Гипокалиемия

Снижение концентрации калия в плазме <3,8 ммоль/л.

Причины (наиболее частые — жирным шрифтом):

1) недостаточное поступление калия — нервная анорексия, белково-энергетическая недостаточность, поступление «правильного» количества калия у больных, тратящих его через почки, пищеварительный тракт или кожу;

2) увеличенный приток калия в клетки (трансминерализация) — алкалоз, активация β2-адренергических рецепторов (β2-миметики, состояния повышенной активности симпатической нервной системы, тиреотоксический криз), ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин, кофеин), инсулин, синдром возобновленного кормления, гипокалиемический периодический паралич;

3) потеря калия почками (экскреция калия с мочой >20 ммоль/сут. у больных с гипокалиемией) — первичный гиперальдостеронизм, вторичный гиперальдостеронизм (реноваскулярная артериальная гипертензия, злокачественные опухоли, ренинома), гиперальдостеронизм, чувствительный к действию глюкокортикостероидов (GSH glucocorticoid suppressible hyperaldosteronism), синдром Барттера, синдром Гительмана, синдром кажущегося избытка альдостерона (AME), синдром Лиддла, врожденная гипертрофия надпочечников(недостаточность 11β- или 17α-гидроксилазы), синдром Кушинга, гипокалиемические формы проксимального и дистального почечного канальцевого ацидоза, гипомагниемия, лекарства и токсины (петлевые и тиазидные диуретики, диурамид, ГКС, минералокортикостероиды, амфотерицин B, цисплатин, аминогликозиды, сиролимус, китайские травы, толуол);

4) потеря калия через пищеварительный тракт — рвота, диарея, ВИПома (синдром Вернера-Моррисон), свищи, слабительные;

5) потеря калия через кожу — чрезмерное потоотделение, ожоги.

Псевдогипокалиемия — хранение неотцентрифугированной крови при лейкоцитозе >100 000/мкл (молодые гранулоциты поглощают калий), кровь, взятая через 20–30 мин после введения инсулина, более длительное хранение неотцентрифугированной крови с нормальным количеством лейкоцитов при температуре 25–28 °C (механизм см. выше).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Клинические симптомы являются результатом действия гипокалиемии на потенциал покоя миоцитов и нейроцитов (увеличение потенциала покоя, который может привести к полному блокированию потенциалов действия), а также почечная экскреция воды (нарушение концентрационной функции почек — полиурия) и усиление процесса аммониогенеза (впоследствии — нереспираторный алкалоз). Клиническая картина зависит от тяжести гипокалиемии и скорости ее развития. Быстро развивающаяся гипокалиемия, даже умеренной степени, может иметь драматическое клиническое течение и манифестировать опасными нарушениями сердечного ритма (напр. желудочковая тахикардия типа «пируэт» — «torsade de pointes»), ослаблением скелетных мышц, запорами, даже паретической кишечной непроходимостью, задержкой мочи, а также неврологическими нарушениями (парестезии, повышенная возбудимость или апатия). Тяжелая гипокалиемия может быть причиной смерти вследствие нарушений сердечного ритма или серьезных осложнений, являющихся результатом рабдомиолиза.

ДИАГНОзнаверх

На основании определения концентрации калия в плазме (<3,8 ммоль/л); анамнез может указать на причину. Наличие гипокалиемии указывает на вероятность нарушений других ионов, а также кислотно-щелочного баланса (гипокалиемия чаще всего протекает с метаболическим алкалозом), поэтому следует определить концентрацию магния, кальция и фосфора, а также определить КЩС и газовый состав крови. С целью определения причины гипокалиемии может быть необходимо определение активности ренина в плазме, концентрации альдостерона, кортизола, а также экскреции калия с мочой. В случае гипокалиемии ТКГ <3 указывает на правильную реабсорбцию калия почками и внепочечную причину гипокалиемии, в то время как ТКГ >4 указывает на почечную причину потерь калия.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Инфузия калия (обычно в виде KCl; в исключительных случаях у больных с метаболическим ацидозом — в виде гидрокарбоната или цитрата калия), а также препараты, блокирующие экскрецию калия почками.

2. Способ восполнения калия зависит от степени тяжести и появления симптомов гипокалиемии:

1) K+ ≥2,5 ммоль/л, без симптомов → п/о 20–30 ммоль K+ 2–4 × в день (макс. 40 ммоль в сут.);

2) K+ <2,5 ммоль/л или симптомы → начните с в/в инфузии макс. 20 ммоль K+/ч (растворы с концентрацией ≥40 ммоль K+/л вводите в центральные вены).

3. Ориентировочное значение дефицита калия при снижении калиемии на 1 ммоль/л составляет 200 ммоль. К рассчитанному таким образом дефициту калия стоит прибавить текущие потери калия.

4. Корректируйте сопутствующие нарушения водно-электролитного обмена.

5. Если больной может принимать лекарства п/о → назначьте блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон).

6. Устойчивость к лечению может быть следствием сопутствующей гипомагниемии.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.