Гиперкалиемия

Увеличение концентрации калия в плазме >5,5 ммоль/л.

Классификация гиперкалиемии: легкая — 5,6–6,5 ммоль/л; умеренная — 6,6–7,5 ммоль/л; тяжелая >7,5 ммоль/л.

Причины (наиболее частые — жирным шрифтом):

1) чрезмерное поступление калия у больных с нарушенной экскреторной функцией почек или с нарушением транспорта калия в клетки;

2) нарушение экскреции калия почками — острая или хроническая почечная недостаточность, дефицит альдостерона или ГКС (врожденный или приобретенный), гипорениновый гипоальдостеронизм (у больных с диабетической, волчаночной, анальгетической или ассоциированной со СПИДом, нефропатией), резистентность почечных канальцев к альдостерону (псевдогипоальдостеронизм I, II или III типа);

3) медикаментозная гиперкалиемия — иАПФ, БРА, блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), ингибитор ренина, препараты калия, НПВП, амилорид, триамтерен, триметоприм, циклоспорин, такролимус, гепарин, дигоксин;

4) нарушение внутриклеточного транспорта калия — метаболический ацидоз, блокада β2-адренергического рецептора, дефицит инсулина, дефицит альдостерона, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

5) избыточное высвобождение калия из клеток — рабдомиолиз, синдром распада опухоли, метаболический ацидоз, сепсис, гиперкалиемический периодический паралич, слишком быстрое выведение из гипонатриемии, злокачественная гипертермия.

Псевдогиперкалиемия является результатом экстракорпорального высвобождения калия из клеток крови (гемолиз образца крови, тромбоцитоз (>900 000/мкл), лейкоцитоз (>70 000/мкл).

Наиболее частой причиной является использование препаратов, нарушающих почечную экскрецию калия (сочетание ИАПФ и спиронолактона, нередко дополнительно БРА и препаратов калия) у людей с ХБП (наиболее часто диабетическая нефропатия).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Нет постоянной зависимости между возникновением и тяжестью клинических симптомов и тяжестью гиперкалиемии. У людей с медленно нарастающей концентрацией K+ в крови обычно симптомов нет, не смотря на значительную гиперкалиемию (>7,0 ммоль/л).

Гиперкалиемия уменьшает потенциал покоя клеточных мембран, что ухудшает возникновение и распространение импульсов. Нарушение функции миоцитов и нейроцитов проявляется ослаблением и параличом скелетной мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов, нарушениями сердечного ритма (брадикардия, асистолия, фибрилляция желудочков), снижением ударного объема сердца, изменениями ЭКГ →разд. 25.1.1, нарушениями чувствительности (парестезии) и нарушением сознания (дезориентация).

В клинической картине могут доминировать симптомы основного заболевания.

ДИАГНОСТИКАнаверх

На основании определения концентрации калия в плазме (>5,5 ммоль/л; следует исключить псевдогиперкалиемию), а анамнез может указывать на причину. Следует собрать точный анамнез относительно принимаемых препаратов, также доступных без рецепта и травяных лекарственных средств. Оцените функцию почек и кислотно-щелочной баланс. ТКГ >8 указывает на наличие альдостерона и правильную реакцию дистального канальца на этот гормон. ТКГ <5 при гиперкалиемии указывает на дефицит альдостерона или резистентность к этому гормону.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Стремитесь к устранению причины гиперкалиемии.

2. Ограничьте поступление калия (фрукты, фруктовые соки, растительные продукты).

3. Мониторируйте ЭКГ и жизненные функции, особенно если K+ >6,3 ммоль/л.

4. В случае появления клинических или электрокардиографических симптомов гиперкалиемии или аритмий → немедленно введите 1000 мг глюконата кальция или хлорида кальция (внутривенно 10 мл 10 % за 2–3 мин) раствора кальция глюконата в/в или кальция хлорида. Начало действия — в течение нескольких минут, длительность — около 30 мин. Немедленно прекратите введение или прием препаратов калия ,препаратов, повышающих уровень калия в плазме крови. У пациентов, получающих сердечные гликозиды, несмотря на потенцирование риска кардиотоксичности гликозидов, препараты кальция должны вводиться по тем же показаниям, что и у остальных.

С целью перемещения калия в клетки эффективной является стандартная комбинация — 8 ЕД инсулина короткого действия, разведенных в 50 мл 40 % водного раствора глюкозы. Начало действия через 20–30 мин, длительность — от 2 до 6 часов. Продолжительная инфузия инсулина и растворов, содержащих глюкозу, может быть использована для повышения продолжительности эффекта.

В случае тяжелого метаболического ацидоза дополнительно введите 100–200 мл 4 % раствора NaHCO3 под контролем КЩС, электролитов газов крови. Гипокалиемический эффект натрия гидрокарбоната может иметь различную выраженность в зависимости от природы ацидоза.

Временное перемещение калия в клетки можно усилить, назначая β2-адреномиметик, напр. сальбутамол через небулайзер — 2,5 мг каждые 15 мин до дозы 10–20 мг или 0,5 мг в/в. Эффект развивается через 90 мин. Обычная доза сальбутамола для коррекции гиперкалиемии в среднем выше, чем доза, купирующая бронхоспазм, и составляет около 10 мг ингаляционно. Могут развиваться тахикардия и дискомфорт в грудной клетке, что может потребовать прекращения введения препарата.

5. В то же время начните лечение, устраняющее избыток калия в организме, — варианты:

1) петлевой диуретик у гиперволемичных больных с сохраненным диурезом, напр. фуросемид 20–40 мг в/в или продленная инфузия фуросемида 5–40 мг/ч, болюс можно повторить через 12 ч. Потерю жидкости, вследствие повышенного диуреза, компенсируйте инфузией 0,9 % NaCl. У гипо- и эуволемичных пацинетов введению фуросемида предшествует в/в инфузия 0,9 % NaCl до коррекции гиповолемии или для компенсации потерь жидкости.

2) катионообменные смолы, связывающие калий в пищеварительном тракте — полистирен сульфонат п/о или ректально 30 г в 150 мл воды или 10 % растворе глюкозы; снижение калиемии на 0,5–1,0 ммоль/л происходит в течение 4–6 ч.

3) гемодиализ (редко перитонеальный диализ) — в случае жизнеугрожающей гиперкалиемии и у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

6. У больных сахарным диабетом с гипорениновым гипоальдостеронизмом в первую очередь отмените препараты с гиперкалиемическим действием (β-адреноблокаторы, иАПФ, БРА, блокаторы минералокортикоидных рецепторов, НПВП). Если, несмотря на отмену этих препаратов, калиемия по‑прежнему >6,5 ммоль/л введите флудрокортизон п/о 0,05–0,2 мг/сут.

7. При подозрении надпочечниковой недостаточности начните введение ГКС в/в разд. 11.1.1.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.