Геморрагический шок

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА наверх

Местные симптомы кровотечения (кровоизлияния) зависят от его источника (напр., ЖКТ →разд. 4.30, травматические повреждения →разд. 23.4) и не всегда очевидны. Артериальное давление может не снижаться до момента потери 750–1500 мл крови. В начальный период кровотечения иногда важно сравнить показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, измеренные в положении лежа на спине и стоя. Подтверждение ортостатического снижения давления на ≥10 мм рт. ст. и одновременное учащение пульса ≥20/мин указывают на гиповолемию. Потеря крови до 1500 мл обычно сопровождается тревогой, а потеря половины объема крови (2000–2500 мл) сопровождается частыми нарушениями сознания (обычно его потерей). Снижение показателей гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов обычно возникает по истечении ≥1–3 (4) часов с момента кровопотери.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Остановите кровотечение →разд. 23.4, если это возможно. При необходимости, направьте на специализированное хирургическое или малоинвазивное лечение (напр., эндоскопическое, при кровотечении в ЖКТ →разд. 4.30) или для радиологической оценки с точки зрения эмболизации.

2. Энергично вводите кристаллоидные растворы (≈3 мл на 1 мл кровопотери) или коллоиды (≈1 мл на 1 мл кровопотери), но только до времени, пока не станет доступным препарат эритроцитов →см. выше.

3. Возьмите образец крови для перекрестной пробы. Назначьте определение группы крови, если вы не можете быстро и четко ее установить на основании документации. Закажите и переливайте эритроцитарную массу →разд. 24.22.2.1. При очень массивных кровотечениях не ожидайте результата перекрестной пробы или переливайте кровь от универсального донора [группа 0(I) Rh–], пока не получите препарат соответствующей группы. Если шок сохраняется, не допускайте падения гематокрита <30 %. При большой кровопотере в дополнение к эритроцитарной массе переливайте также свежезамороженную плазму (СЗП) и рассмотрите возможность переливания концентрата тромбоцитов и криопреципитата, например при трансфузии ≥5 ЕД эритроцитарной массы переливайте 1 ЕД СЗП на каждые 2 ЕД эритромассы (вплоть до получения результатов исследования системы гемостаза, затем в стандартной дозе 15–20 мл/кг, если протромбиновое время и/либо активированное частичное тромбопластиновое время [АЧТВ] увеличено ≥1,5-кратно) и 1 ЕД тромбоконцентрата на 5 ЕД эритромассы. При серьезных кровотечениях (требующих трансфузии эритроцитарной массы) тромбоконцентрат применяйте при уровне тромбоцитов <50 000/мкл (<100 000/мкл после серьезных травм головы или в случае, когда не удается остановить кровотечение), а криопреципитат — 1 ЕД/10 кг м. т., если концентрация фибриногена составляет <1,5 г/л. При массивных кровотечениях с начала лечения, кроме эритромассы, еще рассмотрите применение СЗП, или криопреципитата, или фибриногена (целевая концентрация фибриногена >1,5–2,0 г/л); при очень массивных кровотечениях переливайте 1 ЕД СЗП и 1 ЕД тромбоконцентрата на каждую перелитую единицу эритромассы. В случае коагулопатии также рассмотрите использование СЗП, криопреципитата и концентрата тромбоцитов.

4. Ликвидируйте гипотермию и предупреждайте ее развитие, а также корректируйте ацидоз и гипокальциемию (эти расстройства ухудшают свертываемость крови).

5. У пациентов, получающих антикоагулянты, прекратите их использование и нейтрализуйте их действие →разд. 2.34.

6. При тяжелых посттравматических кровотечениях вводите транексамовую кислоту (в/в, нагрузочная доза 1 г в течение 10 мин, а затем 1 г в течение 8 ч).

7. При массивном кровотечении, которое не удается остановить хирургическим вмешательством, переливанием компонентов крови и транексамовой кислоты, рассмотрите вопрос об использовании рекомбинантного активированного фактора VII (NovoSeven).

8. Остальные этапы алгоритма →разд. 2.2.

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.