Гипокальциемия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ наверх

Снижение концентрации кальция в плазме <2,25 ммоль/л (<9 мг/дл).

Причины:

1) недостаточное поступление кальция с пищей;

2) нарушение всасывания кальция из пищеварительного тракта — синдром нарушенного всасывания и усвоения (мальабсорбции и мальнутриции), дефицит витамина D;

3) чрезмерное накопление кальция в мягких тканях и костях — острый панкреатит, синдром «голодных костей» после резекции паращитовидных желез, гиперфосфатемия, бисфосфонаты, отравление фторидами, фоскарнет;

4) чрезмерная потеря кальция с мочой — использование петлевых диуретиков, дефицит или резистентность к ПТГ, канальцевый ацидоз;

5) абсолютный или относительный дефицит витамина D — нарушенное 25-гидроксилирование витамина D у больных с паренхиматозным заболеванием печени, нарушенное 1α-гидроксилирование 25(OH)D3 у больных с острой или хронической почечной недостаточностью, недостаточное всасывание витамина D из пищеварительного тракта (целиакия, механическая желтуха, дефицит ферментов поджелудочной железы), усиленная инактивация витамина D у больных, принимающих некоторые противоэпилептические препараты (производные гидантоина и барбитуровой кислоты), гиперфосфатемия и синдром распада опухоли;

6) дефицит ПТГ — гипопаратиреоз;

7) резистентность тканей к ПТГ — псевдогипопаратиреоз.

Псевдогипокальциемия — ложно низкая концентрация кальция в плазме обусловлена наличием в крови радиологического контраста, содержащего гадолиний.

Внутриклеточный и внеклеточный кальций имеет большое значение для многих ферментативных реакций, а также играет регулирующую роль в основных витальных функциях (напр. свертывание крови, передача возбуждения по нервной системе, сокращение мышц и т. д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Клинические симптомы являются результатом дефицита ионизированного (биологически активного) кальция и прежде всего — следствием дисфункции нервной и нервно-мышечной систем. Гипокальциемия проявляется тетанией или её эквивалентами. Для приступа тетании характерно онемение и симметричные тонические сокращения мышц рук («рука акушера»), далее — предплечий и плеч, в свою очередь, лица (спазм век, «губы карпа»), грудной клетки и нижних конечностей (эквиноварусная деформация), с сохранением сознания. Скрытую тетанию выявляют: симптом Хвостека (сокращение мышц лица после удара молоточком по лицевому нерву ≈2 см кпереди от мочки уха, чуть ниже скуловой дуги), симптом Труссо («рука акушера» после компрессии плеча в течение 3 мин манжеткой сфигмоманометра, накаченного на 20 мм рт. ст. выше систолического давления), а также возможность вызвать приступ тетании с помощью гипервентиляции. Эквиваленты тетании: спазм век, светобоязнь, диплопия, спазм мышц гортани, бронхоспазм (приступ астмы), спазм коронарных артерий (стенокардия), брюшных (боль живота), периферических (псевдосиндром Рейно) или мозговых (приступ мигрени, временная потеря сознания). На ЭКГ может быть виден удлиненный QT (в результате удлинения ST). Хроническая гипокальциемия часто протекает бессимптомно, если концентрация ионизированного кальция в норме или практически в норме.

ДИАГНОСТИКА наверх

На основании концентрации кальция в плазме <2,25 ммоль/л (<9 мг/дл). Низкая концентрация ионизированного кальция подтверждает дефицит биологически активной формы.

Исследования, выполненные с целью определения причины гипокальциемии: концентрация креатинина, фосфатов, магния, калия, щелочной фосфатазы, ПТГ и витамина D в плазме; суточная экскреция кальция с мочой; визуализирующие методы исследования (поиск отклонений в костной системе или лимфатических узлах, а также опухолей).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Прежде всего, следует лечить основное заболевание.

2. Симптоматическая гипокальциемия (тетания) → введите внутривенно 1000–2000 мг в 5 % растворе глюкозы или 0,9 % растворе натрия хлорида за 10–20 мин (10–20 мл 10 % раствора) глюконата кальция или хлорид кальция; повторяйте инъекции в случае возобновления симптомов. Коррекция гипокальциемии может быть продолжена постоянной в/в инфузией калькия глюконата — для этого 5,5 г глюконата кальция (55 мл 10 % раствора глюконата кальция; эквивалент 500 мг элементаля кальция) разводится в 500 мл 5 % водного раствора глюкозы или 0,9 % натрия хлорида. Приготовленный следующим образом раствор содержит 1 мг элементаля кальция в 1 мл раствора. Изначальная скорость инфузии 0,5 мл/кг м. т. Мониторируйте уровень ионизированного кальция каждые 4–6 ч (у людей с гипоальбуминемией определяйте ионизированный кальций). Одновременно начните пероральное лечение кальцием и витамином D. Устойчивая симптоматическая гипокальциемия может быть результатом гипомагниемии.  

3. Хроническая гипокальциемия, причина которой не может быть устранена → кальций 1000–3000 мг/сут. п/о в виде карбоната кальция или ацетат кальция, а также витамин D, обычно в форме активных метаболитов — альфакальцидол или кальцитриол, 0,5–2 мкг/сут. Периодически контролируйте кальциемию или кальциурию (гиперкальциурия является первым симптомом слишком интенсивного лечения).

4. Гипокальциемия, обусловленная чрезмерной потерей кальция с мочой тиазидные диуретики, напр. гидрохлортиазид перорально 25–50 мг/сут. как вспомогательная терапия (снижающая кальциурию).

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.