричерепной патологией (напр., субарахноидальное кровоизлияние). Характерные нарушения: гипотоническая гипонатриемия, очень высокая концентрация натрия в моче, низкая концентрация мочевой кислоты в плазме, ортостатическая гипотензия, а также низкое центральное венозное давление. Объем мочи увеличен. Следуйте общим принципам лечения гипонатриемии. Восполняйте дефицит воды и натрия.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Опасным осложнением, которое может развиться во время лечения хронической гипонатриемии, является осмотический демиелинизирующий синдром. Симптомы появляются в течение нескольких дней: внезапная тетраплегия, псевдобульбарный паралич, судороги, кома, даже смерть.

ПРОГНОЗ наверх

Неясный при тяжелой гипонатриемии с тяжелыми симптомами отека мозга, а также при развитии осмотического демиелинизирующего синдрома — может привести к необратимому повреждению мозга. В остальных случаях прогноз зависит от причины гипонатриемии.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.