Острая сердечная недостаточность (ОСН)

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ наверх

ОСН может развиваться de novo, то есть, у лица без дисфункции сердца в анамнезе, или как острая декомпенсация ХСН.

Причины ОСН:

1) приводящие к быстрому нарастанию симптоматики: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, приводящие к ишемии и дисфункции значительной зоны миокарда, механические осложнения острого коронарного синдрома, инфаркт миокарда правого желудочка), гипертонический криз, нарушение ритма сердца и проводимости, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца, расслоение аорты, перипартальная кардиомиопатия, стресс-индуцированная кардиомиопатия (takotsubo), осложнения хирургических вмешательств, напряженный пневмоторакс;

2) приводящие к более медленному нарастанию симптоматики: инфекции (в т. ч. миокардит (кроме гигантоклеточного) и инфекционный эндокардит), метаболические и гормональные нарушения (напр., дисфункция щитовидной железы,  феохромоцитома, кетоацидоз при сахарном диабете), гипергидратация, синдром высокого сердечного выброса (тяжелая инфекция, особенно сепсис, тиреотоксический криз, анемия, артериовенозные фистулы, болезнь Педжета).

ОСН, как правило, развивается вследствие уже имеющегося повреждения сердца. Возможно выделение вариантов ОСН в зависимости от причины, лежащей в её основе, или провоцирующих факторов, например, ОСН при острой тромбоэмболии лёгочной артерии, острая декомпенсация ХСН.

Самая частая причина, особенно в пожилом возрасте — ишемическая болезнь сердца. У лиц более молодого возраста преобладают: дилатационная кардиомиопатия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардит.  

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные и объективные симптомы:

1) ретроградного застоя:

а) в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность) — периферические отеки (отеки тестоватой консистенции вокруг косточек или крестцовой зоны; могут не успеть появиться), расширение яремных вен и пальпаторная болезненность в эпигастрии (вследствие увеличения печени), иногда — транссудат в серозных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной);

б) в малом круге кровообращения (левожелудочковая недостаточность → отек легких) — одышка, учащенное дыхание и одышка в положении сидя, влажные хрипы над легочными полями

2) снижения сердечного выброса (периферической гипоперфузии; встречаются редко, указывают на худший прогноз) — быстрая утомляемость, ощущение слабости, аменция, сонливость; кожа бледная, холодная, влажная, иногда периферический цианоз, нитевидный пульс, гипотензия, олигурия;

3) основного заболевания, вызвавшего ОСН.

Согласно рекомендациям ESC (2016) рекомендуют применять классификацию больных на основании т. н. гемодинамического профиля. Наличие или исключение застоя (застой = влажный профиль vs без застоя = сухой профиль) и периферической гипоперфузии (периферическая гипоперфузия = холодный профиль vs правильная периферическая перфузия = теплый профиль), прежде всего на основании объективного обследования (иногда дополнительно лабораторными исследованиями), определяет диагноз 4 основных профилей больных и дает возможность разработать дальнейшую тактику (→рис. 2.19‑2). Внимание: гипоперфузия не является синонимом гипотензии — у большинства больных артериальное давление в пределах нормы либо повышенное.

Рисунок 2.19-2. Алгоритм лечения больных с острой сердечной недостаточностью в зависимости от клинической картины  на раннем этапе заболевания (на основании рекомендаций ESC 2016, модифицировано)

2.ОСН может протекать как:

1) обострение или декомпенсация ХСН — симптомы застоя крови в большом и малом кругах кровообращения;

2) отек легких;

3) ОСН с высоким артериальным давлением — субъективные и объективные симптомы СН сопровождаются высоким артериальным давлением и, как правило, сохраненной систолической функцией левого желудочка, признаками повышенного тонуса симпатической нервной системы, с тахикардией и спазмом кровеносных сосудов; пациент может быть в состоянии нормоволемии или только незначительной гипергидратации, часто появляются объективные симптомы отека легких без симптомов застоя в большом круге кровообращения;

4) кардиогенный шок — гипоперфузия тканей вследствие ОСН, типично систолическое артериальное давления <90 мм рт. ст. или снижение среднего артериального давления на >30 мм рт. ст., анурия или олигурия, часто — нарушения ритма сердца; быстро развиваются симптомы гипоперфузии органов и отека легких;

5) изолированная правожелудочковая ОСН — синдром малого выброса без отека легких, повышение давления в яремных венах с увеличением печени или без;

6) ОСН при ОКС.

ДИАГНОСТИКАнаверх

На основании субъективных и объективных симптомов, а также результатов дополнительных исследований.

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: обычно наблюдаются изменения, вызванные основным заболеванием сердца, чаще признаки ишемии миокарда, нарушения ритма и проводимости.

2. РГ грудной клетки: кроме симптомов основного заболевания может выявить застой в малом круге кровообращения, жидкость в плевральных полостях и увеличение камер сердца.

3. Эхокардиография: выявляет функциональные нарушения (систолическую или диастолическую дисфункцию, дисфункцию клапанов) или анатомические изменения сердца (напр., механические осложнения инфаркта миокарда).

4.УЗИ грудной клетки: дает возможность визуализации интерстициального отека легких; УЗИ брюшной полости — проводят с целью измерения ширины нижней полой вены и оценки асцита.

5. Лабораторные исследования: обязательные — общий анализ крови, концентрации креатинина, мочевины, калия и натрия, глюкозы, сердечных тропонинов, активность ферментов печени в крови, газометрия артериальной крови (у пациентов с незначительной одышкой ее можно заменить пульсоксиметрией, за исключением случаев шока с очень низким сердечным выбросом и периферическим вазоспазмом). Определение мозгового натрийуретического пептида (BNP/NT-proBNP) поможет в дифференциальной диагностике сердечной (увеличение концентрации) и внесердечной причин одышки; помните, что у пациентов со стремительно нарастающим отеком легких или острой митральной недостаточностью концентрации пептидов в момент госпитализации могут еще находиться в пределах нормы. Определение D-димера — показано у больных с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии.

6. Эндомиокардиальная биопсия: показания →разд. 2.19.1.

Диагностическая тактика

Следует быстро (макс. в течение 120 мин) установить, является ли ОСН следствием болезни, при которой необходимы специфические действия: коронарография и возм. реваскуляризация в случае ОКС или кардиохирургическое вмешательство в случае разрыва миокарда, расслоения аорты, опухоли сердца или дисфункции нативного либо исскуственного клапана.

Дифференциальная диагностика

Другие причины одышки →разд. 1.29 и отеков →разд. 1.30.

Причины некардиогенного отека легких →разд. 3.1.1 (признаки, помогающие отличить некардиогенный отек легких от кардиогенного →табл. 2.19-5), острая дыхательная недостаточность, интерстициальные заболевания легких (с острым течением) →разд. 3.14.

Таблица 2.19-5. Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отёка лёгких

Клинические признаки

Отёк лёгких

кардиогенный

некардиогенный

кожа

холодная

обычно тёплая

ритм галопа

присутствует

обычно отсутствует

ЭКГ

признаки ишемии или инфаркта миокарда

обычно в норме

PГ органов грудной клетки

изменения в прикорневых зонах

исходно изменения локализованы по периферии

концентрация сердечных тропонинов в крови

может быть повышенной

обычно в норме

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1.Госпитализация в отделении интенсивной  терапии (общей или кардиологической) больных, у которых присутствует ≥1 из критериев:

1) необходимость интубации;

2) SpO2 <90 % несмотря на оксигенотерапию;

3) частота дыхания >25/мин;

4) частота сердечного ритма <40 или >130/мин;

5) систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.;

2. Цели неотложного лечения: контроль субъективных симптомов, прежде всего одышки, и стабилизация состояния гемодинамики.

3. Общая схема терапевтической тактики при ОСН в зависимости от наличия симптомов гипоперфузии и/или застоя →рис. 2.19‑2.

4. Этиотропное лечение: применяйте в каждом случае.

5. Тщательный мониторинг: дыхание, частота сердечного ритма, ЭКГ и артериальное давление. Исследование выполняйте регулярно (напр., каждые 5–10 мин), а у нестабильных пациентов – постоянно, до момента стабилизации доз ЛС и состояния пациента. Если нет сильного вазоспазма и значительной тахикардии — измерение артериального давления с помощью неинвазивных автоматических устройств являются достоверными. При ОСН необходим мониторинг ритма и сегмента ST на ЭКГ, особенно, если ее причиной является ОКС или аритмия. У больных, получающих кислород, обеспечьте мониторинг SpO2 с помощью пульсоксиметра (напр., каждый час), а лучше всего — постоянно.

Иногда может понадобиться инвазивный мониторинг гемодинамики, особенно в ситуации сосуществования застоя и гипоперфузии, а также неудовлетворительной реакции на фармакологическое лечение, поскольку это помогает в выборе надлежащего лечения; его можно выполнить с помощью:

1) катетера Свана-Ганса, введенного в легочную артерию — для измерения давления в верхней полой вене, правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, давления заклинивания в капиллярах легких и определения сердечного выброса →разд. 2.2, а также насыщения кислородом смешанной венозной крови;

2) катетера, введенного в центральную вену — для измерения центрального венозного давления (ЦВД) и насыщения кислородом гемоглобина в венозной крови (SvO2) в верхней полой вене или правом предсердии;

3) катетера, введенного в периферическую артерию (обычно лучевую) для постоянного измерения артериального давления.

4. Алгоритм действий, в зависимости от клинической формы ОСН

1) обострение или декомпенсация ХСН → вазодилататоры + петлевые диуретики (у пациентов с нарушением функции почек или длительно принимающих диуретики, рассмотрите возможность применения диуретиков в больших дозах); инотропные ЛС в случае гипотензии и симптомов гипоперфузии органов;

2) отек легких рис. 2.19-3;

Рисунок 2.19-3. Алгоритм действий при остром отеке легких (согласно рекомендациям ESC 2016, модифицировано)

3) ОСН с высоким артериальным давлением → вазодилататоры (необходим тщательный мониторинг); малые дозы диуретиков у больных с гипергидратацией или отеком легких;

4) кардиогенный шок разд. 2.2.2

5) изолированная правожелудочковая ОСН → поддерживайте уровень преднагрузки правого желудочка; избегайте, по возможности применения вазодилататоров (опиоиды, нитраты, иАПФ, БРА) и диуретиков; эффективной может быть осторожная инфузия растворов (с тщательным контролем параметров гемодинамики), иногда — допамин в малой дозировке;

6) ОСН, развившаяся при ОКС → для определения причины ОСН выполните эхокардиографию; в случае STEMI или NSTEMI → коронарография и эндоваскулярное вмешательство; в случае механических осложнений свежего инфаркта миокарда → срочное кардиохирургическое вмешательство.

Фармакологическое лечение

1. Вазодилататоры: в основном, показаны пациентам с симптомами гипоперфузии и застоя, без гипотензии; избегайте у пациентов с систолическим артериальным давлением <90 мм рт. ст. Уменьшают систолическое артериальное давление, давление наполнения левого и правого желудочков, а также периферическое сосудистое сопротивление; уменьшают одышку. Обязателен мониторинг артериального давления. Особенно осторожно назначайте пациентам с выраженным митральным или аортальным стенозом.

1) Нитроглицерин в/в – сначала 10–20 мкг/мин, при необходимости увеличивайте на 5–10 мкг/мин каждые 3–5 мин до максимальной гемодинамически переносимой дозы (макс. 200 мкг/мин); возможно п/о или в аэрозоле 400 мкг каждые 5–10 мин; через 24–48 ч введения в высоких дозах развивается толерантность, поэтому применяйте с перерывами. Если систолическое давление крови снижается <90 мм рт. ст. → уменьшите дозу, а если давление продолжает снижаться — прекратите инфузию.

2) Нитропруссид натрия в/в — сначала 0,3 мкг/кг/мин, до макс. 5 мкг/кг/мин; рекомендуется пациентам с тяжелой ОСН при артериальной гипертензии и ОСН вследствие митральной недостаточности. Не используйте при ОСН, развивающейся при ОКС, учитывая риск появления эффекта обкрадывания; при длительном лечении, особенно у пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, могут возникать симптомы токсического действия его метаболитов — тиоцианида и цианида (боль в животе, спутанность сознания, судороги).

2. Диуретики: показаны, в основном, у пациентов с ОСН с симптомами гипергидратации – застоем в малом круге кровообращения или периферическими отеками. В высоких дозах могут вызывать транзиторное ухудшение функции почек. Алгоритм лечения диуретиками у пациентов с ОСН →рис. 2.19-4, ЛС →табл. 2.20-7. Применяя диуретики: контролируйте диурез (может требоваться установка мочевого катетера) и подбирайте дозу с учетом клинического ответа; ограничьте употребление натрия, контролируйте концентрацию креатинина, калия и натрия в сыворотке крови каждые 1–2 дня в зависимости от диуреза, корректируйте потери калия и магния.

Рисунок 2.19-4. Алгоритм лечения диуретиками больных с ОСН (согласно рекомендациям ESC 2008, модифицировано)

3. Инотропные ЛС: показаны, в основном, при ОСН с периферической гипоперфузией и гипотензией (систолическое давление 90 мм рт. ст.); не применяйте рутинно, если гипотензия является следствием гиповолемии или другой обратимой причины; проводите мониторинг ЭКГ, учитывая высокую вероятность появления тахикардии, ишемии сердечной мышцы и нарушений ритма. Препараты и дозировка →табл. 2.19-6.

4. Вазопрессоры: назначайте при сохранении стойкой гипотонии и гипоперфузии, несмотря на правильную гидратацию. Препараты и дозировка →табл. 2.19-6.

Таблица 2.19-6. Парентеральное введение препаратов с положительным инотропным эффектом при ОСН

Действующее вещество и препараты

Дозировка

Комментарии

допамин

1) 3–5 мкг/кг/мин

2) >5 мкг/кг/мин (макс. 30 мкг/кг/мин)

– средняя доза (1) → усиливает сократимость миокарда и сердечный выброс в результате стимуляции адренергических рецепторов; высокая (2) → увеличивает периферическое сопротивление, стимулируя α-адренергические рецепторы (может ухудшать состояние пациентов с ОСН, увеличивая постнагрузку левого и правого желудочков)

– можно использовать при ОСН с низким артериальным давлением

– допамин в низкой дозе часто сочетают с добутамином в более высокой дозе

добутамин

2–20 мкг/кг/мин

– используйте с целью увеличения сердечного выброса

– стимулирует β1 рецепторы, увеличивает сократимость миокарда, ускоряет ритм сердца, в более низких дозах имеет умеренный сосудорасширяющий эффект, в более высоких — вызывает спазм сосудов

– инфузия >24–48 ч связана с развитием толерантности и частичным уменьшением гемодинамических эффектов

– иногда трудно отменить в связи с рецидивом гипотензии, застоем крови или почечной недостаточностью → постепенно снижайте дозу (на 2 мкг/кг/мин каждый день) и оптимизируйте сосудорасширяющее лечение (напр., применяя ИАПФ внутрь)

– может вызывать желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма и боль за грудиной у больных ХСН

милринон

введение 25–75 мкг/кг в течение 10–20 мин, затем 0,375–0,75 мкг/кг/мин

– ингибитор фосфодиэстеразы (тормозит распад цАМФ); обладает положительным инотропным эффектом, улучшает вазодилатацию

– показан больным с периферической гипоперфузией и нормальным артериальным давлением с сопутствующим застоем крови в легких или без застоя, у которых лечение диуретиками и вазодилататорами не эффективно

– можно применять вместо допамина у больных, которые получают β-блокаторы и при недостаточном ответе на добутамин

– возможно проаритмогенное действие — осторожно у больных ХСН

левосимендан

3–12 мкг/кг в течение 10 мин, затем 0,05–0,2 мкг/кг/мин

– является альтернативой для больных, получающих β‑блокаторы, так как положительное инотропное действие не зависит от активации β рецепторов

– у больных с систолическим артериальным давлением <100 мм рт. ст. для избежания гипотензии не применяйте насыщающей дозы

норадреналин

0,2–2,0 мкг/кг/мин

– используйте (осторожно!) только при кардиогенном шоке, когда систолическое давление <90 мм рт. ст., несмотря на применение инотропного препарата и инфузионной терапии, при недостаточной перфузии органов, несмотря на улучшение сердечного выброса

– может быть показан у больных с ОСН и сепсисом

– возможно сочетать с каждым из выше указанных инотропных препаратов (осторожно с допамином)

адреналин

1 мг каждые 3–5 мин (только при реанимации); 0,05–0,5 мкг/кг/мин

применяйте только во время реанимации с задержкой кровообращения либо в случае резистентности к добутамину и стойко низком артериальном давлении

дигоксин

начальная доза 0,5–1,0 мг; затем 0,125–0,375 мг/с (контроль концентрации в сыворотке)

эффективный при ОСН, обусловленной тахиаритмией (напр. фибрилляция предсердий); не рекомендуется при ОСН, осложнившей острый инфаркт миокарда, из-за проаритмогенного действия

5. Другие ЛС

1) Среди антиаритмических ЛС единственным эффективным в большинстве случаев наджелудочковых и желудочковых аритмий ЛС, не имеющим отрицательного инотропного эффекта, является амиодарон.

2) У пациентов, длительно принимающих β-блокаторы по поводу ХСН, госпитализированных в связи с нарастанием СН, обычно не нужно отменять β-блокаторы, если только нет необходимости применять ЛС с положительным инотропным действием. При брадикардии или снижении систолического давления <100 мм рт. ст. → уменьшите дозу β-блокатора. Если β-блокатор отменен → примените его снова после стабилизации гемодинамического состояния пациента.

3) У пациентов, длительно принимающих иАПФ/БРА, не отменяйте эти ЛС без крайней необходимости (отмените, напр., у пациента в состоянии шока), также не начинайте их применение в острой фазе СН. Если есть показания, и при отсутствии противопоказаний, перед выпиской пациента из больницы начните лечение иАПФ/БРА.

4) Назначайте антитромботическую профилактику гепарином или другими антикоагулянтами.

5) В период стабилизации у пациентов без противопоказаний, после оценки функции почек и концентрации калия, добавьте к лечению антагонист альдостерона.

6) У пациентов с резистентной к лечению гипонатриемией можно назначить толваптан.

Дополнительное лечение

1. Вентиляционная поддержка: рассмотрите возможность применения (в первую очередь, неинвазивной, при необходимости – инвазивной), если, несмотря на обеспечение проходимости дыхательных путей и подачи кислорода, SpO2 сохраняется <90 %.

2. Механическая поддержка функции сердца: применяется при ОСН (за исключением состояний с увеличенным сердечным выбросом), резистентной к медикаментозному лечению, если возможно восстановление эффективной функции сердечной мышцы, или необходимо поддержать кровообращение до времени выполнения трансплантации сердца или другого вмешательства, способного восстановить функцию сердца.

Хирургическое лечение

Показания:

1) ишемическая болезнь сердца с многососудистым поражением, вызывающим тяжелую ишемию миокарда;

2) острые механические осложнения инфаркта миокарда;

3) острая митральная или аортальная недостаточность, вызванная эндокардитом, травмой или расслоением аорты (касается аортального клапана);

4) некоторые осложнения ЧКВ.

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх

1. Тромбоз искусственного клапана: часто приводит к смерти. При подозрении на это осложнение немедленно выполните эхокардиографическое исследование.

1) Тромбоз искусственного клапана правой части сердца или высокий хирургический риск → назначайте фибринолитическое лечение: альтеплазу (струйно в/в 10 мг с последующей инфузией 90 мг в течение 90 мин) или стрептокиназу (250–500 тыс. МЕ в течение 20 мин с последующей инфузией 1–1,5 млн МЕ в течение 10 ч, после чего примените НФГ)

2) Тромбоз клапана левой части сердца → предпочтение отдается замене клапана.

2. Острая почечная недостаточность, сопутствующая ОСН, приводит к метаболическому ацидозу и электролитным нарушениям, которые могут индуцировать аритмии, снизить эффективность лечения и ухудшить прогноз. Умеренная или тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке >190 мкмоль/л [2,5 мг/дл]), связана с худшим ответом на диуретики. При гипергидратации, сохраняющейся несмотря на соответствующее фармакологическое лечение, рассмотрите возможность применения постоянной вено-венозной гемофильтрации.

3. Бронхоспазм: в случае появления у пациента с ОСН назначьте сальбутамол 0,5 мл 0,5 % раствора (2,5 мг) в 2,5 мл 0,9 % NaCl для 20-минутной небулизации; последующие дозы назначают каждый час в первые несколько часов, а позже — по потребности с ультрафильтрацией.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.