Метаболический (нереспираторный) ацидоз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Снижение рН крови <7,35 (повышение концентрации H+ >45 нмоль/л), вызванное первичным снижением концентрации HCO3−.

Причины (возможно несколько механизмов одновременно):

1) чрезмерное введение или излишняя эндогенная выработка нелетучих кислот — диабетический кетоацидоз, лактоацидоз, ацидоз вызванный поступлением предшественников кислот (напр., отравление этанолом, метанолом, этиленгликолем, салицилатами);

2) нарушение регенерации бикарбонатов почками (ацидоз при острой или хронической почечной недостаточности) либо нарушение экскреции H+ дистальными канальцами (дистальный канальцевый ацидоз);

3) потеря оснований: почками — проксимальный и дистальный канальцевый ацидоз, потеря через пищеварительный тракт — диарея, наружные желчные, поджелудочные или кишечные свищи (желчь, панкреатический сок и кишечные соки содержат HCO3− в высоких концентрациях).

Ацидоз может быть компенсирован с помощью респираторного механизма, т. е. посредством гипервентиляции, благодаря которой pCO2 снижается, а pH крови полностью нормализуется (полная компенсация) или практически полностью (частичная компенсация).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАнаверх

Клиническая картина зависит от патологии, ставшей причиной нарушений. Компенсаторная гипервентиляция при тяжелом и остро протекающем нереспираторном ацидозе проявляется углубленным и учащенным дыханием.

Критерии диагностики: сниженный рН, сниженная концентрация HCO3−, часто — гипокапния, являющаяся проявлением респираторной компенсации ацидоза. Анионная разница (АР) может быть в норме или увеличена, в зависимости от патогенетического механизма развития ацидоза.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Лечение, направленное на причину ацидоза, является приоритетом!

2. Симптоматическое лечение: большинство экспертов сходятся во мнении, что коррекции требуется острое снижение рН менее 7,1 — методикой выбора для коррекции является в/в введение NaHCO3, целевая концентрация HCO3− 15−18 ммоль/л (а не 20−24 ммоль/л). Сначала рассчитайте т. н. бикарбонатное пространство (БП) по формуле:

БП (в литрах) = (0,4 + 2,6/([HCO3−]факт) × массу тела (кг)

Далее рассчитайте дефицит HCO3− по формуле:

БП × ([HCO3−]цел – [HCO3−]факт)

[HCO3−]цел — целевая концентрация HCO3−, [HCO3−]факт — фактическая концентрация HCO3−

Скорость введения раствора HCO3− зависит от тяжести ацидоза, скорости его развития, а также от эффективности системы кровообращения. Неконтролируемое введение NaHCO3 может быть причиной гипернатриемии и развития острой левожелудочковой недостаточности.